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    Trousseau綜合征的研究進(jìn)展

    2018-02-01 14:06:18李媛媛吳潔瓊
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2018年12期
    關(guān)鍵詞:二聚體抗凝栓塞

    郝 蕾,喬 菲,張 偉,種 楠,李媛媛,史 英,吳潔瓊

    (陜西中醫(yī)藥大學(xué)a.第二臨床醫(yī)學(xué)院,陜西 咸陽(yáng) 712046; b.第二附屬醫(yī)院脾胃腎病科,陜西 咸陽(yáng) 712000; c.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,陜西 咸陽(yáng)712046)

    Trousseau綜合征是由Trousseau首次報(bào)道的因癌癥患者凝血與纖溶功能異常而導(dǎo)致機(jī)體血栓形成的一類綜合征[1]。Trousseau綜合征常見(jiàn)于內(nèi)臟癌癥患者,多表現(xiàn)為深靜脈血栓和血栓性靜脈炎等。近年來(lái),由于癌癥患者癥狀隱匿或生存率的提高,Trousseau綜合征的發(fā)病率越來(lái)越高。有研究[2]指出,惡性腫瘤合并血栓形成的發(fā)病率達(dá)5%~20%,是正常人的4~7倍。故全面認(rèn)識(shí)其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療將有助于提高患者的生存率。本文通過(guò)對(duì)Trousseau綜合征的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療四個(gè)方面的研究成果進(jìn)行分析,旨在為臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)提供參考。

    1 發(fā)病機(jī)制

    有關(guān)Trousseau綜合征的研究[3-5]顯示,Trousseau綜合征的發(fā)病機(jī)制主要與癌癥患者凝血與纖溶機(jī)制異常有關(guān)。形成的高凝血栓對(duì)腫瘤具有雙重作用,一方面可抑制腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移;另一方面腫瘤產(chǎn)物在局部或全身性的凝血活化中可導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散。導(dǎo)致患者凝血與纖溶機(jī)制異常的可能原因主要有[5]:1)腫瘤直接侵襲血管壁,致使血管內(nèi)皮損傷,血液瘀滯高凝;2)癌細(xì)胞可促進(jìn)血小板聚集、促凝物質(zhì)釋放形成血栓;3)化療藥物糖皮質(zhì)激素與造血因子等廣泛應(yīng)用也是血栓的易感因子,而且化療后白細(xì)胞減少,炎癥因子增加,促使血液凝集;4)腫瘤患者長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)少、腫塊局部壓迫血管、手術(shù)放化療等因素均可促使血流減慢;5)中心靜脈置管等繼發(fā)感染因素;6)腫瘤的缺氧環(huán)境也與其形成有關(guān)。有研究[6]顯示腺癌患者Trousseau綜合征的發(fā)病率最高,可能與其分泌的多種癌性促凝物質(zhì)有關(guān),因?yàn)橄侔┘?xì)胞可產(chǎn)生組織蛋白酶從而激活機(jī)體凝血系統(tǒng),生成黏液蛋白引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng),使血管內(nèi)膜周圍組織等發(fā)生上皮細(xì)胞脫落、退行性變、纖維素樣變從而易形成血栓。黃剛等[7-8]報(bào)道以腦梗死為首發(fā)癥狀的癌癥病例中,其以腺癌為標(biāo)志的糖類抗原(CA199、CA153、CA125)明顯增高,這與腺癌可產(chǎn)生多種以糖類抗原為主的促凝物致血液高凝機(jī)制相關(guān),因此腺癌類型的惡性腫瘤患者更易合并Trousseau綜合征。血栓栓塞表現(xiàn)為腦梗死者也以腺癌最常見(jiàn),Trousseau綜合征表現(xiàn)為多動(dòng)脈區(qū)多發(fā)病灶的腦梗死可能由非細(xì)菌感染性血栓性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致[9]。

    2 臨床表現(xiàn)

    Trousseau綜合征患者臨床表現(xiàn)因?yàn)檠ㄗ枞膰?yán)重程度、大小、部位、數(shù)量、原基礎(chǔ)疾病等有所不同,可表現(xiàn)為肢體栓塞、內(nèi)臟栓塞(包括肺栓塞、腦梗死、頸內(nèi)靜脈血栓等)。

    2.1 肢體栓塞

    肢體血栓是最常見(jiàn)的栓塞部位,且下肢靜脈血栓比上肢靜脈血栓多見(jiàn),表現(xiàn)為患者肢體疼痛、腫脹、溫度升高、靜脈曲張、間歇性跛行等,以左下肢多見(jiàn),其特點(diǎn)為復(fù)發(fā)、游走,此消彼長(zhǎng)[10-12]。Sack等[13]報(bào)道的182例Trousseau綜合征中,血栓形成部位以肢體血管最多。張卓等[4]報(bào)道的20例肺癌合并Trousseau綜合征中肢體血栓有7例,其中下肢靜脈血栓5例,上肢靜脈血栓2例。

    2.2 肺栓塞

    臨床表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳血甚至猝死,同時(shí)心率、呼吸頻率增快、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)等[2]。而肢體血栓中的髂股靜脈血栓好發(fā)于左側(cè),血栓可蔓延至雙下肢、上下腔靜脈甚至心臟,嚴(yán)重時(shí)也可致肺栓塞[10]。

    2.3 腦梗死

    急性腦梗死分為單發(fā)病灶、單個(gè)動(dòng)脈支配區(qū)多發(fā)病灶和多個(gè)動(dòng)脈支配區(qū)多發(fā)病灶,是動(dòng)脈性血栓栓塞的常見(jiàn)部位[9];Kim等[14]認(rèn)為D-二聚體顯著升高是多個(gè)動(dòng)脈支配的多發(fā)病灶腦梗死患者的特征性改變,可預(yù)測(cè)隱匿性腫瘤的存在,因此多個(gè)區(qū)域支配的急性缺血性病變的磁共振彌散加權(quán)成像伴D-二聚體顯著升高是腫瘤相關(guān)性腦梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,但仍要排除其他心源性疾病的存在。

    2.4 頸內(nèi)靜脈血栓

    頸內(nèi)靜脈血栓很少發(fā)生,其產(chǎn)生的首要因素為耳鼻喉等頭面部的感染,左側(cè)發(fā)病率高于右側(cè)。臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的體征為質(zhì)地偏硬、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的頸部包塊,可有觸痛、聲嘶等[15]。

    2.5 其他

    包括心肌梗塞、血栓性靜脈炎;前者多表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸等,需與原發(fā)性心肌病鑒別[16];后者多有咳嗽、咳痰、胸痛,患處局部有腫脹、疼痛等表現(xiàn)[17]。

    3 診斷方法

    3.1 血液學(xué)檢查

    Trousseau綜合征患者血液中D-二聚體與纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)顯著增高是高凝狀態(tài)的標(biāo)志[18],診斷標(biāo)準(zhǔn)為:PT縮短>3 s,APTT縮短>3 s,抗凝血酶原Ⅲ活性≤0.7和(或)D-二聚體濃度>0.5 mg·L-1,并且與一般的血栓性疾病的D-二聚體相比增高更顯著,因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為T(mén)rousseau綜合征與血漿D-二聚體升高相關(guān),如果得不到及時(shí)診斷治療,血漿中D-二聚體會(huì)呈持續(xù)性增高。

    3.2 影像學(xué)檢查

    Trousseau綜合征的影像檢查可依據(jù)超聲多普勒、血管造影等方法檢測(cè),特殊部位的靜脈血栓有時(shí)需要靜脈注射125I纖維蛋白原可進(jìn)行早期診斷。其中彩色多普勒具有無(wú)創(chuàng)、靈敏度高的特性,可作為首選的檢查。由于Trousseau綜合征原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)和治療是非常關(guān)鍵的,可采用單光子發(fā)射掃描成像技術(shù)檢查以發(fā)現(xiàn)全身隱匿的腫瘤原發(fā)病灶[19],有利于明確診斷。

    3.3 預(yù)防性檢查

    因Trousseau綜合征的不易確診,為了提高其確診率,建議Trousseau綜合征患者在其經(jīng)濟(jì)條件允許情況下應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查[6];至少可以對(duì)累及2個(gè)或以上肢體者進(jìn)行上述篩查。而對(duì)不明原因動(dòng)靜脈血栓患者,住院期間如未檢出惡性腫瘤出院后也應(yīng)堅(jiān)持隨訪至少1年。

    4 治療

    Trousseau綜合征在積極治療惡性腫瘤的同時(shí)首選抗凝治療??鼓委煼譃槿芩?、抗凝與穩(wěn)定后的低分子肝素持續(xù)治療,以降低血栓的形成。1)溶栓:血栓的早期形成階段疏松易治療,目前國(guó)內(nèi)多采用尿激酶進(jìn)行溶栓治療,但尿激酶會(huì)引起全身性纖溶反應(yīng)、出血,所以如果有出血或傷口時(shí)應(yīng)禁用;應(yīng)用需監(jiān)測(cè)凝血:PT不超過(guò)對(duì)照值1.3~1.5倍,APTT延長(zhǎng)1.5~2.5倍,TT不超過(guò)60 s,INR控制在2.0~3.0。深靜脈血栓形成患者可采用直達(dá)患處的患肢逆行性溶栓治療,局部、安全,可避免全身性不良反應(yīng)[11]。2)抗凝:抗凝的目的主要是預(yù)防致命的肺栓塞,同時(shí)減輕患者因急性栓塞引起的如胸痛、呼吸困難等癥狀。有研究[6,15]證明抗凝治療可明顯提高癌癥患者的總生存期;因?yàn)榈头肿痈嗡氐某鲅kU(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于肝素,無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能,所以現(xiàn)臨床多采用低分子肝素治療,降低出血風(fēng)險(xiǎn),更有效的預(yù)防癌腫患者的血栓栓塞事件。3)惡性腫瘤的治療:翟文等[20]報(bào)道積極的抗凝治療同時(shí)對(duì)白血病的化療使患者的心電圖和心肌酶恢復(fù)比單純心肌梗死見(jiàn)效快;沈茜[21]報(bào)道的4例肺癌患者中也因同時(shí)進(jìn)行血栓與癌癥的治療,臨床癥狀短期內(nèi)大部分得到緩解;所以積極的原發(fā)癌癥治療是本病的關(guān)鍵。4)預(yù)防性治療:對(duì)合并大面積的肺栓塞及DIC,雖經(jīng)積極治療,但是其臨床癥狀很難得到緩解,病死率很高,所以預(yù)防也是關(guān)鍵[22-23]。因此當(dāng)癌癥患者血液呈高凝狀態(tài)時(shí),可持續(xù)用足量低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療,提高癥狀緩解率。

    5 結(jié)語(yǔ)

    Trousseau綜合征是一類主要以機(jī)體凝血與纖溶機(jī)制異常引起機(jī)體血栓栓塞等為主要發(fā)病機(jī)制的綜合征,臨床多表現(xiàn)為肢體栓塞、內(nèi)臟栓塞和血栓性靜脈炎等,血液學(xué)和影像學(xué)檢查大多可診斷,積極的抗凝治療與原發(fā)腫瘤治療是本病的治療關(guān)鍵。臨床醫(yī)師在臨床診療過(guò)程中應(yīng)警惕此征的存在,注意進(jìn)行相關(guān)檢查與治療,及時(shí)緩解癥狀,提高患者的生存質(zhì)量。

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