信仰的變革與回歸：倡議聯(lián)盟框架下中國醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷研究

李金龍　王英偉

湖南大學(xué)法學(xué)院　湖南長沙　410082

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平是衡量群眾幸福指數(shù)和政府治理能力的重要尺度之一。醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷與經(jīng)濟社會發(fā)展程度、人民群眾的健康水平密切相關(guān)。在我國近70年醫(yī)療政策演變歷程中始終伴隨著公平與效率優(yōu)先性的博弈。從建國之初計劃經(jīng)濟體制下政府主導(dǎo)、公平優(yōu)先的醫(yī)療衛(wèi)生政策，到改革開放以來市場主導(dǎo)、效率優(yōu)先的醫(yī)療衛(wèi)生體制確立，再到2009年推行的新醫(yī)改方案對公平優(yōu)先性價值取向回歸，我國醫(yī)療衛(wèi)生政策基本上完成了一個“制定—執(zhí)行—重新制定”的循環(huán)。倡議聯(lián)盟框架(The Advocacy Coalition Framework)認(rèn)為，在至少長達(dá)10年的政策過程中，該框架才能對某一政策的成功或失敗進(jìn)行較為精確的描述，才有利于從整體上發(fā)覺不同行動者所采取策略的價值。政策在基于不同信仰的政策聯(lián)盟之間的博弈和長時間的實踐層面的檢驗之后，對目標(biāo)問題的界定又產(chǎn)生了一系列影響，從而引致新一輪的政策循環(huán)。[1]20世紀(jì)80年代之后，該框架在加拿大、美國、澳大利亞與中國臺灣等一百多個國家和地區(qū)得到實踐檢驗，涉及生態(tài)環(huán)境[2]、醫(yī)療衛(wèi)生[3]、能源資源[4]、煙草控制[5]等諸多政策領(lǐng)域，被認(rèn)為是最具政策解釋力的框架之一[6]。因此，本文應(yīng)用倡議聯(lián)盟框架這一理論分析工具，對中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展歷程進(jìn)行解讀，試圖發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷的內(nèi)在邏輯，并為之后公共政策的制定提供一定的經(jīng)驗借鑒。

1 倡議聯(lián)盟框架的理論闡釋

自政策科學(xué)誕生以來，眾多學(xué)者為科學(xué)地解釋政策變遷提出了一系列具有廣泛影響的政策過程理論。在20世紀(jì)很長一段時間內(nèi)，拉斯韋爾(Haroldn.Lasswell)的“階段啟發(fā)法”在政策過程的研究領(lǐng)域一直占據(jù)主導(dǎo)地位，但“階段啟發(fā)法”在政策過程解釋中顯示了其優(yōu)越性的同時也存在著明顯的局限性，如過多地強調(diào)政策階段特征，忽視了政策變遷的整體性和延續(xù)性，將注意力過分集中于相對短時段的政策現(xiàn)象解釋，而對長時段的政策變遷缺乏關(guān)注，從而難以從宏觀層面對政策變遷進(jìn)行系統(tǒng)性研究[7]。因此，在20世紀(jì)80年代，批判和替代階段啟發(fā)法的眾多政策過程理論開始興起。其中由保羅·薩巴蒂爾和詹金斯·史密斯提出的倡議聯(lián)盟框架對政策過程研究顯示出較強的解釋力。倡議聯(lián)盟框架認(rèn)為，雖然參與政策制定的行動者持有不同的政策信仰、價值目標(biāo)、利益訴求、政策資源等，在一定程度上增加了眾多的可變因素，但行動者個體特征的多樣化并不意味著其行動本身的雜亂和無序，政策行動者也并非僅憑借個體能力對政策施加影響，而是通過聚合具有共同信仰的個體，以組織化的方式開展集體活動。[8]這種結(jié)構(gòu)化的組織即倡議聯(lián)盟。倡議聯(lián)盟之所以將“信仰”而非“利益”作為引導(dǎo)政策變遷的核心因素，原因在于盡管利益通常表現(xiàn)為直觀的實際利益，而在政策過程中必然要被理念化為政策目標(biāo)或某類人群對政策的偏好，而且從某種程度上講，利益需要在相應(yīng)的理論體系中才能夠被清晰的界定，而這種體系的建構(gòu)是以隱藏于其背后的信念體系為基礎(chǔ)。[9]在依托于信念體系建構(gòu)的倡議聯(lián)盟框架中，共享特定的信仰并長期致力于協(xié)調(diào)政策活動的政策行動者是倡議聯(lián)盟的行為主體；聯(lián)盟所擁有的信仰和資源構(gòu)成了倡議聯(lián)盟的基礎(chǔ)，而聯(lián)盟內(nèi)部或不同聯(lián)盟之間政策取向的學(xué)習(xí)和政策系統(tǒng)內(nèi)外部震蕩推動著政策變遷。

1.1核心信仰的差異——不同聯(lián)盟分異的根源

聯(lián)盟信仰是倡議聯(lián)盟框架的核心概念，是解釋政策變遷的邏輯起點。[10]薩巴蒂爾認(rèn)為，倡議聯(lián)盟所具有的獨特的信仰體系是聯(lián)盟建構(gòu)和發(fā)展的基礎(chǔ)與核心要件。其中，深層核心信仰(Deep Core Beliefs)、政策核心信仰(Policy Core Beliefs)和次要方面的信仰(Secondary Aspects Beliefs)共同構(gòu)成了倡議聯(lián)盟信仰體系的基本框架。第一層面的深層核心信仰是一種根植于特定文化、人類本性，強調(diào)各種價值的優(yōu)先性和社會文化認(rèn)同的信仰，深深影響著人的思維和說教模式，因而很難改變。[11]第二層面的核心信仰是深層信仰的具體化，主要包括不同政策價值取向重要性的排序，政策問題嚴(yán)重程度及問題原因的判斷，官員、專家、民眾的角色定位等，由于其涉及的主要問題往往與聯(lián)盟存在和發(fā)展的基本思路密切相關(guān)，因而也難以發(fā)生實質(zhì)性的變革。第三層面的次要信仰則在范圍上相對狹窄，它是指在核心信仰之下對具體政策問題所持有的觀念和態(tài)度，如對某一特定區(qū)域規(guī)章制度的政策意見、特定項目中預(yù)算配置方案的態(tài)度或?qū)ξ⒂^政策問題嚴(yán)重程度的判斷等，只要聯(lián)盟內(nèi)部成員收集到一定的證據(jù)、贏得內(nèi)部其他成員的贊同，就較容易發(fā)生變化。[12]一般而言，深層的核心信仰因覆蓋范圍廣泛、過于宏大而無法在不同的政策聯(lián)盟間形成顯著的差異；次要方面的信仰又因其關(guān)注的焦點在于政策的微觀領(lǐng)域，無法對政策過程產(chǎn)生重大影響。核心信仰相比深層核心信仰對個體影響更為顯著，而比次要信念中的具體政策偏好對行為的指導(dǎo)更為有效，往往成為粘合聯(lián)盟成員、與其它聯(lián)盟保持差別和對立的根源。

1.2聯(lián)盟資源及其運用策略——聯(lián)盟行動的基礎(chǔ)

聯(lián)盟資源是指政策參與者在試圖影響的公共政策活動中所使用的各種相關(guān)資源。聯(lián)盟擁有資源的類型和數(shù)量是區(qū)分主導(dǎo)聯(lián)盟和次要聯(lián)盟的主要特征，而各個聯(lián)盟只有獲取足量的聯(lián)盟資源并運用有效的行動策略，將其內(nèi)核信念轉(zhuǎn)變?yōu)檎紦?jù)主導(dǎo)地位的信念體系，才能夠在最大程度上影響公共政策的制定。[13]倡議聯(lián)盟所擁有的資源包括權(quán)威性的政治資源、及時準(zhǔn)確的信息資源、支持性的民意資源、相匹配的財力資源、較高水平的人才資源等。而聯(lián)盟資源的運用策略同樣對聯(lián)盟實力的強弱有著重要影響。一般來講，倡議聯(lián)盟是在對資源投入和產(chǎn)出進(jìn)行理性權(quán)衡的基礎(chǔ)上制定資源的利用策略，其目標(biāo)是實現(xiàn)聯(lián)盟政策影響力的最大化或本聯(lián)盟資源的進(jìn)一步擴張。如在權(quán)威政策資源的爭奪上，通過對本聯(lián)盟核心成員進(jìn)行一系列的支持和贊助，助力其在政治選舉中獲勝，從而拓展更高層面的政治資源；通過具有針對性的游說政府活動，獲得法定權(quán)威機構(gòu)對本聯(lián)盟政策主張的認(rèn)同；在民意資源的擴充上，利用物質(zhì)給予、勸導(dǎo)誘導(dǎo)的方式獲得更多民意支持，或通過開展廣泛的民眾動員行動和組織群體性活動來贏得輿論的支持。[8]在對已有聯(lián)盟成員的穩(wěn)固和新成員的吸納上，充分發(fā)揮聯(lián)盟領(lǐng)導(dǎo)人的才能和魅力，創(chuàng)設(shè)共同愿景，保持已有聯(lián)盟成員對聯(lián)盟核心信仰的忠誠，同時盡可能地吸納政策觀念搖擺的邊緣行動者；在信息資源的利用層面，倡議聯(lián)盟為使信息朝著有利于自身聯(lián)盟政策意圖的方向傳播，往往運用信息篡改、曲解等手段和策略促使聯(lián)盟資源作用得到充分發(fā)揮。對資源相對有限的聯(lián)盟而言，多樣化的策略選擇是其獲取和積累聯(lián)盟資源的重要機會；而資源擁有量較大的聯(lián)盟則主要通過對資源利用策略的優(yōu)化，促使其上升為主導(dǎo)性政策聯(lián)盟，從而使本聯(lián)盟的政策主張進(jìn)入并影響到正式的政策議程。

1.3政策取向的學(xué)習(xí)——引致政策變遷的核心步驟

倡議聯(lián)盟往往通過政策取向的學(xué)習(xí)來保持和提升自身優(yōu)勢。保羅·薩巴蒂爾將倡議聯(lián)盟中政策取向的學(xué)習(xí)(Policy-Oriented Learning)界定為：相對持久的思想或行為意圖的交替。這種交替源自以往的經(jīng)驗和新信息，且主要關(guān)注的是政策目標(biāo)的修訂或達(dá)成。[14]一方面，倡議聯(lián)盟政策取向的學(xué)習(xí)既有積極主動的學(xué)習(xí)行為，同樣也有迫于內(nèi)外部壓力、鞏固聯(lián)盟的需要而進(jìn)行被動學(xué)習(xí)的成分。一般而言，倡議聯(lián)盟往往是在壓力作用下，以被動學(xué)習(xí)為主。另一方面，倡議聯(lián)盟的學(xué)習(xí)既有內(nèi)生性的經(jīng)驗學(xué)習(xí)也有外生性的社會化學(xué)習(xí)。內(nèi)生性的學(xué)習(xí)主要表現(xiàn)為聯(lián)盟內(nèi)部經(jīng)驗性的學(xué)習(xí)活動[15],外生性的學(xué)習(xí)則表現(xiàn)為跨聯(lián)盟的政策學(xué)習(xí)[16]。此外，倡議聯(lián)盟政策取向的學(xué)習(xí)還表現(xiàn)為對政策背景的學(xué)習(xí)和對問題的感知以及政策目標(biāo)的學(xué)習(xí)。然而，政策取向的學(xué)習(xí)并非是完全意義上的學(xué)習(xí)過程，其必然受到本聯(lián)盟核心信仰的制約，而對新接收的內(nèi)容進(jìn)行“感知過濾”*“感知過濾”：從心理學(xué)上講，人對事物的認(rèn)識或感知易受自身已有的價值觀念和過往經(jīng)驗的影響，所得出的認(rèn)識是經(jīng)由自身價值觀“過濾”后的結(jié)果。倡議聯(lián)盟在進(jìn)行政策學(xué)習(xí)過程中也會受到自身價值取向“過濾”的制約，傾向于吸收符合自身聯(lián)盟信仰的內(nèi)容。，所學(xué)習(xí)到的內(nèi)容也是經(jīng)過篩選的結(jié)果。[14]因此，過濾后的學(xué)習(xí)活動并不會對聯(lián)盟的核心信仰構(gòu)成根本性威脅，而只可能引發(fā)信仰次要方面的變革，難以推動政策的范式性變遷*政策范式性變遷是指區(qū)別于常規(guī)性政策變遷的重大突破性政策變革。。因而，在這一意義上，政策取向的學(xué)習(xí)雖是政策變遷的重要條件，但并非充分條件。

1.4內(nèi)部震蕩及外部震蕩——推動政策變遷的動力機制

倡議聯(lián)盟框架認(rèn)為，常態(tài)下政策取向的學(xué)習(xí)難以對政策變遷產(chǎn)生根本性影響，只有發(fā)生較為激烈的內(nèi)部震蕩(聯(lián)盟內(nèi)部爆發(fā)的突發(fā)性事件)或外部震蕩(社會經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌、統(tǒng)治聯(lián)盟變化、民意偏向發(fā)生重大變化等)，政策變革才有可能使政策實現(xiàn)重大的、范式性變遷。一般而言，內(nèi)外部震蕩事件統(tǒng)稱為外部事件，其發(fā)生具有顯著的隨機性和偶然性以及不可預(yù)測性，難以被有效控制。[17]其中外部事件的發(fā)生往往觸發(fā)潛在焦點性事件[18]，由此引發(fā)的內(nèi)部震蕩往往暴露了原政策系統(tǒng)的弊端，不僅會觸發(fā)其它群體對主導(dǎo)聯(lián)盟政策取向的質(zhì)疑，同時也有可能成為重新配置關(guān)鍵政策資源、打破原政策平衡、實現(xiàn)政策變遷的導(dǎo)火索。[19]由此看來，聯(lián)盟內(nèi)部震蕩在深刻觸動原主導(dǎo)聯(lián)盟的同時也為次要政策聯(lián)盟進(jìn)入政策議程創(chuàng)造了機遇。而社會經(jīng)濟條件的變革、民意的轉(zhuǎn)變等外部震蕩則對部分聯(lián)盟的可支配資源產(chǎn)生重大影響。如在由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟過渡的社會轉(zhuǎn)軌時期，計劃經(jīng)濟的力量被削弱，而以市場經(jīng)濟為基礎(chǔ)的總體趨勢形成，那么在社會經(jīng)濟的眾多領(lǐng)域中，原先以計劃為核心信仰的倡議聯(lián)盟就可能迅速處于下風(fēng)，而推崇市場在某領(lǐng)域應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)性作用的聯(lián)盟則可能在這一轉(zhuǎn)型期獲得大量的權(quán)威性政治資源，使得該聯(lián)盟的實力和影響力迅速增強。外部震蕩為重大政策變遷提供了有利時期，然而只有當(dāng)次要聯(lián)盟及時準(zhǔn)確地捕獲并充分利用這一由震蕩引發(fā)的機遇，才能借此機會將自身的政策主張?zhí)嵘秸咦h程[20]。因此，聯(lián)盟內(nèi)外部具有不穩(wěn)定性的震蕩期，同時也可能是引發(fā)政策變遷的機遇期。

2 中國醫(yī)療衛(wèi)生政策演進(jìn)歷程回溯

2.1政府主導(dǎo)、公平優(yōu)先階段(1949—1978年)

建國初期到改革開放之前，我國逐步建立了政府主導(dǎo)的計劃經(jīng)濟體制。政府基本上扮演著全能型政府的角色，且醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)被界定為純公共物品，醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)和配給均由政府制定，特定社會群體的醫(yī)療責(zé)任也均由政府承擔(dān)。該時期政府以公平為價值導(dǎo)向、以公共利益優(yōu)先為原則，通過手中的公權(quán)力來配置醫(yī)療資源，針對不同的社會群體建立了差別化的醫(yī)療制度。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障方面，1951年政務(wù)院頒布的《勞動保險條例》標(biāo)志著面向國有和集體所有制企業(yè)職工及其家屬的醫(yī)療保障體制建立*1951年2月26日，中央人民政府政務(wù)院頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》是首次關(guān)于勞動保險的基本法規(guī)，文件對保護國有企業(yè)和集體企業(yè)職工的健康，減輕企業(yè)職工的生活困難以及促進(jìn)社會主義經(jīng)濟建設(shè)起到了積極作用。；政務(wù)院在1952年頒布了《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》標(biāo)志著面向國家機關(guān)和事業(yè)單位工作人員、革命殘疾軍人、高校學(xué)生的公費醫(yī)療保障制度建立*1952年政務(wù)院頒布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》中要求國家財政預(yù)算專門設(shè)置公費醫(yī)療經(jīng)費，國家機關(guān)和事業(yè)單位的工作人員和離退休人員、在鄉(xiāng)二等乙級以上殘廢軍人、大專院校學(xué)生享受基本免費的醫(yī)療服務(wù)。其公費醫(yī)療制度覆蓋面不大、普及率尚不高。；農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域，我國在農(nóng)村社會主義改造基本完成的基礎(chǔ)上，于1956年全國人大第一屆三次會議上頒布了《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》，預(yù)示著面向廣大農(nóng)村地區(qū)居民的合作型醫(yī)療保障體系形成*《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》是建立在農(nóng)民集體經(jīng)濟組織農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社基礎(chǔ)之上的制度規(guī)范。其中第九章第四十一條規(guī)定：合作社對于因公負(fù)傷或者因公致病的社員要負(fù)責(zé)醫(yī)治，并且酌量給以勞動日作為補助；對于因公死亡的社員家屬要給以撫恤。具有農(nóng)村合作性質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)雖在一定程度上保障了廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利，但將保障對象限定在“因公損傷”范圍內(nèi)，仍有一定的局限性。。這三重醫(yī)療制度雖然建立在相對公平的基礎(chǔ)之上，但由于當(dāng)時經(jīng)濟積累較少、財政壓力大，投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總經(jīng)費不足，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重匱乏、醫(yī)療制度保障能力有限。因此，這一時期醫(yī)療服務(wù)基本上處于低水平、低層次的運作階段。

2.2由政府主導(dǎo)向市場轉(zhuǎn)型階段(1978—1992年)

改革開放以來，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行促使我國農(nóng)村生產(chǎn)力得到解放，個體農(nóng)業(yè)生產(chǎn)得到發(fā)展，集體經(jīng)濟趨于瓦解。因而，基于集體經(jīng)濟的農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸退出歷史舞臺。原由村集體和農(nóng)民雙方共同籌資轉(zhuǎn)變?yōu)檗r(nóng)民個人自籌，醫(yī)療政策在對農(nóng)村居民保障方面的缺口被打開。而當(dāng)時城市醫(yī)療保障方面的情況也不容樂觀，城市醫(yī)療行業(yè)面臨政府經(jīng)費投入嚴(yán)重不足、醫(yī)療資源短缺、公立醫(yī)院虧損嚴(yán)重等問題。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，1979年全國醫(yī)院虧損額達(dá)5.8億元，1984年虧損達(dá)到了9.5億，衛(wèi)生部門提供的服務(wù)越多，虧損越嚴(yán)重。[21]為解決公共醫(yī)療資源供應(yīng)不足的問題，國務(wù)院于1980年批準(zhǔn)了衛(wèi)生部制定的《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》，這一引入私人行醫(yī)的做法打破了公立醫(yī)院一家獨大的局面，為醫(yī)療資源市場化改革邁出了關(guān)鍵性一步。為調(diào)動公立醫(yī)院的積極性、彌補經(jīng)費不足，衛(wèi)生部于1981年頒發(fā)了《關(guān)于加強衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟管理的意見》，以鼓勵公立醫(yī)院增收節(jié)支。1985年起，國家又放開了醫(yī)療機構(gòu)為某些特定的新型醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)定價權(quán)限。*1985年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部于1984年8月起草的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，其基本改革思路是模仿國企改革，通過“放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)，放開搞活，提高醫(yī)院的效率和效益”，具體辦法則是 “只給政策不給錢”，為醫(yī)療機構(gòu)通過提升新技術(shù)診療設(shè)施應(yīng)用價格打開方便之門。1989年將政府資助從醫(yī)院的經(jīng)費盈虧保障中抽離，允許醫(yī)療機構(gòu)通過提供各種醫(yī)療服務(wù)增加收入，且為調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，將醫(yī)療工作人員的工資及福利制度與醫(yī)院的創(chuàng)收掛鉤，醫(yī)療領(lǐng)域的市場化水平在這一時期得到大幅度提高。

2.3市場導(dǎo)向、效率優(yōu)先階段(1992—2005年)

1992年，中共第十四次全國代表大會確立了社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展方向。市場經(jīng)濟發(fā)展思路的確立進(jìn)一步加速了醫(yī)療改革的市場化進(jìn)程。同年，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，衛(wèi)生部也提出公立醫(yī)院要堅持“以工助醫(yī)、以副補主”*“以工助醫(yī)”,是指醫(yī)院通過自辦工廠或其他副業(yè)，以工廠或其他副業(yè)的所得來補助、增加醫(yī)院的收入；“以副補主”是醫(yī)院組織多余人員興辦為醫(yī)療衛(wèi)生工作服務(wù)的第三產(chǎn)業(yè)或小型工廠來補足醫(yī)院財務(wù)缺口。的戰(zhàn)略方針以增收節(jié)支。這些意見和方針的出臺為醫(yī)院和醫(yī)生謀取利益拓展了空間，醫(yī)療供方的虧損逐漸轉(zhuǎn)嫁給需方，政府對醫(yī)療供需雙方的補助性支出進(jìn)一步降低。2002年，我國部分地區(qū)施行的醫(yī)院完全市場化改革，得到了中央政府的肯定和支持。隨著《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》的出臺，私立醫(yī)療機構(gòu)在全國各地呈現(xiàn)井噴式增長，社會資本大量注入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，政府在醫(yī)療資本支出領(lǐng)域全面撤離，醫(yī)療效率得到前所未有的提高，醫(yī)療衛(wèi)生市場化的覆蓋局面形成。

2.4政府責(zé)任強化，公平優(yōu)先、兼顧效率階段(2005—2016年)

在我國醫(yī)療衛(wèi)生市場化改革的大背景下，醫(yī)療資源分配不均、公平缺失現(xiàn)象加劇、群眾看病難、看病貴等問題逐漸凸顯。[22]這些問題的不斷涌現(xiàn)，受到了全社會的廣泛關(guān)注，對政府的醫(yī)療市場化改革政策形成了強烈的拷問。2004年時任國務(wù)院總理溫家寶在政府工作報告中指出，要加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)，力爭用3年時間，基本建成覆蓋城鄉(xiāng)、功能完善的疾病預(yù)防控制和醫(yī)療救治體系，提高應(yīng)對重大傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。2005年溫家寶在第十屆全國人大三次會議上指出，要切實解決群眾看病難、看病貴的問題。時任國家主席胡錦濤指出在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)強化政府責(zé)任，確保醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，著力構(gòu)建全民享有的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2008年起中央開始向各省級政府機關(guān)、民主黨派、社會團體征集意見，并進(jìn)行了廣泛而深入地調(diào)研，開始著手新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。2009年，中共中央、國務(wù)院公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，規(guī)定了醫(yī)改的宏觀總體目標(biāo)、基本原則以及改革的重點、難點和基本步驟。該意見的發(fā)布對基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益理念進(jìn)行了強化，醫(yī)療改革向公共利益回歸，兼顧效率的價值取向得到了彰顯。

3 中國醫(yī)療衛(wèi)生政策變遷的倡議聯(lián)盟框架解析

3.1信仰變革：由公平優(yōu)先轉(zhuǎn)向效率優(yōu)先

公平和效率的探討在社會經(jīng)濟發(fā)展的眾多領(lǐng)域均是一個熱點話題。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府主導(dǎo)型的方案更加傾向于通過政府的政策調(diào)控和資金投入，維護醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總體公平，而市場主導(dǎo)型的方案則信仰市場在調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生資源方面更具效率。1949—2005年，我國的醫(yī)療衛(wèi)生政策總體上經(jīng)歷了由政府主導(dǎo)型向市場主導(dǎo)型轉(zhuǎn)變的歷程。建國后，隨著計劃經(jīng)濟體制的建立，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)呈現(xiàn)出政府大包大攬的局面。主張醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)由政府提供的政府主導(dǎo)派，在這一宏觀經(jīng)濟模式下，他們無論是權(quán)威性政治資源、民意資源還是信息資源均具有壓倒性優(yōu)勢，而主張醫(yī)療衛(wèi)生資源應(yīng)由市場供給的市場主導(dǎo)派則基本上銷聲匿跡。關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生資源的政府主導(dǎo)倡行公平性優(yōu)先還是市場主導(dǎo)倡行效率性優(yōu)先為核心信仰的對立聯(lián)盟直到改革開放前才逐漸形成。因此，本文將討論的重點置于我國計劃經(jīng)濟發(fā)展后期兩大聯(lián)盟基本呈現(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析。

3.1.1 聯(lián)盟的信仰及資源

認(rèn)同政府在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置中占據(jù)主要地位的政府主導(dǎo)派主要由以下人員組成：(1)權(quán)威性政府機構(gòu)如國家衛(wèi)生部，90年代初期開始對醫(yī)療服務(wù)的市場化和醫(yī)院創(chuàng)收功利化提出質(zhì)疑。(2)公立醫(yī)院衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)生和領(lǐng)導(dǎo)。他們認(rèn)為相比私人開辦的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療產(chǎn)品及服務(wù)的安全性和可靠性更加值得信賴，在國家的資助下群眾獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利能夠得到切實的保障。(3)部分地區(qū)的政府官員。部分經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)財力較為充足，醫(yī)療支付能力較強，并不主張將醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)市場化。(4)部分主張政府主導(dǎo)的專家學(xué)者。如認(rèn)為教育、醫(yī)療等公共產(chǎn)品具有其特殊性，市場對醫(yī)療資源進(jìn)行配置極易導(dǎo)致市場失靈，因而必須由政府主導(dǎo)進(jìn)行運作。(5)大量民眾。政府對醫(yī)療資源的投入在一定程度上減輕了民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，普通群眾對市場化改革后的藥價上漲問題感到憂慮。政府主導(dǎo)型聯(lián)盟的核心信仰是公平優(yōu)先。在次要層面的信仰上，政府主導(dǎo)型聯(lián)盟認(rèn)為，加大財政投入、技術(shù)投入并優(yōu)化資金的配置結(jié)構(gòu)是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的有效途徑，通過財政撥款基本上能夠滿足廣大群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。從政府主導(dǎo)型聯(lián)盟所占有的資源來看，衛(wèi)生部等政府機構(gòu)為其提供了較高的權(quán)威性政治平臺，如其有權(quán)制定部分規(guī)章，對私人企業(yè)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行管制，甚至能夠?qū)Σ缓弦?guī)章運行的非公辦醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行處罰。

認(rèn)同市場應(yīng)在醫(yī)療資源的配置中占據(jù)主導(dǎo)地位的聯(lián)盟主要由以下幾類群體構(gòu)成：(1)國家財政部門。財政部門認(rèn)為將醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置活動轉(zhuǎn)移到市場是緩解國家和地方財政壓力，彌補公立醫(yī)院長期虧損的重要途徑。(2)民營醫(yī)療機構(gòu)。該機構(gòu)是市場化的重要活動者。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長期由公立醫(yī)療機構(gòu)供給，擠壓了其發(fā)展空間，自身的積極性難以得到發(fā)揮，他們擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源難以得到認(rèn)可，只有打破公立醫(yī)院的壟斷格局，實現(xiàn)市場資本注入才能提高其生存能力、拓寬生存空間。(3)勞動與社會保障部門。保障私人進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的權(quán)利是調(diào)動民間醫(yī)療資源參與醫(yī)療衛(wèi)生供給、提高就業(yè)率的重要方式。(4)部分地方政府。我國部分地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平較低，政府的財政支付能力較弱，單純依靠政府進(jìn)行醫(yī)療資源的供給極大地增加了政府負(fù)擔(dān)，鼓勵和支持市場介入醫(yī)療領(lǐng)域是緩解政府壓力的必由之路。(5)人才資源。部分專家學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生的市場化改革并不必然導(dǎo)致醫(yī)療價格上漲、醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)以次充好等種種醫(yī)療亂象出現(xiàn)，相反正是沒有進(jìn)行深入市場化改革的結(jié)果。中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)能否取得快速發(fā)展取決于是否推行真正的市場化改革。

市場主導(dǎo)型聯(lián)盟的核心信仰是效率。政府主導(dǎo)型的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的供給事實上是對市場資源配置能力的質(zhì)疑，而市場主導(dǎo)型聯(lián)盟則對市場的作用深信不疑。該聯(lián)盟認(rèn)為，中國醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)長期低水平發(fā)展很大程度上是由于政府過度地干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，不僅沒有充分調(diào)動醫(yī)療服務(wù)供給的積極性，而且嚴(yán)重扭曲了市場規(guī)律，抑制了市場潛力發(fā)揮，閑置了大量的民間醫(yī)療資源。反對政府主導(dǎo)聯(lián)盟的次要層面的信仰是，只有通過健全市場機制，減少政府干預(yù)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)真正的市場化才能從根本上提升醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平。

從資源層面來看，市場主導(dǎo)型聯(lián)盟因獲得了財政部、勞動與社會保障部等政府機構(gòu)的支持，在上層政策的制定領(lǐng)域能夠發(fā)揮較大的影響力。國家財政部對全國各地醫(yī)療資源的政府投入信息均有清晰地掌握，能夠為聯(lián)盟間的競爭提供可靠的財政數(shù)據(jù)支撐。民營醫(yī)療機構(gòu)在市場經(jīng)濟的發(fā)展浪潮中獲得了難得的歷史機遇，民營機構(gòu)往往通過積極組織行業(yè)協(xié)會、集體建言獻(xiàn)策等方式和手段增強整體影響力，為聯(lián)盟間博弈增加獲勝籌碼。部分專家學(xué)者往往通過實踐調(diào)研、學(xué)術(shù)研究，掌握著前沿的信息資源，成為支持市場化改革的重要推動因素，成為與政府主導(dǎo)型聯(lián)盟進(jìn)行論辯的中堅力量。

3.1.2 外部震蕩：國家經(jīng)濟大環(huán)境由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型

改革開放之初，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的供給到底是政府主導(dǎo)還是市場主導(dǎo)，聯(lián)盟雙方進(jìn)行了激烈的討論，雖然政府主導(dǎo)型聯(lián)盟在擁有自身資源的同時也得到了大量民意的支持，但當(dāng)時出現(xiàn)的重大外部震蕩，即計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟過渡的宏觀政策取向，對市場主導(dǎo)型聯(lián)盟形成了極為有利的局面，特別是在1978—2005年醫(yī)療衛(wèi)生政策取向朝著市場化方向邁進(jìn)。

倡議聯(lián)盟框架認(rèn)為，聯(lián)盟外部震蕩往往會對不同聯(lián)盟實力對比產(chǎn)生極大的影響。宏觀經(jīng)濟發(fā)展方向性的轉(zhuǎn)變使政策取向發(fā)生重大范式性變遷的可能性上升。隨著1978年改革開放的啟動，以及1992年中共第十四次全國代表大會上市場經(jīng)濟體制的確立，我國的社會政策歷經(jīng)了重大轉(zhuǎn)型，經(jīng)歷了一次深刻的范式性轉(zhuǎn)移。[23]在眾多原由政府大包大攬的領(lǐng)域，大都進(jìn)行了市場化改革，而且取得了一定的成效。該時期堅持公立性醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)供給的聯(lián)盟一度被認(rèn)為是不能與時俱進(jìn)的保守派，只有進(jìn)行市場化改革才是解決醫(yī)療行業(yè)體制僵化、工作人員積極性下降、醫(yī)療資源供給效率低下的必由之路。1979年，時任衛(wèi)生部部長錢信忠強調(diào)，衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟規(guī)律辦事。這種市場意識的形成和強化，加深了中央對市場化改革重要性的認(rèn)識，以至于1978—2005年中央政府緊鑼密鼓地推出了一系列符合市場主導(dǎo)型聯(lián)盟信仰的政策方案。

3.2信仰回歸：由效率優(yōu)先回歸公平優(yōu)先

3.2.1 聯(lián)盟力量的變化

首先是民意資源的傾斜。民眾對市場在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域逐利性的感知和公平感的缺失，使民意更加倒向政府主導(dǎo)型聯(lián)盟一方。市場和政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的調(diào)節(jié)是一種此消彼長的關(guān)系，市場化的強勢推進(jìn)，進(jìn)而在醫(yī)療行業(yè)占據(jù)主導(dǎo)性地位，意味著政府資本注入的快速收縮。市場機制的介入，必然更加注重對效率的追求，盡管市場化在一定程度上提升了醫(yī)療服務(wù)的供給能力，調(diào)動了廣大醫(yī)療機構(gòu)及其工作者的積極性，但卻使醫(yī)療服務(wù)的公平性受到嚴(yán)重挫傷，市場的效率意識和資本的逐利傾向逐漸引發(fā)了人們對醫(yī)療機構(gòu)“是不是掉到錢眼里了”的質(zhì)疑。而政府投入的迅速減少，甚至在某些領(lǐng)域直接退出，導(dǎo)致了城市勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療的資金匱乏，農(nóng)村合作型醫(yī)療的解體。民眾在享受醫(yī)療服務(wù)中自付比例大幅上漲，甚至是全額支付，普通民眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯增加?？床‰y、看病貴等問題在這一時期顯得尤為突出。民眾將醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的供給寄希望于政府的調(diào)節(jié)和控制，政府主導(dǎo)型聯(lián)盟因此積累了大量的民意資源。

其次是專家媒體的評價和報道。王紹光認(rèn)為，長期以來我國在“效率優(yōu)先、兼顧公平”理念的指導(dǎo)下推進(jìn)改革發(fā)展，把經(jīng)濟發(fā)展和分配的效率放在了首要位置，而忽略了社會政策的意義和價值，可以說自20世紀(jì)70年代末到90年代中期前，我國過度關(guān)注經(jīng)濟政策而忽視了社會政策。以市場為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革不僅不利于解決醫(yī)藥費用快速上漲問題，甚至使原有問題更加惡化。在醫(yī)療衛(wèi)生保障體系尚不健全的情況下，弱勢群體對衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大降低，使得醫(yī)療衛(wèi)生的公平性受到極大地挫傷。醫(yī)療行業(yè)對利益的追逐盛于對患者健康本身的尊重，醫(yī)療改革已經(jīng)與公益化的醫(yī)療服務(wù)理念背道而馳。[24]民眾的看病難、看病貴問題引起了媒體的廣泛關(guān)注和持續(xù)報道，相關(guān)媒體對醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者通過過度醫(yī)療謀利甚至損害患者利益的行為進(jìn)行了較深刻地抨擊。2005年7月28日，《中國青年報》轉(zhuǎn)載了國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的醫(yī)改研究報告，報告稱改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場化違背了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展規(guī)律是醫(yī)療改革不成功的關(guān)鍵所在。2005年9月，聯(lián)合國開發(fā)計劃署駐華代表處發(fā)布的《2005年人類發(fā)展報告》同樣認(rèn)為，中國醫(yī)療的市場化改革總體來講是失敗的。醫(yī)療體制改革并沒有使廣大普通民眾特別是農(nóng)民受惠。專家論證和媒體廣泛而深入的評論，使政府不得不開始重新思考醫(yī)療行業(yè)深入市場化改革的科學(xué)性和可行性。

第三是權(quán)威性政治資源的傾斜。2005年3月，時任國務(wù)院總理溫家寶在第十屆全國人大三次會議上指出，要切實解決群眾看病難、看病貴等問題。由此看來，國家權(quán)威性政治資源開始向有利于政府主導(dǎo)型聯(lián)盟的方向傾斜。

3.2.2 政策取向的學(xué)習(xí)

2005年之后，聯(lián)盟之間展開了廣泛的政策取向的學(xué)習(xí)。市場主導(dǎo)型聯(lián)盟發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的市場化改革仍然依賴于政府對基本標(biāo)準(zhǔn)的制定和有效的市場監(jiān)管，寄希望于市場自動調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置并不合理。一是民眾對醫(yī)療產(chǎn)品和對一般商品的消費觀念存在很大差異。其在醫(yī)療產(chǎn)品的購買上往往是非理性、逆市場規(guī)律的。為減少診療風(fēng)險、獲得更優(yōu)的醫(yī)療資源，寧愿選擇更昂貴的醫(yī)療產(chǎn)品，支付更多的醫(yī)療費用，如為掛專家號愿意支付更多的金錢和時間成本，為了診斷準(zhǔn)確寧愿前往大型醫(yī)院就醫(yī)，因而基于醫(yī)療行業(yè)需方的非理性因素考慮，市場規(guī)律某種程度上是失效的。強制推行市場化反而會使普通患者降低除醫(yī)療支出外的可支配收入，增加其生活負(fù)擔(dān)。二是醫(yī)療服務(wù)供給者具備天然的機會主義屬性。[25]如果政府不能采取有效的措施，在醫(yī)療服務(wù)供給過程中發(fā)生道德風(fēng)險和逆向選擇可能性大大增加。加之不合理的支付方式和扭曲的醫(yī)療服務(wù)價格體系，醫(yī)院的逐利行為難以得到有效監(jiān)管，醫(yī)療成本將難以得到有效控制，醫(yī)療費用也不可避免地繼續(xù)飆升。醫(yī)療市場化改革以來的種種亂象使市場主導(dǎo)型聯(lián)盟意識到，因醫(yī)療市場存在嚴(yán)重信息不對稱問題，由市場本身進(jìn)行醫(yī)療資源調(diào)節(jié)反而可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)為牟利而使患者進(jìn)行不必要的診療，浪費醫(yī)療資源。市場主導(dǎo)型聯(lián)盟之間政策取向的學(xué)習(xí)只是針對其信仰的次要方面，即對具體問題的重新認(rèn)識、監(jiān)督手段和規(guī)范工具的學(xué)習(xí)，并未動搖其聯(lián)盟的核心信仰。

政策制定者在聽取了聯(lián)盟雙方的意見之后，醫(yī)療衛(wèi)生管理思想發(fā)生了一定的轉(zhuǎn)變，并采取行動開展了廣泛的實際調(diào)研活動。如2005年衛(wèi)生部制定了醫(yī)療體制改革的征求意見稿，雖然意見征集發(fā)生在政府內(nèi)部，但據(jù)參與意見征集的專家認(rèn)為，此次意見征集對公立醫(yī)療機構(gòu)的公益屬性有了更加清晰的認(rèn)識。2006年溫家寶在吉林省人民醫(yī)院調(diào)研時強調(diào)要充分發(fā)揮公立醫(yī)院的作用、提高醫(yī)療產(chǎn)品的使用效率、增強醫(yī)療工作者的積極性等。[26]此外，國務(wù)院于2008年先后召開兩次常務(wù)會議對《深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》進(jìn)行審議，并向各省、各部委、民主黨派、人民團體征求意見。[27]政府廣泛開展的調(diào)研、意見征集活動是政府進(jìn)行政策取向?qū)W習(xí)的表現(xiàn)，是對以往認(rèn)識的審慎思考和重新判斷。

3.2.3 內(nèi)部震蕩

醫(yī)療衛(wèi)生政策的價值選擇不僅受制于同時期的社會、經(jīng)濟、文化、技術(shù)等外部因素，同時與衛(wèi)生體系震蕩產(chǎn)生的內(nèi)在動力有密切關(guān)系。2002年11月16日非典型肺炎自廣東順德爆發(fā)，2003年初，SARS疫情在全國廣泛蔓延，迅速波及內(nèi)地的266個縣市，感染人數(shù)達(dá)5 327人，死亡348例，這引起全社會的戒備和恐慌，直到2003年6月24日世界衛(wèi)生組織(WHO)才將中國大陸從疫區(qū)中除名。據(jù)亞洲開發(fā)銀行統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國大陸經(jīng)濟損失額達(dá)179億美元，占我國GDP的比重達(dá)1.3%。[28]雖然SARS的爆發(fā)具有突發(fā)性、偶然性，但充分暴露了我國公共衛(wèi)生體系的薄弱之處，中央政府不得不對我國的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)行深入反思。政府主導(dǎo)型聯(lián)盟認(rèn)為，長期以來政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足，使得全國范圍內(nèi)基本公共醫(yī)療體系不健全，難以抵抗突發(fā)事件。SARS疫情結(jié)束之后，政府大幅度增加公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的經(jīng)費投入，特別是在基礎(chǔ)醫(yī)療更為薄弱的農(nóng)村地區(qū)，以彌補長期以來我國公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的不足。此外，江蘇省宿遷市將公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)進(jìn)行的“賣光式改革”也引起了重大爭議。2000—2004年，宿遷市將全市所有公立醫(yī)院進(jìn)行了改造，將政府從公辦醫(yī)院中撤出，大量引入民營資本。[29]這一改革舉措進(jìn)一步引發(fā)了政府主導(dǎo)型聯(lián)盟對市場化改革的強烈質(zhì)疑，相關(guān)專家認(rèn)為，宿遷醫(yī)改是局部理性的結(jié)果，并不具有普遍性意義。[30]中央政府也對過度的市場化改革持有疑慮，未對宿遷醫(yī)改推廣價值給予積極的肯定，而這一事件的爆發(fā)反而對加速政策變遷起了催化作用。

綜上所述，2005年以來，政府主導(dǎo)型聯(lián)盟的實力上升，市場主導(dǎo)型聯(lián)盟實力下降。聯(lián)盟間進(jìn)行政策取向的學(xué)習(xí)同時，又在公眾輿論、專家評論、突發(fā)性事件壓力的綜合作用下，中央政策開始向著有利于政府主導(dǎo)型聯(lián)盟的方向發(fā)展。自此，歷經(jīng)十余年的社會政策“失蹤”期后，我國政府開始“重新發(fā)現(xiàn)”社會政策。各級政府陸續(xù)推出各類社會政策，重建國家在公共服務(wù)和社會福利等方面的政策體系，進(jìn)而出現(xiàn)了前所未有的社會政策擴展期。[34]中共中央、國務(wù)院于2009年3月17日下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著新時期的醫(yī)改正式進(jìn)入政府推進(jìn)議程。新醫(yī)改立足于民眾面臨的實際問題，加快建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，這是對醫(yī)療公益性質(zhì)的彰顯，是公共政策公平優(yōu)先、兼顧效率價值取向的回歸。然而，需要明確的是，不同時期的醫(yī)療衛(wèi)生政策的價值取向雖各有側(cè)重，但無論是信仰政府主導(dǎo)聯(lián)盟還是市場主導(dǎo)聯(lián)盟均有其積極意義，并不應(yīng)當(dāng)因為政策取向的轉(zhuǎn)變而抹殺其存在的合理性和科學(xué)性。此外，該時期醫(yī)療政策對公平取向的回歸，與建國之初的狀況并不能等同。相比而言，新醫(yī)改是建立在我國經(jīng)濟社會等方面有了豐富積累、對全民基本醫(yī)療服務(wù)均等化追求的基礎(chǔ)之上，因而也是更高水平、更高層面的公平追求。

4 小結(jié)與討論

中國醫(yī)療衛(wèi)生政策的變革歷程印證了倡議聯(lián)盟框架的基本觀點和解釋邏輯。醫(yī)療衛(wèi)生政策領(lǐng)域的政府主導(dǎo)型和市場主導(dǎo)型聯(lián)盟核心信仰的對立、兩聯(lián)盟間政策取向的學(xué)習(xí)以及在內(nèi)外部震蕩中實力對比的變化，均與倡議聯(lián)盟理論的解釋框架相吻合。同時，在對中國醫(yī)療衛(wèi)生政策剖析的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定環(huán)節(jié)滯后于實踐發(fā)展需求，主要歸因于占據(jù)主導(dǎo)地位的政策核心信仰轉(zhuǎn)變過程的復(fù)雜性和緩慢性。公共政策的變革過分依賴外部事件的驅(qū)動，往往在現(xiàn)實矛盾顯著發(fā)生的情況下進(jìn)行改革，政策變遷被動性有余、主動性不足；政府對其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性的認(rèn)識偏差，加劇了醫(yī)療衛(wèi)生改革的波動性和曲折性；在醫(yī)療衛(wèi)生市場化改革階段，政府的主體作用缺位、責(zé)任缺失，缺乏對市場主體的有效監(jiān)管，加之市場自身發(fā)育不良，導(dǎo)致醫(yī)療市場亂象頻發(fā)。

因此，我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾個方面著手對中國醫(yī)療衛(wèi)生政策進(jìn)行優(yōu)化：首先，應(yīng)樹立前瞻性思維、強化內(nèi)在驅(qū)動。充分認(rèn)識和把握政策變遷的規(guī)律性和方向性，積極主動地發(fā)掘現(xiàn)行政策存在的問題，化被動性的政策制定為主動性引導(dǎo)，增強政策過程的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性。其次，強化政府的責(zé)任意識和公共精神。當(dāng)前我國市場經(jīng)濟并未發(fā)育成熟，政府引導(dǎo)不足和監(jiān)管不力必然加劇市場失衡，甚至引發(fā)市場秩序紊亂、醫(yī)療事業(yè)的公益性缺失。因此，應(yīng)強化政府的責(zé)任意識和服務(wù)意識，從維護公共利益出發(fā)，保障公共政策的公共性。同時，規(guī)范政府責(zé)任邊界、防止對市場可有效調(diào)控領(lǐng)域的過度干預(yù)，提升治理效能。第三，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的倡議聯(lián)盟所倡導(dǎo)的政策信仰均有其合理性，中國的醫(yī)療衛(wèi)生政策取向的選擇也并不是“非此即彼”的關(guān)系。因而，應(yīng)為不同的倡議聯(lián)盟創(chuàng)設(shè)更加自由的論辯環(huán)境，鼓勵和引導(dǎo)不同聯(lián)盟間政策取向的學(xué)習(xí)，廣泛聽取倡議聯(lián)盟的政策意見，充分調(diào)動聯(lián)盟參與政策制定的積極性和主動性，增加政策的科學(xué)性和認(rèn)同度，強化不同聯(lián)盟優(yōu)勢的“協(xié)同”和“整合”能力。最后，應(yīng)充分認(rèn)識到民意在推動政策變遷中的作用。隨著民意表達(dá)渠道的拓寬和輿論傳播工具的多樣化，民意對政策變遷的影響力愈加顯著，成為提升聯(lián)盟綜合實力的關(guān)鍵性資源。普通民眾借助互聯(lián)網(wǎng)開放性、及時性的傳播優(yōu)勢，利用多種信息傳播工具表達(dá)自身的意見和訴求，民眾對公平性的期望和對政策本身的質(zhì)疑應(yīng)當(dāng)引起決策者的充分重視。而在醫(yī)療改革中政府主導(dǎo)型聯(lián)盟正是充分利用了這一民意偏向增強了聯(lián)盟競爭力。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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