微切口渦輪鉆拔除下頜完全埋伏阻生智齒的臨床評(píng)價(jià)

陳志方　韋奎

[摘要]目的：探討應(yīng)用微小切口與渦輪鉆切割等微創(chuàng)技術(shù)拔除下頜完全埋伏阻生智齒的臨床效果。方法：隨機(jī)篩選2014年以來采用微小切口與渦輪鉆切割法的拔牙病例204例，和2010年以前采用傳統(tǒng)切口與錘鑿法的拔牙病例201例進(jìn)行回訪，對(duì)照評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：微切口與渦輪鉆切割法拔除下頜完全埋伏阻生齒，不僅省時(shí)省力，而且術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后反應(yīng)顯著減少，患者感受更為舒適。結(jié)論：在下頜完全埋伏阻生齒拔除術(shù)中，可臨床推廣使用微切口與渦輪鉆切割技術(shù)。

[關(guān)鍵詞]阻生齒；智齒拔除；微創(chuàng)；渦輪鉆；微切口

[中圖分類號(hào)]R782.11 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）06-0052-03

阻生智齒拔除術(shù)是口腔外科門診常見的比較困難的拔牙手術(shù)，特別是對(duì)于完全埋伏的阻生智齒，采用錘擊增隙挺松或劈冠鑿骨等傳統(tǒng)拔牙方法，常常會(huì)遇到困難，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致牙齒滑脫、面部腫疼、顳下頜關(guān)節(jié)和神經(jīng)損傷等各種并發(fā)癥。

近年來，微創(chuàng)拔牙工具的研發(fā)與應(yīng)用，使得通過微小切口和少量去骨對(duì)患牙進(jìn)行分割拔除成為可能。該技術(shù)不僅具有創(chuàng)口小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且降低了拔牙的技術(shù)難度，顯著減輕了患者拔牙時(shí)的不適和恐懼感，尤其在完全埋伏的阻生智齒拔除中更具有明顯優(yōu)勢(shì)，也促進(jìn)了拔牙技術(shù)向著微創(chuàng)化、舒適化和更加人性化的方向發(fā)展。2009年底，筆者科室引入45°反角渦輪手機(jī)（圖1A）后，開始探索微切口與渦輪鉆切割拔牙方法，取得了滿意的臨床效果。現(xiàn)對(duì)2014年以來采用微切口與渦輪鉆切割法拔牙的患者，與2010年以前采用傳統(tǒng)錘鑿法拔牙的患者進(jìn)行電話回訪，對(duì)照評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1資料和方法

1.1一般資料：納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)阻生齒知情同意書中牙片或全景片選取低位下頜阻生智齒，要求：①垂直、傾斜或水平阻生智齒的牙冠高點(diǎn)低于相鄰第2磨牙頸部水平；②下頜升支前緣與牙槽骨連續(xù)于相鄰第2磨牙頸部水平；③阻生齒完全埋伏于下頜骨體部與升支內(nèi)；④阻生齒被完全拔除；⑤患者對(duì)拔牙過程及術(shù)后情況回復(fù)確切。對(duì)符合條件的病例，依據(jù)調(diào)查表進(jìn)行回訪，獲得有完整資料的病歷405份，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2拔牙方法

1.2.1微創(chuàng)拔牙組：根據(jù)x線影像（圖1B）提示和臨床檢查，沿下頜第2磨牙頰舌側(cè)齦緣切開，向遠(yuǎn)中磨牙后墊偏外側(cè)方向延長(zhǎng)切口5～10mm，狀如“Y”形，骨膜下分離暴露第2磨牙遠(yuǎn)中部分骨面（圖lC），NSK高速渦輪反角手機(jī)，轉(zhuǎn)速300000r/min，配專用的24mm長(zhǎng)裂鉆，先磨除部分覆蓋在牙冠表面的牙槽骨組織，開窗口5min×8mm，使阻生齒牙冠上方和頰側(cè)部分顯露，沿頰舌向與近遠(yuǎn)中向橫斷牙冠（圖1D），先分次挺出前部牙冠，再向近中牽引出后部牙體，分割取出余留牙體（圖1E），牙槽骨基本保存完整（圖IF），創(chuàng)口縫合1～2針（圖1G），術(shù)后7d拆線，1月后牙槽黏膜正常（圖1H）。

1.2.2傳統(tǒng)拔牙組：一般需在第2磨牙頰側(cè)近中向前庭溝方向做角型斜切口，并向后延長(zhǎng)至遠(yuǎn)中磨牙后墊方向，切開粘骨膜，先用圓骨鑿鑿除部分覆蓋在牙體表面和頰側(cè)的骨組織，暴露至牙冠外形高點(diǎn)，解決部分骨阻力，再將雙面骨鑿置于牙冠（發(fā)育溝）上，斜形劈開牙冠，用直挺楔入裂縫增隙，先挺出后半部分根冠，解決牙根部阻力后，再取出前部牙冠，縫合3～4針，術(shù)后7d拆線。

1.3評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)方法：參考疼痛量化評(píng)分方法，對(duì)兩種拔牙方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、腫脹反應(yīng)、抗生素使用和有無其他并發(fā)癥等，進(jìn)行記錄評(píng)分。

1.3.1手術(shù)時(shí)間：從開始分離牙齦到縫合結(jié)束計(jì)算，“1”表示時(shí)間在5～10min內(nèi)；“2”表示在11～30min內(nèi)；“3”表示在30min以上。

1.3.2術(shù)后疼痛按照主訴疼痛程度評(píng)估法（vRs）進(jìn)行評(píng)判：“0”表示無痛；“1”表示雖疼痛但完全可以忍受，不需服鎮(zhèn)痛藥；“2”疼痛明顯不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥；“3”疼痛劇烈，用鎮(zhèn)痛藥仍難忍受，嚴(yán)重影響飲食睡眠。

1.3.3腫脹程度：“0”表示術(shù)后無腫脹；“1”表示拔牙術(shù)后輕微腫脹，不影響飲食言語；“2”表示拔牙術(shù)后腫脹明顯，面型不對(duì)稱，1周內(nèi)恢復(fù)正常；“3”表示拔牙術(shù)后腫脹經(jīng)抗炎消腫治療1周后仍有張口困難，影響飲食言語。

1.3.4抗生素使用情況：“0”表示術(shù)后未用抗生素；“1”表示僅口服了少量抗生素；“2”表示除口服抗生素外，尚進(jìn)行輸液抗炎治療3d以內(nèi)，1周內(nèi)好轉(zhuǎn)；“3”表示輸液抗炎治療3d以上仍有明顯腫痛癥狀。

1.3.5其它并發(fā)癥：如術(shù)后出血（需再次入院清創(chuàng)縫合）、干槽癥、下唇麻木等，“0”表示無，“1”表示至少有其中一種。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所得數(shù)據(jù)均經(jīng)SSPS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，進(jìn)行兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

多數(shù)患者由于恐懼，對(duì)拔牙手術(shù)時(shí)間未予關(guān)注，記憶描述不夠準(zhǔn)確，受主觀拔牙感受和手術(shù)順利程度等多種因素影響，與手術(shù)記錄時(shí)間差異較大。傳統(tǒng)拔牙方法劈冠時(shí)，容易出現(xiàn)牙冠上半部劈裂，拔牙更費(fèi)時(shí)費(fèi)力（P<0.01）。雖然術(shù)后疼痛程度與個(gè)體感受和承受能力有異，但是兩組間仍顯示有明顯差異（P<0.01）。微創(chuàng)拔牙組不僅術(shù)后腫脹反應(yīng)明顯減少，而且反應(yīng)程度較輕。相應(yīng)地，抗生素的使用和其他并發(fā)癥也明顯減少（P<0.01），見表1。

3討論

自1926年Winter提出下頜阻生智齒分類法和拔牙法，和稍后Pell報(bào)道的劈開拔牙法，以及此后相應(yīng)的牙挺和骨鑿的研發(fā)與應(yīng)用，使用錘鑿方法拔除阻生齒在此后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，被世界大多數(shù)牙槽外科醫(yī)生所推崇，并由此衍生形成鑿骨劈冠法、增隙法、后推法、去除舌側(cè)骨板法等多種拔牙流派，以及連續(xù)叩法、閃擊法和錘擊手法等，至今在口腔外科教科書中尚處于領(lǐng)袖地位，在國(guó)內(nèi)大多數(shù)口腔外科臨床中仍被廣泛應(yīng)用。

但是，傳統(tǒng)的錘鑿法特別是對(duì)于完全埋伏的阻生智齒，由于牙冠位置低或偏斜，術(shù)中需要去除更多的牙槽骨，擴(kuò)大手術(shù)切口和翻瓣的范圍，在使用骨鑿去骨或劈冠時(shí)，還常因骨鑿放置的部位、劈鑿的方向和錘擊力量的大小、牙齒結(jié)構(gòu)與年齡差異等諸多因素不易掌握，從而導(dǎo)致拔除牙非常困難，拔牙創(chuàng)傷過大，或者時(shí)間過長(zhǎng)。術(shù)中的敲、鑿、劈、撬等機(jī)械動(dòng)作，往往帶來術(shù)后腫脹疼痛，再加上敲擊時(shí)的震動(dòng)聲和視覺上的威脅感，讓患者及周圍人群對(duì)拔牙心生恐懼。

Kilpafrik在1958年報(bào)道用高速渦輪鉆拔除下頜阻生智齒，尤其是45°反角渦輪手機(jī)和24mm加長(zhǎng)鉆針的使用，使該技術(shù)迅速得到應(yīng)用和推廣。多數(shù)文獻(xiàn)由于沒有明確的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)方法較主觀，認(rèn)為渦輪鉆拔牙法可以縮短手術(shù)時(shí)間，拔牙創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少等觀點(diǎn)而引發(fā)爭(zhēng)議。通過本研究和作者的臨床體會(huì)，比較贊同王霄等的看法，渦輪鉆磨除法在拔除低位阻生齒時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①設(shè)計(jì)切口?。哄N鑿法往往需延長(zhǎng)近遠(yuǎn)中切口或近中作輔助角型斜切口，這樣不僅增加了軟組織創(chuàng)傷，也增加了出血和術(shù)后腫痛程度，而渦輪鉆可從上方的小窗口內(nèi)對(duì)阻生齒垂直進(jìn)行多次切割；②牙體分割可控：對(duì)于低位阻生齒，傳統(tǒng)劈冠受劈開的位置、角度、方向、力量大小與力的作用時(shí)間、牙齒周圍阻力以及患者的年齡、性別、和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等很多因素影響，操作不當(dāng)容易將阻生齒上半部分牙冠劈裂而增加拔牙難度。相反，渦輪鉆可以按術(shù)者意圖對(duì)牙體隨意切割，很容易解除鄰牙和骨阻力；③保留更多牙槽骨：錘鑿法因?yàn)橐@露阻生齒需要除去更多的頰側(cè)骨板，也常造成舌側(cè)骨板脹裂，導(dǎo)致牙槽骨缺損，使術(shù)后疼痛和第2磨牙癥狀加重；④減輕恐懼與不適：渦輪鉆法如同補(bǔ)牙，避免了錘子敲擊的震動(dòng)與不適，提高了患者對(duì)治療的認(rèn)同感和對(duì)醫(yī)生的信任度，對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系亦有積極意義。

雖然，高速渦輪鉆使用不當(dāng)容易絞傷軟組織，灼傷牙槽骨引起術(shù)后劇痛或骨壞死，強(qiáng)氣流可能引起皮下或中膈氣腫等并發(fā)癥，但是，只要術(shù)前對(duì)阻生齒的充分評(píng)估，術(shù)中仔細(xì)操作，不要過多剝離舌側(cè)黏骨膜瓣，配備專門噴水系統(tǒng)冷卻，不僅可預(yù)防此類并發(fā)癥，而且可達(dá)到事半功倍的臨床效果。

[收稿日期]2017-03-02

[修回日期]2017-05-10

編輯/李陽利endprint