肝移植術(shù)后重癥間質(zhì)性肺炎的護(hù)理

金艷軍，謝海英，林蘭花

（福建省福州總醫(yī)院，福建福州 350025）

肝移植已成為治療終末期肝病唯一有效的方法［1］。但肝移植術(shù)后需長期使用免疫抑制劑，術(shù)后患者免疫功能低下，感染發(fā)生率高，最常見的為肺部感染。據(jù)文獻(xiàn)［2］報(bào)告，肝移植術(shù)后肺部感染的發(fā)生率高達(dá)40%，其中間質(zhì)性肺炎大部分為病毒感染，且因其病情重、發(fā)展快，如搶救不及時(shí)，將在短期內(nèi)發(fā)展為呼吸衰竭而致患者死亡。我院2008年5月—2015年12月實(shí)施肝移植患者212例，有14例患者術(shù)后1～3月出現(xiàn)重癥間質(zhì)性肺炎，經(jīng)積極治療護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年5月—2015年12月收治于南京軍區(qū)福州總醫(yī)院的肝移植術(shù)后重癥間質(zhì)性肺炎患者14例，男10例，女4例，年齡21～66歲，中位年齡41.5 歲；原發(fā)性肝惡性腫瘤7例（符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)），肝硬化3例，急性肝衰竭3例，肝豆?fàn)詈俗冃?例。14例患者均行經(jīng)典式原位肝移植術(shù)，手術(shù)時(shí)間5～10.5 h，平均8.5 h。14例患者均符合重癥肺部感染及ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥間質(zhì)性肺炎的診斷依據(jù)2007年美國胸科學(xué)會（American Thoracic Society，ATS）制訂的重癥肺部感染標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率增快（＞30次／min），進(jìn)行性低氧血癥，氧合指數(shù)＜250，病變累及雙肺葉或多肺葉，入院后48 h內(nèi)病變范圍擴(kuò)大超過50%［3］。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的“急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］”。14例患者出院后門診定期復(fù)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能、FK506濃度。14例患者均在出院后隨訪期間（1～3個(gè)月內(nèi)）出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促，胸片提示：雙肺廣泛滲出性病變，呈“白肺”；血?dú)夥治鎏崾静煌潭鹊牡脱跹Y，血常規(guī)提示白細(xì)胞正常，肝功能正常。

1.2 治療方法 ①嚴(yán)密監(jiān)測體溫，定期進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。②及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑用量，病情嚴(yán)重時(shí)可遵醫(yī)囑停藥，同時(shí)使用胸腺肽（日達(dá)仙）及人免疫丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力。③嚴(yán)格控制液體量，每天液體入量小于出量約300～500 mL為宜，以達(dá)到負(fù)平衡，減輕肺間質(zhì)水腫、滲出，改善氣體交換功能。④做好呼吸氣道管理，根據(jù)胸片、血?dú)饨Y(jié)果給予吸氧、面罩接呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸等。⑤加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高機(jī)體的免疫功能，增加抵抗力。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測體溫 肝移植術(shù)后重癥間質(zhì)性肺炎患者病情發(fā)展非常迅速，很容易發(fā)生呼吸衰竭，因此一旦確診要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是體溫、呼吸。本組14例患者均在出院后隨訪期間（1～3個(gè)月內(nèi)）出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促。測體溫每4小時(shí)1次，體溫超過38.5℃時(shí)先給予物理降溫，物理降溫降無效時(shí)改用藥物降溫。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，出汗多時(shí)及時(shí)更換衣褲，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)補(bǔ)充水分。監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律，重視患者主訴，觀察有無胸悶、氣促等癥狀。嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，警惕發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。本組14例患者發(fā)熱多以低熱起病，后期有部分患者合并細(xì)菌感染，咳黃痰，體溫超過38.5℃，呈弛張熱。3例患者明確EB病毒DNA陽性，3例明確巨細(xì)胞病毒（CMV）DNA陽性，1例明確鮑曼不動桿菌陽性，7例混合有細(xì)菌感染。遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的劑量，病情嚴(yán)重時(shí)可予停藥，同時(shí)使用胸腺肽（日達(dá)仙）及人免疫丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力，使用更昔洛韋抗病毒，使用廣譜抗生素。定期行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整敏感抗生素。

2.2 嚴(yán)格控制液體量 間質(zhì)性肺炎主要表現(xiàn)為間質(zhì)水腫引起的肺部氣體交換功能障礙。護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)醫(yī)囑、病情變化及時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整輸液速度，使用可調(diào)節(jié)輸液器調(diào)節(jié)輸液速度并在輸液架上懸掛控制滴速警示牌，引起上班護(hù)士的注意，做好班班交接。對液體量多、輸液時(shí)間長的患者禁止一次性將液體配好，要求現(xiàn)配現(xiàn)用，以免降低藥物的療效。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，按體重量精確計(jì)算液體入量，保持每天液體入量小于出量約300～500 mL。

2.3 做好呼吸氣道管理

2.3.1 病房環(huán)境的管理 感染是肝移植術(shù)后死亡的首要原因。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用免疫抑制劑和廣譜抗生素易致機(jī)體免疫力下降、菌群失調(diào)，其中以肺部感染和敗血癥的病死率最高［5］。因此要做好消毒隔離工作。為預(yù)防交叉感染，本組3例行氣管切開的患者安置在肝移植特護(hù)病房，由器官移植專科護(hù)士護(hù)理，待病情穩(wěn)定后安置在單間病房，其余11例患者安置在單間病房。隔離期間加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，強(qiáng)調(diào)消毒隔離的重要性，取得患者及家屬的配合。限制陪護(hù)、探視人員，指導(dǎo)家屬進(jìn)入病室穿隔離衣、帶口罩及帽子、更換拖鞋，有呼吸道感染者禁止探視；外來物品入室前先用臭氧消毒機(jī)消毒；每日用消毒液拖地3次；空氣凈化器消毒每日2次，每次1 h。

2.3.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理 研究表明，0.01 mL口咽分泌物中有106～108個(gè)細(xì)菌［6］。保持口腔清潔，防止口腔內(nèi)細(xì)菌下移到氣道，是預(yù)防重癥間質(zhì)性肺炎的有效措施之一。指導(dǎo)患者做好口腔護(hù)理，早晚刷牙，三餐后注意認(rèn)真漱口，不讓食物殘?jiān)媪粼诳谇粌?nèi)，避免細(xì)菌滋生；霧化治療后及時(shí)漱口，防真菌感染；每天注意觀察口腔黏膜情況。

2.3.3 肺部物理治療 重癥間質(zhì)性肺炎主要表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥、氣促、呼吸困難、血氧飽和度下降、痰液黏稠無法自行咳出。每天協(xié)助患者翻身、叩背，每2小時(shí)翻身叩背可促進(jìn)小支氣管分泌物排出，減少肺下部分泌物潴留。氣管切開咳嗽強(qiáng)烈的患者，在翻身叩背后，滴入2～3 mL濕化液可促進(jìn)其自行咳出痰液。神志清醒且有咳嗽能力者，指導(dǎo)患者采取三、四、五、六步肺部物理治療，即三步縮唇呼吸、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步霧化吸入法。將相關(guān)方法按步驟制成彩圖，彩圖通過真人示范呼吸、咳嗽、拍背、霧化吸入，使健康教育的內(nèi)容有畫面感，患者動作完成度好、合格率高，健康教育效果滿意，有助于患者正確掌握有效咳嗽、咳痰的方法，促進(jìn)痰液咳出。

2.3.4 嚴(yán)格規(guī)范的氣道管理 重癥間質(zhì)性肺炎嚴(yán)重時(shí)往往需要呼吸機(jī)輔助呼吸。本組14例患者中，4例行面罩吸氧，7例行面罩接呼吸機(jī)輔助呼吸，3例行氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸。行氣管切開術(shù)的患者，護(hù)理人員應(yīng)按照氣管切開手術(shù)的護(hù)理方式予以常規(guī)護(hù)理。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，選擇合適的面罩，根據(jù)患者病情，請呼吸科醫(yī)師會診及時(shí)調(diào)整參數(shù)。每天檢查患者的肺部呼吸情況，查看患者痰液的顏色、性質(zhì)及排出量，并對痰液進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，分析試驗(yàn)結(jié)果后，合理使用抗生素，定期檢查患者胸部、X線片情況。

2.4 增強(qiáng)自身免疫力 病毒感染絕大多數(shù)為免疫功能低下引起的機(jī)會性感染，因此治療、護(hù)理最重要的是提高患者自身的免疫功能。患者一旦懷疑出現(xiàn)病毒性肺炎，首先停用免疫抑制劑。此時(shí)患者在感染狀態(tài)下，其免疫功能低下，同時(shí)肝臟為免疫特惠器官，停用免疫抑制劑并不會引起排斥反應(yīng)；可適當(dāng)小劑量使用激素，其目的為控制發(fā)熱、減輕肺間質(zhì)水腫、改善呼吸困難，并可兼顧控制排斥反應(yīng)，另外視病情輕重，可給予免疫增強(qiáng)劑［6］。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對患者的飲食指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)均衡營養(yǎng)對預(yù)防疾病、增強(qiáng)抵抗力有著重要作用，強(qiáng)調(diào)適量的鍛煉能增強(qiáng)免疫力，指導(dǎo)患者及時(shí)調(diào)整情緒，強(qiáng)調(diào)焦慮和悲觀的情緒會給人體的植物神經(jīng)造成不良影響，從而影響到內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，造成人體免疫力急劇下降。本組14例患者中有10例使用胸腺肽提高細(xì)胞免疫功能，4例使用胸腺肽聯(lián)合人免疫丙種球蛋白同時(shí)提高細(xì)胞免疫和體液免疫功能，均取得良好效果。

2.5 保持大便通暢 由于肺與大腸經(jīng)絡(luò)相連，肺的呼吸功能也受大腸傳導(dǎo)功能的影響。若大腸熱結(jié)，排便不暢，會導(dǎo)致肺氣不降，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、氣喘等癥狀，進(jìn)而加重患者的病情。另外，大便是人體需要排除體外的“廢物”，含有各種毒素，如不及時(shí)排除，毒素會重新吸收入血液，有損健康?？梢?，保持大便通暢對重癥間質(zhì)性肺炎來說非常重要。因此應(yīng)加強(qiáng)患者的飲食護(hù)理，指導(dǎo)其增加高纖維素、粗糧等食物的攝入，保持大便通暢，制定康復(fù)活動計(jì)劃，每天除治療時(shí)間外，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行運(yùn)動，以促進(jìn)腸道蠕動，運(yùn)動的內(nèi)容和方法應(yīng)根據(jù)患者性別和體力等情況綜合考慮。進(jìn)行腹部按摩：由護(hù)士操作或指導(dǎo)患者自己進(jìn)行，按摩時(shí)用示指、中指、無名指指腹沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸順時(shí)針方向環(huán)形進(jìn)行，每日2～3次，每次15～20 min，可起到刺激腸蠕動，幫助排便的作用。本組有3例患者發(fā)生便秘，遵醫(yī)囑予開塞露、灌腸，并請中醫(yī)科醫(yī)師會診使用中藥調(diào)理。中藥調(diào)理具有通氣、通便、提高免疫力、促進(jìn)營養(yǎng)吸收、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)等功效。經(jīng)治療，3例患者便秘緩解，痊愈出院。

2.6 營養(yǎng)支持 由于術(shù)前基礎(chǔ)病變的消耗及手術(shù)創(chuàng)傷，且治療時(shí)間長、病情危重，肝移植患者術(shù)后近期往往處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，加之病毒感染高熱引起的高代謝，在發(fā)生肺部感染時(shí)營養(yǎng)物質(zhì)消耗大、機(jī)體代謝快。因此，營養(yǎng)支持對整個(gè)感染期治療顯得極其重要［7］。患者清醒時(shí)可給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食，不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，營養(yǎng)的補(bǔ)充以腸內(nèi)營養(yǎng)為主。本組3例患者行氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸不能經(jīng)口進(jìn)食，營養(yǎng)的補(bǔ)充通過胃空腸造瘺管經(jīng)微量泵注入，速度開始時(shí)10 mL／h，逐漸過渡到 30 mL／h，腸內(nèi)營養(yǎng)溫度控制在36～41℃［8］。只有腸道功能恢復(fù)良好，才有利于提高機(jī)體的免疫功能，增強(qiáng)抗病能力。

2.7 心理干預(yù) 由于肝移植術(shù)后重癥間質(zhì)性肺炎并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者常表現(xiàn)為嚴(yán)重的焦慮、恐懼和不安。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真評估患者焦慮或恐懼的程度并分析原因，鼓勵(lì)其說出內(nèi)心感受和想法，充分介紹重癥間質(zhì)性肺炎的發(fā)生原因、治療及預(yù)后，使其解除疑慮，消除緊張恐懼的心理，增強(qiáng)信心，取得其信任和合作。行相關(guān)治療護(hù)理操作時(shí)要準(zhǔn)確、輕柔，避免患者緊張，使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)［9］。本移植中心成立有肝友會，每年定期召開聯(lián)誼會，每例行肝移植的患者術(shù)后會作為志愿者探望住院患者。病友之間的真情交流、相互鼓勵(lì)，對于減輕患者的心理壓力、促進(jìn)其早日康復(fù)有非常重要作用［10］。同時(shí)，醫(yī)院成立有心理小組，科室有2名心理小組成員。2名心理小組成員每天到病房探望患者，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者宣泄情緒，勇敢面對現(xiàn)實(shí)，放松心情。此外，爭取患者家屬的支持，使患者感受到家庭的溫馨。

3 小結(jié)

肝移植術(shù)后并發(fā)重癥間質(zhì)性肺炎如治療護(hù)理不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)將發(fā)展為呼吸功能衰竭而致死亡。因此治療、護(hù)理應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，刻不容緩。通過嚴(yán)格做好消毒隔離、嚴(yán)密監(jiān)測體溫、控制液體量、做好呼吸氣道管理、增強(qiáng)自身免疫力、保持大便通暢、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等護(hù)理措施，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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