雙胎輸血綜合征并發(fā)子癇性可逆性后部白質(zhì)腦病例分析

徐群香　廖滔　鄧新瓊　吳宇碧　覃曉慧　文小雄

【摘 要】目的：探討子癇性可逆性后部白質(zhì)腦病的臨床特點、影像學(xué)特征及其診療措施。方法：回顧性分析1例雙胎輸血綜合征并發(fā)子癇性可逆性后部白質(zhì)腦病的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特征及其診療措施及預(yù)后。結(jié)果：患者出現(xiàn)突發(fā)的嚴重高血壓、意識障礙、抽搐。顱腦核磁共振靜脈成像（MRI）結(jié)果符合可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征。經(jīng)及時治療，臨床癥狀明顯改善，恢復(fù)快，預(yù)后好。結(jié)論：積極處理可治愈子癇性可逆性后部白質(zhì)腦病，一般預(yù)后好，但若不及時處理，可致不可逆性腦損傷，甚至危及母嬰生命。

【關(guān)鍵詞】雙胎輸血綜合征（TTTS）；子癇；可逆性后部白質(zhì)腦病

【中圖分類號】R742 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）01--01

可逆性后部白質(zhì)腦病 （ reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS ） 是一種以頭痛、 癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識障礙等為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，它的影像學(xué)特征為大腦后部皮質(zhì)下為主的，雙側(cè)呈對稱性的血管源性水腫，以頂、枕葉多見，但額葉、顳葉、基底節(jié)、腦干、小腦、胼胝體壓部、灰質(zhì)等非典型部位也可見。目前大多數(shù)學(xué)者認為其主要發(fā)病因素是突然發(fā)生的高血壓。在產(chǎn)科，RPLS 可見于子癇前期、子癇等妊娠期高血壓疾病的患者[1]。該病早期診斷是關(guān)鍵，如果診斷明確，處理及時，病情可迅速緩解，預(yù)后較好，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)可完全恢復(fù)，但如果延誤診斷及治療，隨病情發(fā)展也可導(dǎo)致不可逆性腦損害[2]。近年來該病逐漸被產(chǎn)科醫(yī)師認識?，F(xiàn)將廣西柳州市婦幼保健院收治的1例經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查符合RPLS患者的資料回顧分析如下。

1 臨床資料

患者，23歲， 以“胎兒窘迫？雙胎妊娠；羊水過少（雙胎之一）；孕3產(chǎn)0孕31+6周；妊娠合并地中海貧血”診斷由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。此次妊娠為自然受孕，基礎(chǔ)血壓109/67 mmHg，不定期產(chǎn)檢，孕婦地中海貧血篩查提示ɑ-中間型地中海貧血，血紅蛋白提示中度貧血。入院后我院Ⅲ級彩超提示單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，雙胎輸血綜合征IV期。孕婦腹部B超提示肝大，脾大，雙腎積水，右側(cè)輸尿管上段擴張。胎監(jiān)：之一胎監(jiān)無反應(yīng)型，之二胎監(jiān)可疑型，細變異均<5bpm，均為Ⅱ類胎監(jiān)。入院時血壓125/73mm Hg，雙下肢水腫（+），隨機尿蛋白+，白蛋白32g/L，血纖維蛋白原C（FIB）-C 453mg/dL，D二聚體（D-D）1.22μg/mL。心臟彩超提示：左心室稍增大，少量心包積液。左室收縮功能正常。入院后監(jiān)測血壓正常，孕婦及家屬要求引產(chǎn)，經(jīng)倫理委員會審核同意后，入院第三天予行依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利，當(dāng)晚有不規(guī)則宮縮，未臨產(chǎn)，突然出現(xiàn)癲癇發(fā)作，Kernig征陰性 ，四肢肌力、肌張力正常。無高血壓病史，測血壓165/94mmHg，給予硫酸鎂解痙，硝普鈉降壓，冬眠I號鎮(zhèn)靜，白蛋白糾正低蛋白及呋塞米利尿消腫，同時配合小劑量地塞米松治療。子癇控制后4小時陰道分娩貳死嬰，體重1.15/1.5kg。產(chǎn)后予硝普納微泵，鹽酸拉貝洛爾片口服控制血壓，白蛋白，呋塞米、20%甘露醇交替使用減輕腦水腫，低分子肝素皮下注射抗血小板聚集，硫酸鎂維持量靜脈滴注，丙戊酸鈉口服預(yù)防再次抽搐，產(chǎn)后立即予行頭顱CT提示，兩側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，雙側(cè)頂葉后部中線旁局部密度減低。MRI結(jié)果提示，平掃：雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，灰白質(zhì)分界尚清晰，額顳頂枕葉腦回皮質(zhì)明顯腫脹，可見條片狀異常信號影沿腦回走形分布，以頂枕葉顯著，呈長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR及DWI呈高信號，相鄰腦溝變窄，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)尾狀核頭亦可見小片狀稍長T1長T2信號，余各層面大腦實質(zhì)形態(tài)、結(jié)構(gòu)及信號正常。諸腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)和信號未見明顯異常，中線結(jié)構(gòu)未見移位。余腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔未見明顯異常。小腦及腦干形態(tài)、結(jié)構(gòu)及信號未見明顯異常。增強掃描：腦實質(zhì)未見明顯異常強化，余未見明顯異常。結(jié)合臨床考慮后部可逆性腦?。ǜ吖嘧⒛X病）累計基底節(jié)區(qū)。產(chǎn)后第七天，產(chǎn)婦拒絕復(fù)查MRI，恢復(fù)好予出院。

2 討論

1996 年 Hinchey 等[1]首次報道了可逆性后部白質(zhì)腦病，以頭痛、 癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識障礙等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，可同時累及灰質(zhì)及白質(zhì)。該病起病急劇、發(fā)展迅速，一般預(yù)后好，主要發(fā)病因素是驟然的血壓升高。治療及時可在1-2周后完全恢復(fù)正常，若延誤治療也會迅速導(dǎo)致昏迷、偏癱、甚至死亡[3]，高惠麗等的研究表明，妊娠期高血壓疾病合并可逆性后部白質(zhì)腦病病情重，變化快，早期診斷，早期處理對母嬰預(yù)后有重要作用[4]。產(chǎn)科相關(guān)的可逆性后部白質(zhì)腦病多發(fā)生于子癇前期和子癇，大多數(shù)發(fā)病時有急性和亞急性血壓升高，少數(shù)患者僅有輕度血壓升高甚至不升高[5]。

目前，可逆性后部白質(zhì)腦病從發(fā)病機制上說，大多數(shù)學(xué)者支持高灌注學(xué)說，認為血壓突然升高導(dǎo)致腦血流自身調(diào)節(jié)機制障礙，毛細血管、血腦屏障受損致體液外滲，產(chǎn)生血管源性腦水腫[6]。該學(xué)說認為腦部后循環(huán)（椎基底動脈系統(tǒng)）血管的交感神經(jīng)活性較前循環(huán)（頸動脈系統(tǒng)）低且分布稀疏，血壓突然升高導(dǎo)致腦血管壁受損而致動脈擴張、液體外滲和血管源性腦水腫，因此，該病好發(fā)于枕葉。另有學(xué)者支持血管內(nèi)皮損傷學(xué)說，認為妊娠期高血壓疾病患者的血管內(nèi)皮細胞被破壞或功能存在障礙，導(dǎo)致毛細血管通透性增加，加重小血管自身調(diào)節(jié)功能障礙[7]，使血腦屏障受損。

可逆性后部白質(zhì)腦病的影像學(xué)特征為可逆性白質(zhì)水腫，表現(xiàn)為廣泛性雙側(cè)大腦半球白質(zhì)后部為主的區(qū)域性水腫改變，好發(fā)于頂枕區(qū)，也可累及腦干、小腦、基底節(jié)和額葉，經(jīng)治療1-2周內(nèi)神經(jīng)影像學(xué)改變可基本恢復(fù)正常[9]。早期診斷是治療的關(guān)鍵。病灶主要分布于后循環(huán)供血區(qū)是其影像學(xué)最突出的特點之一，其中最常見的部位是對稱性的雙側(cè)枕葉皮質(zhì)下白質(zhì)。CT、MRI均較敏感。CT上病灶表現(xiàn)為片狀低密度影，邊界較清晰，可伴廣泛腦組織水腫。MRI上，病灶呈長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR序列對病灶更敏感，表現(xiàn)為高信號，ADC呈稍高信號，于DWI呈稍高或等信號，部分患者MRI增強掃描病灶可強化。磁共振成像檢查是RPLS確診的重要依據(jù)。磁共振成像檢查可見病灶主要累及大腦半球后部頂枕區(qū)，表現(xiàn)為白質(zhì)為主的彌漫性對稱性大片腦水腫，其他區(qū)域亦可受累，包括：額顳葉白質(zhì)、雙側(cè)丘腦、小腦、內(nèi)囊、腦干，一般后循環(huán)重于前循環(huán)。本文患者存在子癇的誘因，出現(xiàn)血壓高、意識障礙、癇性發(fā)作等癥狀，具有特征性的影像學(xué)改變，雙側(cè)額、顳、頂葉、枕葉均受累，以頂枕葉受累顯著，累及基底節(jié)區(qū)及左側(cè)尾狀核頭，表現(xiàn)血管源性腦水腫，磁共振檢查可見病灶呈長T1長T2信號，DWI呈高信號，排除其他可能的白質(zhì)病變，故該病例RPLS診斷成立。臨床醫(yī)生對于子癇及子癇前期的患者出現(xiàn)頭痛、視覺障礙、癲癇發(fā)作、意識障礙、精神異常等癥狀，應(yīng)立即行顱腦MRI檢查，明確血管源性腦水腫后，盡快給予控制血壓、脫水降顱壓、抗癲癇等治療，及時診治可使其臨床癥狀和影像學(xué)改變逆轉(zhuǎn)，避免造成不可逆損害。endprint

該病主要應(yīng)與腦靜脈竇血栓形成、基底動脈尖綜合癥等相鑒別。腦靜脈竇血栓形成多見于產(chǎn)褥期婦女，由于高血壓、血液濃縮、血粘滯性增高，往往容易血栓形成，發(fā)病時以顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作為特征，磁共振靜脈造影（MRV）可發(fā)現(xiàn)靜脈竇及深、淺靜脈狹窄、充盈缺損或完全閉塞可與之鑒別；基底動脈尖綜合癥（TOBS）多見于高血壓、高血脂、糖尿病及風(fēng)濕性心臟病患者，影像學(xué)上常廣泛累及丘腦、腦干、小腦及距狀裂和枕葉中線旁結(jié)構(gòu)；病變性質(zhì)是基底動脈分布區(qū)廣泛性小動脈梗塞導(dǎo)致的細胞毒性水腫，急性期DWI呈高信號，ADC值降低；TOBS在治療上要求維持血壓在較高水平以改善腦灌注，而RPLS則要求積極快速降血壓以緩解持續(xù)腦水腫所造成的腦損傷；同時TOBS為不可逆性損害，預(yù)后差，而RPLS經(jīng)積極治療后臨床癥狀及影像學(xué)改變可完全愈合。

臨床上首要是預(yù)防，應(yīng)對有子癇高危因素者進行嚴密監(jiān)護，如雙胎妊娠、鏡像綜合征等，提前預(yù)防，其次才是治療。治療包括去除病因及對癥支持治療，原則有如下幾個方面：①解痙：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物，急性期控制癲癇首選硫酸鎂沖擊及維持治療，降低神經(jīng)元興奮性，保護內(nèi)皮細胞免受自由基損害，降低腦灌注壓，但要注意監(jiān)測血中鎂離子的濃度，超過3.5mmol/L易出現(xiàn)鎂中毒。產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用24-48小時。病情穩(wěn)定后可予丙戊酸鈉控制癲癇。癲癇可加重腦水腫，導(dǎo)致腦損傷，癲癇持續(xù)時間與預(yù)后成反比，故應(yīng)及早控制。②及時終止妊娠；③降壓：推薦靜脈用藥，控制血壓的要求是快速、安全、可控，第1-2小時內(nèi)血壓下降不應(yīng)超過20%-25%，在4-6小時內(nèi)將平均動脈壓降至發(fā)病前水平或維持在 105-125mmHg。過快降壓可導(dǎo)致腦灌注不足而加重腦損傷，對孕婦過快的降壓可使子宮胎盤血流急劇下降，加重病情。血壓控制目標，無并發(fā)臟器功能損傷時，收縮壓控制在130-155mmHg，舒張壓控制在80-105mmHg，有并發(fā)臟器損傷時，收縮壓控制在130-139mmHg，舒張壓控制在80-89mmHg。藥物選擇上，強調(diào)個體化，硝普鈉是 RPLS 控制血壓的首選藥物，它是一種速效和短時作用的動靜脈平滑肌擴張劑，可引起血壓下降過快，突然停藥易致反跳性血壓升高，因其有氰化物毒性，故不宜妊娠期使用，且用藥時間一般不超過48小時，連續(xù)使用時需監(jiān)測氰化物濃度，適用于高血壓急癥、急性心力衰竭（包括急性肺水腫），需避光使用。拉貝洛爾，兼有α和β受體阻滯劑作用，該藥的降壓作用起效快、作用持久，并且降壓作用較緩和，不引起心率增快、無反射性頭痛，為妊娠期使用的一線降壓藥物，禁用于心臟傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓患者。用藥期間患者應(yīng)保持平臥位，以免發(fā)生低血壓。硝酸甘油也是常用的降壓藥，擴張動靜脈床，以擴張靜脈為主，降低心臟前后負荷，主要用于合并急性心衰和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓處理。但禁用于心肌梗塞早期、嚴重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高和對硝酸甘油過敏的患者。酚妥拉明是一種非選擇性α受體阻滯劑，擴張小動脈為主（包括冠脈），有較強的抗腎上腺素作用，可減慢心率，增加心排出量，但大劑量酚妥拉明可引起直立性低血壓、心動過速、心律失常，誘發(fā)或加重心絞痛，興奮胃腸道平滑肌致腹痛、惡心、嘔吐及誘發(fā)或加劇消化道潰瘍。因其可引起反射性心動過速，誘發(fā)心絞痛和心肌梗死，故禁用于冠心病患者。尼莫地平對腦血管有良好的選擇性擴張作用，可解除血管痙攣，并有神經(jīng)保護作用，被推薦應(yīng)用。尼卡地平起效相對較快，降壓作用更明顯，對于妊娠期高血壓危重患者，可迅速控制血壓。但有報道尼卡地平可能會通過擴張顱內(nèi)血管而加重腦水腫，故除蛛網(wǎng)膜下腔出血外，不推薦用于急性腦血管意外者。血壓穩(wěn)定后，盡早聯(lián)合口服降壓藥，可單用，也可聯(lián)合用藥，根據(jù)病情個體化選擇，逐漸取代靜脈降壓藥。產(chǎn)前禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑類藥物，以防致畸或?qū)е绿耗I損害[11]。③脫水：20% 甘露醇、白蛋白、速尿三者交替使用減輕腦組織水腫，避免單藥大劑量作用的副反應(yīng)，它是治愈 RPLS 的關(guān)鍵，否則加重腦水腫的程度，容易再次抽搐。⑤支持治療：吸氧改善組織缺血缺氧狀態(tài)；產(chǎn)婦煩躁，硫酸鎂使用效果欠佳者可給予抗驚厥、鎮(zhèn)靜藥，如安定、冬眠一號；營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗凝治療等。小劑量皮質(zhì)激素的應(yīng)用也很重要[12]。

總之，可逆性后部白質(zhì)腦病是以高血壓為主要臨床表現(xiàn)，大腦后循環(huán)區(qū)域多見，雙側(cè)對稱性分布，血管源性水腫為主要影像學(xué)特征的一組臨床綜合征，如能及時治療可獲得較好的預(yù)后，但治療延誤也可發(fā)展為不可逆性腦損傷、甚至死亡。因此，早期診斷和臨床治療對于疾病預(yù)后發(fā)展具有重要的意義。

參考文獻

Hinchey J，Chaves C，Appignani B，et al.A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome[J].N Engl J Med，1996 Feb 22；334（8）：494-500（PMID：8559202）

張潔，吳昆華，王波等，子癇腦病的影像學(xué)表現(xiàn)及其臨床意義[J].實用婦產(chǎn)科雜志2017，33（6）：467-469

辜燕幸，陳懷紅，吳承龍，等.遲發(fā)性產(chǎn)后子癇/子癇前期合并可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征 2 例[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（10）：630

高惠麗，孫靜濤，軒維清，等.妊娠期高血壓疾病合并可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征的臨床分析[J].中國婦幼保健，2013，28（33）：5445-5446

張春紅.可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征2例報告[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2007，35（12）：29-30

黃維惠，宋 揚.圍產(chǎn)期可逆性后部腦病[J].臨床薈萃，2011，26（13）：1183-1185

Onrubia X，Lluch-Oltra A，Armero R，Higueras R，Sifre C，Barberá M.Posterior reversible encephalopathy syndrome after a cesarean delivery[J].Anesth Analq，2007 Mar；104（3）：746-7（PMID：17312246）

CaseySO，SampaioRC，MichelE，Truwit CL.Posterior reversible encephalopathy syndrome：utility of fluid-attenuated inversion recovery MR imaging in the detection of cortical and subcortical lesions[J].AJNR Am J Neuroradiol，2000 Aug；21（7）：1199-206（PMID：10954269）

Schwartz RB.Hyperperfusion encephalopathies：hypertensiveen-Cephalopathy and related conditions[J].N EuroLogist，2002 Jan；8（1）：22-34（PMID：12803657）

郝紅琳，崔麗英，高晶，等.可逆性后部腦病綜合征診治進展[J].中國實用內(nèi)科學(xué)雜志，2009，2（29）： 169-171

Servillo G，Striano P，Striano S，et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome （ PRES） in critically ill obstetric patients[J].Intensive Care Med，2003 Dec；29（ 12） ： 2323-6（PMID：12904853）

焦玲.磁共振診斷可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征臨床分析[J].貴州醫(yī)藥，2007，31（2）：129-131endprint