體位改變對(duì)完全植入式靜脈輸液港導(dǎo)管頭端位置影響

咸玉濤， 楊正強(qiáng)， 夏金國(guó)， 王 磊， 施海彬

經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈途徑植入的完全植入式靜脈輸液港（TIVAP）已成為一種安全的靜脈輸液通道，廣泛應(yīng)用于化療藥物、高能腸外營(yíng)養(yǎng)和抗感染治療等領(lǐng)域［1-2］。TIVAP植入最佳方式是超聲導(dǎo)引下穿刺目標(biāo)靜脈，術(shù)中X線定位TIVAP導(dǎo)管頭端位置并確保導(dǎo)管在皮下無(wú)扭結(jié)，頭端位于上腔靜脈下段［3-5］。然而目前仍有臨床醫(yī)師在患者床邊植入TIVAP［6］，根據(jù)體表定位剪裁導(dǎo)管長(zhǎng)度［7］，術(shù)后再攝X線胸片明確導(dǎo)管頭端位置。該方法不足之處在于正位X線胸片通常取站立位，而TIVAP植入和靜脈輸液時(shí)患者為仰臥位。這種體位變化是否影響TIVAP導(dǎo)管頭端位置變化，鮮見(jiàn)臨床文獻(xiàn)報(bào)道。本研究回顧性觀察連續(xù)86例接受超聲導(dǎo)引下床邊TIVAP植入術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)TIVAP導(dǎo)管頭端位置會(huì)隨體位變化發(fā)生改變。這一現(xiàn)象應(yīng)得到臨床重視，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

收集2016年11月至12月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科連續(xù)收治的86例接受超聲導(dǎo)引下床邊TIVAP植入術(shù)患者臨床資料，對(duì)術(shù)后當(dāng)日所攝立、臥位X線胸部正位片進(jìn)行分析。86例患者中男 38例，女 48例，中位年齡 61（24～81）歲。導(dǎo)管頭端位置均位于中心靜脈和右心房?jī)?nèi)，無(wú)導(dǎo)管異位。TIVAP導(dǎo)管頭端以椎體為標(biāo)志的影像學(xué)范圍為T(mén)5～10（中位標(biāo)志 T8）。

1.2 研究方法

采用影像存檔及通訊系統(tǒng)（PACS）軟件調(diào)取患者TIVAP植入后當(dāng)日立、臥位胸部X線正位片，進(jìn)行比對(duì)觀察。觀測(cè)TIVAP位置、導(dǎo)管入路、導(dǎo)管頭端位置，以第一胸椎上緣為基準(zhǔn)線測(cè)量導(dǎo)管頭端與椎體上緣距離，立位與臥位時(shí)這種距離的變化。同時(shí)記錄年齡、性別、穿刺入路、腫瘤類(lèi)型以及身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等指標(biāo)，進(jìn)行多因素分析。導(dǎo)管頭端位置觀測(cè)分別由2名研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，遇有分歧，以另一名高年資研究者參與判斷為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

86例惡性腫瘤患者均需長(zhǎng)期化療，其中肺癌28例，婦科腫瘤24例，消化系統(tǒng)腫瘤22例，乳腺癌4例，泌尿系統(tǒng)腫瘤4例，其它腫瘤4例。植入TIVAP入路為右鎖骨下靜脈51例，左鎖骨下靜脈17例，右頸內(nèi)靜脈16例，左頸內(nèi)靜脈2例（表1）。植入TIVAP底座位于右上胸部68例，左上胸部18例。體位由立位改變?yōu)榕P位時(shí)TIVAP導(dǎo)管頭端向足側(cè)移位有 71例，平均移位長(zhǎng)度（12.29±7.48）mm，其中41例移位＞10mm；向頭側(cè)移位13例，平均移位長(zhǎng)度（5.00±3.79） mm；無(wú)變化 2 例（表 2，圖 1、2）。

表1 患者基本資料

配對(duì)t檢驗(yàn)顯示，TIVAP導(dǎo)管頭端位置在體位由立位改變?yōu)榕P位時(shí)有向足側(cè)移位傾向，平均移位（－9.32±9.36）mm，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1）；多因素分析顯示，性別（P＝0.203）、年齡（P＝0.137）、身高（P＝0.804）、體重（P＝0.056）、BMI（P＝0.155）與TIVAP導(dǎo)管頭端位置變化程度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。植入TIVAP入路為右鎖骨下靜脈51例（59.3%）中42例向足側(cè)移動(dòng)，7例向頭側(cè)移動(dòng)，2例無(wú)變化；左鎖骨下靜脈入路17例（19.8%）中14例向足側(cè)移動(dòng)，3例向頭側(cè)移動(dòng)；右頸內(nèi)靜脈入路16例（18.6%）中13例向足側(cè)移動(dòng)，3例向頭側(cè)移動(dòng)；左頸內(nèi)靜脈入路2例（2.3%）向足側(cè)移動(dòng)，向頭側(cè)移動(dòng)無(wú)。單因素方差分析顯示，不同穿刺入路與導(dǎo)管移位長(zhǎng)度間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.259）。

表2 X線胸片所示TIVAP導(dǎo)管頭端位置移位分析

圖1 TIVAP導(dǎo)管頭端移位長(zhǎng)度分布

圖2 TIVAP導(dǎo)管頭端移位影像

3 討論

TIVAP是一種安全、可靠的靜脈輸液通路，廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤患者靜脈化療等［8-9］，有助于預(yù)防外周靜脈炎，改善患者生活質(zhì)量。TIVAP植入時(shí)確定導(dǎo)管頭端位置是一重要環(huán)節(jié)，過(guò)深或過(guò)淺均會(huì)增加腫瘤化療患者并發(fā)癥發(fā)生率［10］。如果導(dǎo)管頭端位置較淺，位于左右頭臂靜脈交匯處，緊貼腔靜脈側(cè)壁，咳嗽、體位改變等引起頭端運(yùn)動(dòng)均可能損傷血管壁，增加血栓形成概率［8，11］。 相關(guān)研究表明，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈上段較之位于上腔靜脈下段與右心房連接處發(fā)生靜脈血栓比例明顯升高。如果導(dǎo)管頭端位置過(guò)深，在右心房甚至右心室內(nèi)，易誘發(fā)心律失常，損傷心臟瓣膜甚至心肌，影響心功能［12-13］。因此，TIVAP 植入是一需有精細(xì)操作的介入手術(shù)［4，14］，導(dǎo)管頭端應(yīng)置于上腔靜脈下段，最佳位置應(yīng)位于上腔靜脈與右心房連接處（cavo-atrial junction，CAJ），勿滑入右心房，這在各靜脈輸液指南和操作實(shí)踐規(guī)范中均屢次強(qiáng)調(diào)［3，15-16］，而 X 線定位下最可靠標(biāo)志為氣管隆突和脊椎，氣管隆突下2個(gè)椎體點(diǎn)通常視為CAJ位置［17-18］。中心靜脈導(dǎo)管，包括 TIVAP導(dǎo)管勿跨過(guò)CAJ進(jìn)入右心房，早已成為臨床共識(shí)。

目前國(guó)內(nèi)仍有醫(yī)院在患者床邊無(wú)影像導(dǎo)引下植入TIVAP，僅憑體表標(biāo)記剪裁TIVAP導(dǎo)管長(zhǎng)度，術(shù)后再作X線胸片檢查。這會(huì)帶來(lái)導(dǎo)管位置異常引起的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示患者體位由立位變?yōu)榕P位時(shí)TIVAP導(dǎo)管頭端有向心房?jī)?nèi)移動(dòng)趨勢(shì)，然而TIVAP植入時(shí)患者呈臥位狀態(tài)，植入后靜脈輸液也大多在臥位下進(jìn)行。因此，床邊TIVAP植入后立位X線胸片檢查所顯示的導(dǎo)管頭端位置，其真正深度可能會(huì)被低估，導(dǎo)管長(zhǎng)度應(yīng)在術(shù)中臥位X線定位下確認(rèn)頭端位置后再剪裁取得。本研究還顯示，TIVAP導(dǎo)管入路不同并未影響由立位變?yōu)榕P位時(shí)導(dǎo)管頭端向右心房移動(dòng)趨勢(shì)，且年齡、性別和體重均未改變這種趨勢(shì)，表明體位變化所致TIVAP導(dǎo)管頭端位置移位是客觀存在的。本研究尚存不足之處，如單中心研究患者樣本量偏小，研究局限于惡性腫瘤患者，未就不同類(lèi)型腫瘤進(jìn)行分析。

綜上所述，TIVAP植入后導(dǎo)管頭端位置會(huì)隨患者體位變化發(fā)生改變，由立位變?yōu)榕P位時(shí)導(dǎo)管頭端易向心房?jī)?nèi)移動(dòng)。本研究認(rèn)為，有條件時(shí)TIVAP植入應(yīng)在術(shù)中實(shí)時(shí)X線定位下操作，否則應(yīng)于術(shù)后臥位攝胸部X線正位片，評(píng)估TIVAP位置和導(dǎo)管頭端深度。

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