合并AECOPD髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期PCT、CRP的相關(guān)性研究

黃沛彥，顧軍，吳俊國(guó)，何軍，童文卿，何益群，王明海

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 骨科，上海 200240）

髖關(guān)節(jié)置換是目前治療髖關(guān)節(jié)疾患及骨折的常規(guī)治療手段，其中老年患者常合并慢性支氣管炎或肺氣腫等氣流阻塞疾病，并在受創(chuàng)傷應(yīng)激及長(zhǎng)期臥床后導(dǎo)致肺功能急劇惡化致慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）。本研究創(chuàng)新地研究降鈣素原（Procalcitonin，PCT）及C反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）在合并AECOPD的髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的動(dòng)態(tài)變化，并進(jìn)行相關(guān)性分析研究，探索敏感性指標(biāo)更早明確感染控制情況，為患者盡早行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月1日-2015年12月31日于上海復(fù)旦大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院骨科擬行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，且入院時(shí)合并AECOPD的患者共123例，納入研究的患者共107例。其中，男性52例，女 性55例；年齡60～95歲，平均74歲；有吸煙史患者62例，無(wú)吸煙史患者45例；股骨頸骨折患者86例，股骨頭無(wú)菌性壞死患者21例；行全髖置換術(shù)患者44例，半髖置換術(shù)患者63例；從住院到手術(shù)時(shí)間為5～14 d，平均8.51 d?；颊吆喜ECOPD診斷的納入標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]。由于本研究目的為研究本組患者血清中PCT、CRP隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化，健康人群的這2個(gè)指標(biāo)基本正常，故無(wú)需做對(duì)照研究。AECOPD患者常見(jiàn)伴有肺部感染表現(xiàn)，本研究所有患者入院時(shí)均常規(guī)行肺部64排螺旋CT檢查，根據(jù)CT結(jié)果顯示有無(wú)新發(fā)斑片來(lái)診斷有無(wú)合并肺炎。并據(jù)此進(jìn)一步分組進(jìn)行亞組分析，其中A組為合并肺炎組（n=55），數(shù)據(jù)記錄為1，B組為不合并肺炎組（n=52），數(shù)據(jù)記錄為0。肺炎診斷參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)指定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]。

1.2 研究方法

所有患者入院時(shí)完善各項(xiàng)檢查，給予常規(guī)治療（如吸氧、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素治療）。在入院第1、3、5、7及9天抽取靜脈血，檢測(cè)所有患者的血清 CRP及 PCT水平。PCT＞0.5 ng/ml、CRP＞8 mg/L為陽(yáng)性。

1.3 試劑與儀器

PCT檢測(cè)儀為瑞士羅氏公司的ECOBAS 411電化學(xué)免疫檢測(cè)儀，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清PCT含量，CRP檢測(cè)采用散射比濁法測(cè)定，采用美國(guó)Orion公司的QuikRead go生化分析儀，均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采集資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，選擇STATA12統(tǒng)計(jì)軟件分析，通過(guò)制作散點(diǎn)圖后進(jìn)行方程擬合，顯示所有數(shù)據(jù)取自然對(duì)數(shù)LN后可進(jìn)行線性回歸分析，并得出回歸方程。合并肺炎與否的亞組分析時(shí)采用多元線性回歸分析。檢測(cè)水準(zhǔn)取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)繼發(fā)髖關(guān)節(jié)假體周?chē)⑹中g(shù)切口、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。住院時(shí)間為14～23 d，平均19.22 d。術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分為64～92分，平均82.34分。

2.2 不合并肺炎患者PCT動(dòng)態(tài)變化情況

患者入院后的1～9 d隔天檢測(cè)PCT的變化，第1、3、5、7及9天的PCT平均值分別為（4.47±1.36）ng/ml、（2.31±0.44）ng/ml、（0.97±0.27）ng/ml、（0.41±0.18）ng/ml及（0.22±0.13）ng/ml。所有患者PCT值與天數(shù)變量相關(guān)，做散點(diǎn)圖后應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行回歸方程擬合，顯示PCT值取對(duì)數(shù)（LN）后與天數(shù)（day）呈線性關(guān)系，故進(jìn)一步行線性回歸分析，得到的LN（PCT）的值與天數(shù)（day）相關(guān)（P=0.047），得到回歸方程：LN（PCT）=1.97-0.42day。因?yàn)镻CT正常值為0.5 ng/ml，將正常值PCT=0.5 ng/ml帶入方程，得到day=6.34 d。即PCT達(dá)到正常值的天數(shù)。（見(jiàn)圖1）。

2.3 不合并肺炎患者CRP動(dòng)態(tài)變化情況

患者入院后的1～9 d隔天檢測(cè)CRP的變化，第1、3、5、7及9天的CRP平均值分別為（100.35±24.29）mg/L、（62.92±14.46）mg/L、（35.95±8.37）mg/L、（19.32±4.39）mg/L及（10.57±2.76）mg/L。所有患者CRP值與天數(shù)變量相關(guān)，做散點(diǎn)圖后應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行回歸方程擬合，顯示CRP值取對(duì)數(shù)（LN）后與天數(shù)（day）呈線性關(guān)系，故進(jìn)一步行線性回歸分析，得到的LN（CRP）的值與天數(shù)（day）相關(guān)（P=0.019），得到回歸方程：LN（CRP）=4.93-0.28day。因?yàn)镻CT正常值為8 mg/L，將正常值CRP=8 mg/L帶入方程，得到day=10.18 d，即CRP達(dá)到正常值的天數(shù)。（見(jiàn)圖2）。

2.4 不合并肺炎患者比較PCT、CRP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

根據(jù)所有患者監(jiān)測(cè)PCT、CRP動(dòng)態(tài)變化所得回歸方程顯示，AECOPD患者CRP下降至正常值的天數(shù)減去PCT下降至正常值的天數(shù)為3.84 d，即可理解為AECOPD患者PCT下降至正常值較CRP下降至正常值早3.84 d。

2.5 患者是否合并肺炎時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT、CRP的多元線性回歸分析

根據(jù)患者是否合并肺炎進(jìn)行了亞組分析，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的多元線性回歸分析，統(tǒng)計(jì)得出LN（PCT）及LN（CRP）的數(shù)值分別與天數(shù)（day）和合并肺炎與否（pneu）兩個(gè)變量相關(guān)（P=0.008和0.003）。得到PCT的方程為：LN（PCT）=1.80-0.42day+0.34pneu，CRP的方程為：LN（CRP）=4.79-0.28day+0.26pneu。將正常值帶入方程可知A組、B組患者PCT指標(biāo)恢復(fù)到正常值的天數(shù)分別為6.746 d和5.936 d,因此A組比B組患者PCT指標(biāo)恢復(fù)到正常值早0.810 d（見(jiàn)圖3）。A組、B組患者CRP指標(biāo)恢復(fù)到正常值的天數(shù)分別為10.609 d和9.681 d,因此A組比B組患者CRP指標(biāo)恢復(fù)到正常值早0.928 d（見(jiàn)圖4）。

圖1 不合并肺炎患者PCT動(dòng)態(tài)變化的回歸線分析

圖2 不合并肺炎患者CRP動(dòng)態(tài)變化的回歸線分析

圖3 是否合并肺炎患者PCT動(dòng)態(tài)變化的多元回歸線分析

圖4 是否合并肺炎患者CRP動(dòng)態(tài)變化的多元回歸線分析

3 討論

老年髖部疾患的常用治療方式為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其治愈率較高[3-4]。但老年患者由于生理機(jī)能退化，組織器官衰退，術(shù)前合并肺部阻塞性疾病、呼吸道黏膜萎縮和巨噬細(xì)胞吞噬功能退化，尤其是髖關(guān)節(jié)疾病致患者長(zhǎng)期臥床造成患者肺部順應(yīng)性較差，咳嗽反射較弱，分泌物難以清理，反而流向肺底發(fā)生感染。其中合并慢阻肺伴有肺部感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為危險(xiǎn)因素，若肺部或全身感染未被完全控制而進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，一旦術(shù)后繼發(fā)假體周?chē)腥緦⑹菫?zāi)難性的，因此肺部感染常被骨科醫(yī)師視為關(guān)節(jié)置換手術(shù)禁忌癥。近年來(lái)慢阻肺呈逐年高發(fā)態(tài)勢(shì)，是常見(jiàn)的老年人慢性呼吸系統(tǒng)疾病，AECOPD指患者短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽咳痰、氣短喘息，痰呈膿痰，時(shí)有發(fā)熱等炎癥加重癥狀。AECOPD多由下呼吸道感染所致，目前臨床上檢測(cè)確定細(xì)菌感染引起的指標(biāo)除了常見(jiàn)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP以外，近年來(lái)新的感染性指標(biāo)降鈣素原正逐漸得到廣泛應(yīng)用。

PCT是內(nèi)源性非類(lèi)固醇抗炎物質(zhì)，是降鈣素的前體，在甲狀腺中合成，在細(xì)菌感染時(shí)誘導(dǎo)產(chǎn)生，目前被認(rèn)為在調(diào)控細(xì)胞因子的網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著舉足輕重的作用[5-6]。PCT與CRP在AECOPD中均升高，感染過(guò)程中產(chǎn)生的炎癥因子如白介素-6、腫瘤壞死因子等及細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素均為PCT和CRP的刺激因子，炎癥反應(yīng)過(guò)程中，各因子產(chǎn)生的級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致這兩個(gè)指標(biāo)在疾病早期上升，所以這兩個(gè)指標(biāo)對(duì)細(xì)菌感染的預(yù)判有較高的價(jià)值[7]。

目前在臨床上合并AECOPD的髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前應(yīng)用抗生素并無(wú)多少爭(zhēng)議，但如何判斷抗感染治療的療效，安排髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是否仍存在較高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生通常依據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判定感染控制情況從而安排實(shí)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。在血清檢測(cè)指標(biāo)中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP及PCT都是常見(jiàn)的判定感染好轉(zhuǎn)的依據(jù)，而對(duì)于AECOPD患者，尤其是老年人，機(jī)體免疫力差，白細(xì)胞計(jì)數(shù)未必升高，且有時(shí)由于激素的應(yīng)用，白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)受影響，而CRP指標(biāo)在炎癥好轉(zhuǎn)后未必馬上下降。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)PCT在AECOPD的患者中診斷價(jià)值很高，且敏感度高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP，炎癥控制后，PCT指標(biāo)恢復(fù)正常值也較敏感[8-10]。本研究側(cè)重于AECOPD患者血清PCT和CRP的動(dòng)態(tài)變化研究，將測(cè)的數(shù)據(jù)取對(duì)數(shù)后進(jìn)行線性回歸分析，進(jìn)而得到了相應(yīng)的回歸。通過(guò)該方程，可以量化得出，在AECOPD的患者中PCT恢復(fù)到正常值的時(shí)間較CRP恢復(fù)到正常值的時(shí)間快3.84 d。所以，根據(jù)本研究結(jié)果顯示，PCT指標(biāo)更適合用來(lái)判斷髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前AECOPD炎癥是否好轉(zhuǎn)，能有效指導(dǎo)臨床上合理安排髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)機(jī)。

同時(shí)，本研究還對(duì)同組內(nèi)患者是否合并肺炎進(jìn)行了多元線性回歸分析的亞組研究，結(jié)果顯示當(dāng)合并肺炎時(shí)PCT及CRP兩項(xiàng)指標(biāo)高于不合并肺炎者，而且這兩項(xiàng)炎癥指標(biāo)恢復(fù)到正常的時(shí)間也有增加。這也從側(cè)面提示PCT、CRP指標(biāo)的高低可進(jìn)一步提示肺部感染的嚴(yán)重程度。同樣可知，是否合并肺部感染也是判定髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。

綜上所述，本研究為合并AECOPD的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的圍手術(shù)期治療提供了臨床依據(jù)，為術(shù)前規(guī)范抗生素治療時(shí)間提供了參考。同時(shí)在治療過(guò)程中可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT的變化來(lái)判定感染控制情況，待感染控制后盡可能早的安排進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以降低術(shù)后繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)并盡早讓患者進(jìn)行術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉，同時(shí)也能更有效的減少患者病痛及經(jīng)濟(jì)支出。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2013,36(4): 255.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29: 651-655.

[3]LINDBERG-LARSEN M, JOERGENSEN C C, HUSTED H, et al.Simultaneous and staged bilateral total hip arthroplasty: a Danish nation wide study[J]. Arch Ort hop Trauma Surg, 2013, 133(11):1601-1605.

[4]KENNEDY J W, JOHNSTON L, COCHRANE L, et al. Outcomes of total hip arthropl asty in the octogenarian population[J]. The Surgeont, 2013, 11(4): 199-204.

[5]TOKMAN S, SCHUETZ P, BENT S. Procalcitonin-guided antibiotic therapy for chronic obstructive pulmonary disease exacerbations[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2011, 9(6): 727-735.

[6]TUGRUL S, ESEN F S, OZCAN P E, et al. Reliability of procalcitonin as a severity marker in critically ill patients with in fl ammatory response[J]. Anaesth Inten Med, 2006, 144(12): 894-903.

[7]MANIACI V, DAUBER A, WEISS S, et al. Procalcitonin in young febrile infants for the detection of serious bacterial infections[J].Pediatrics, 2008, 122(4): 701-710.

[8]農(nóng)肖堯, 盧郡. 血漿降鈣素原檢測(cè)的臨床意義[J]. 廣西醫(yī)學(xué),2003, 25(12): 2464-2467.

[9]CHRIST-CRAIN M, STOLZ D, BINGISSER R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia:a randomized trial[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 174(1):84-93.

[10]田萍, 王青麗, 趙良, 等. 重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒癥患者降鈣素原的臨床研究[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 12(11): 750-751.