睡眠與心血管疾病

閆雪

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科，北京，100053)

心血管疾病是常見病、多發(fā)病，占死亡率的第一位。該系統(tǒng)疾病不僅死亡率高，對(duì)患者的生活質(zhì)量、生存期均帶來很大影響，而且也給家庭和社會(huì)帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷深入普及，人們也開始了解和預(yù)防心血管疾病。不廣為人知的是，心血管病也與睡眠障礙互相影響，關(guān)系密切。心血管疾病多種多樣，患者群體龐大，其中合并有失眠的比例很高，與原發(fā)疾病相互影響，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和臨床結(jié)局。心血管病患者在睡眠中可能發(fā)生心肌缺血、心律失常、呼吸失調(diào)甚至死亡等現(xiàn)象。有關(guān)專家統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年在夜間約有37500人發(fā)生猝死，其中約88%的猝死與心血管疾病有關(guān)，因此重視心血管患者的睡眠情況非常重要[1]。

1 睡眠期的心血管生理

心率的調(diào)節(jié)主要受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的雙重支配，人體晝夜節(jié)律對(duì)心率的調(diào)節(jié)有一定的作用。迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的自主神經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定性在非快速動(dòng)眼睡眠(Non-rapid Eye Movement,NREM)期占優(yōu)勢(shì)。NREM睡眠期心率仍然是竇性的，可見心率減慢，血壓下降。

快速動(dòng)眼睡眠(Rapid Eye Movements,REM)期，心率變化規(guī)律是心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩交替。血氧飽和度降低導(dǎo)致呼吸變得不規(guī)則。但在REM期，控制膈肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元不被抑制而輔助呼吸肌可能部分失張力。時(shí)相性REM睡眠期，心率會(huì)一過性增加35%。REM睡眠期相關(guān)心率增加可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性增加有關(guān)。β受體阻滯劑如阿替洛爾，能夠降低這種現(xiàn)象的出現(xiàn)頻率，提示這種現(xiàn)象出現(xiàn)的根本原因是交感活性的升高。REM睡眠期，自主神經(jīng)活性的波動(dòng)和心率增加會(huì)增加室性心律失常的危險(xiǎn)，同時(shí)交感活性的升高導(dǎo)致氧供比氧需的下降，冠脈收縮和先后負(fù)荷的改變。

2 睡眠障礙與心血管疾病

睡眠通過各種不同的方式影響著心血管的功能與病理。睡眠過程中，自主神經(jīng)系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生改變，例如REM睡眠期交感神經(jīng)活躍、NREM期血壓下降，這些無(wú)論在睡眠期或剛剛?cè)胨伎赡苡绊懶难芗膊〉谋憩F(xiàn)。生理性NREM睡眠期血壓明顯下降，可能與應(yīng)用降壓藥有關(guān)。自主神經(jīng)功能障礙可能破壞血壓穩(wěn)態(tài)的維持，過度使用降壓藥物增加血流動(dòng)力學(xué)紊亂的可能性，因此，睡眠過程中出現(xiàn)缺血的表現(xiàn)。在老年人中，無(wú)癥狀性腔隙性梗死更常見于那些睡眠過程中血壓下降明顯的患者。REM期睡眠的自律性及血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)也出現(xiàn)心血管的表現(xiàn)。REM睡眠可能伴發(fā)冠脈血管痙攣導(dǎo)致夜間心絞痛，而且常是冠狀動(dòng)脈疾病患者的夜間心絞痛的促發(fā)因素。REM睡眠也常伴隨明顯的心動(dòng)過緩。

睡眠障礙能引起自主神經(jīng)紊亂，影響人的新陳代謝，使內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)都受到影響[2]，可增加兒茶酚胺(特別是腎上腺索)的分泌，導(dǎo)致血管收縮、血壓上升、呼吸加快、新陳代謝增加，提高血漿游離脂肪酸和三酰甘油的水平，增大血小板的粘性，進(jìn)而引起一系列生理生化變化，導(dǎo)致冠心病、心力衰竭、高血壓、心律失常等心血管疾病的發(fā)生[3]。

睡眠剝奪可導(dǎo)致急性及慢性心血管事件。短期的睡眠限制可伴發(fā)血壓升高，長(zhǎng)期的睡眠限制可伴隨全身炎癥反應(yīng)及糖耐量受損。睡眠時(shí)間的減少可與高血壓和心肌梗死相關(guān)。有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在173301例參與者中，與每日睡眠時(shí)間7～8 h的人相比，每天睡眠6～7 h的人發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加了7%，而每天睡眠不足6 h的人發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加了35%。

心臟及心血管事件的晝夜節(jié)律性直接顯示睡眠可能對(duì)心血管疾病產(chǎn)生影響。急性心肌梗死及猝死在早晨6:00～11:00有一發(fā)病高峰，這一節(jié)律性高峰可能與睡眠覺醒對(duì)自律性及血流動(dòng)力學(xué)的影響有關(guān)，清晨交感神經(jīng)活性及血小板聚集性隨之增加，而清晨REM睡眠在睡眠周期中所占的比例也增加[4]。

3 常見心血管疾病與睡眠的相關(guān)性

3.1 睡眠與心絞痛 夜間睡眠期發(fā)生心絞痛是在臥位情況下發(fā)生，常與勞累性因素?zé)o關(guān)，因此有其特殊性。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)病變。夜間心絞痛其病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄。在睡眠狀態(tài)下，血管相對(duì)收縮，使原本狹窄的血管流入心肌的血液進(jìn)一步減少，從而促發(fā)夜間心絞痛。

微小血栓形成。在睡眠狀態(tài)下，臥位時(shí)血液流速減慢，在原有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上再次形成微小栓子，部分堵塞血管，導(dǎo)致心肌供血不足而引起夜間心絞痛。但這種微小栓子常能自溶而未導(dǎo)致心肌梗死。

自主神經(jīng)功能紊亂。在睡眠時(shí)自主神經(jīng)活動(dòng)以迷走神經(jīng)為主，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)維持相對(duì)平衡。如果平衡失調(diào)，可促發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)心肌缺血和夜間心絞痛。

血液流變學(xué)和動(dòng)力學(xué)異常。睡眠是處于臥位情況下，人體處于安靜狀態(tài)，與白天運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下相比，臥位時(shí)血液的流速減慢，由運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的肌肉收縮對(duì)血管擠壓性按摩作用減少。加之夜間飲水減少，血液粘度增加，這樣也可造成心肌供血減少而誘發(fā)心絞痛。

睡眠時(shí)低氧狀態(tài)。在中老年有相當(dāng)一部分人睡眠時(shí)出現(xiàn)睡眠呼吸暫?；虻屯?，導(dǎo)致血氧飽和度下降，出現(xiàn)睡眠時(shí)低氧狀態(tài)，使心肌供氧不足而導(dǎo)致心絞痛。

睡眠時(shí)回心血量增加，心臟負(fù)荷加重，心肌負(fù)擔(dān)加重導(dǎo)致心肌相對(duì)供血不足而誘發(fā)夜間心絞痛。睡眠中心絞痛常發(fā)生于快速動(dòng)眼睡眠期，可能與此期呼吸不規(guī)則，心律變化大，機(jī)體對(duì)CO2升高和血氧降低反應(yīng)下降有關(guān)。

心絞痛患者都存在不同程度的焦慮、緊張心理，使用鎮(zhèn)靜催眠藥不僅可對(duì)睡眠有益，同時(shí)對(duì)心絞痛的治療也有益，可阻斷交感神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮鏈，有利于穩(wěn)定病情。

3.2 睡眠與心力衰竭 睡眠時(shí)心肌收縮功能障礙。夜間心衰多數(shù)是左心衰竭為主，常是心肌收縮功能減退所致。

睡眠時(shí)心臟舒張功能障礙。心臟收縮功能障礙引起的充血性心力衰竭多數(shù)醫(yī)務(wù)人員已知曉，但因心臟舒張功能障礙引起的心力衰竭尚未給予更多的關(guān)注。實(shí)際上臨床心衰中1/3是舒張性心衰，另外1/3收縮和舒張功能均有衰竭。

睡眠時(shí)心肌能量代謝障礙。心肌能量代謝是提供給心肌力量的源泉，如果能量的產(chǎn)生、能量的貯存、能量的運(yùn)送和能量的利用任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙都可引起心肌的收縮和舒張功能障礙而引起心衰。

睡眠時(shí)心室重構(gòu)和心室肥厚。心室肥厚是心臟長(zhǎng)期處于較高壓力或容量負(fù)荷下而產(chǎn)生的一種代償性現(xiàn)象。但肥厚的心肌使心臟的收縮結(jié)構(gòu)和舒張功能均帶來破壞。

睡眠時(shí)血液動(dòng)力學(xué)異常。血液動(dòng)力學(xué)異常主要表現(xiàn)在：周圍血管的阻力增加(如高血壓)；回心血量的增多(如夜間平臥位回心血量增多)，它是夜間心衰的主要因素；返流血量的增多，如主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的關(guān)閉不全；流出道的梗阻引起排血困難；心臟排血功能降低使充盈壓上升等。

睡眠時(shí)血管活性物質(zhì)分泌異常。兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、內(nèi)皮素(Endothelin，ET)、精氨酸血管加壓素(Arginine Vasopressin，AVP)、心鈉素等分泌增加。這些血管活性物質(zhì)有促進(jìn)血管收縮作用，從而使心臟負(fù)荷加重。

心衰可影響睡眠，睡眠障礙又可促發(fā)心衰，要切斷這一相互影響的惡性循環(huán)，鎮(zhèn)靜是關(guān)鍵，可起到事半功倍的效果。鎮(zhèn)靜可使患者安靜休息，祛除緊張恐懼，可幫助睡眠。

3.3 睡眠與高血壓 許多高血壓患者合并有失眠癥，高血壓病伴失眠發(fā)病率以中老年為多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓可致大腦皮層興奮與抑制過程失調(diào)而引起失眠。失眠對(duì)血壓有顯著的影響，高血壓病可以導(dǎo)致失眠，失眠常使血壓升高，高血壓與失眠之間相互影響，并形成惡性循環(huán)。臨床中發(fā)現(xiàn)，高血壓患者休息得好，則血壓相對(duì)平穩(wěn)，長(zhǎng)期失眠的高血壓患者，血壓多半控制不理想。

對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者和鼾癥伴有睡眠呼吸暫停的患者，由于睡眠時(shí)上呼吸道分泌物增多或阻塞，引起血氧飽和度下降，二氧化碳濃度升高，從而導(dǎo)致交感活性增強(qiáng)。而交感活性亢進(jìn)可造成周圍阻力小動(dòng)脈發(fā)生代償性改變，引起管壁肥厚，管腔狹窄，對(duì)縮血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性增高，使之出現(xiàn)血壓升高，并常因血?dú)飧淖兌l(fā)生各種心律失常及并發(fā)其他心血管疾病。

因此，對(duì)有失眠的高血壓患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜催眠藥物治療。同時(shí)，高血壓病患者約有40%合并存在睡眠呼吸暫停綜合征。應(yīng)及時(shí)治療睡眠呼吸暫停綜合征，既可改善睡眠質(zhì)量，減少白天打瞌睡，又可降低血壓。

4 結(jié)語(yǔ)

睡眠具有消除疲勞及恢復(fù)體力的作用，因此睡眠時(shí)間過短或過長(zhǎng)以及質(zhì)量低均是心血管事件的重要危險(xiǎn)因素。而對(duì)于心血管疾病患者來說，在睡眠中也可能發(fā)生心肌缺血、心律失常甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。隨著現(xiàn)代都市的生活節(jié)奏加快，越來越多的人出現(xiàn)精神緊張、過度疲勞及失眠，這些都是心血管疾病急性發(fā)病的誘因。目前研究表明，睡眠與高血壓、冠心病、心力衰竭等有著較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性[5]。因此，預(yù)防和治療心血管疾病的同時(shí)應(yīng)重視睡眠的影響和作用。

[1]汪衛(wèi)東，劉艷驕，慈書平.睡眠障礙的中西醫(yī)結(jié)合診療基礎(chǔ)與臨床[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011.

[2]楊婷婷,Anne F.Fish,孔維敏.睡眠不足與心血管代謝性疾病相關(guān)性研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(24):3430-3433.

[3]張貞美,李明娥,張潔,等.睡眠與心血管疾病[J].山東醫(yī)藥,2008,48(7):110-111.

[4]李軍.淺析睡眠與心血管疾病的關(guān)系[J].中外醫(yī)療,2009,28(2):170-170.

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