重度吸入性肺損傷行體外膜肺氧合院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)1例護(hù)理

邵樹英，肖春果，陳建霞

（中國人民解放軍第180醫(yī)院，福建 泉州 362000）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又稱體外生命支持系統(tǒng)，是指將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺（氧合器）氧合后再輸回患者動(dòng)脈或靜脈的中短期心肺輔助治療，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間［1］。本院2016年3月利用ECMO串接呼吸機(jī)治療1例重度吸入性肺損傷患者，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，23歲，因吸入煙霧致咳嗽、呼吸困難5 h診斷重度吸入性肺損傷入住我院重癥醫(yī)學(xué)科。入院后查末梢血氧飽和度80%左右，給予大流量吸氧（10 L／min），并行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，查體：體溫：36.9℃，脈搏：120次／min，呼 吸：25次／min，血 壓：113／43 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。3月21日查 CT提示：肺部CT提示雙肺多發(fā)大片影伴周圍淡片影，較前明顯加重，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。經(jīng)討論后給予氣管插管，建立人工氣道，自主模式，呼氣末正壓（PEEP）10 cmH2O，PS 10 cmH2O，氧濃度 40%，查體：體溫：36.8℃，脈搏：94次／min，呼吸：25次／min，血壓：123／43 mmHg，末梢血氧飽和度92%。氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸后，心率較前下降，提示乏氧改善。但血?dú)夥治觯簆H 7.45，二氧化碳分壓47 mmHg，氧分壓75 mmHg，乳酸 2.8 mmol／L，堿剩余17.5 mmol／L；氧合指數(shù)（氧分壓／吸氧濃度）不足200，給予改呼吸機(jī)參數(shù)為自主模式：PEEP 10 cmH2O，PS 12 cmH2O，氧濃度60%。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.49、二氧化碳分壓51 mmHg、氧分壓 144 mmHg、乳酸1.6 mmol／L、堿剩余15.6 mmol／L；氧合指數(shù) 240，較前有上升，但患者呼吸機(jī)支持力度大。3月26日復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.47、二氧化碳分壓 47 mmHg、氧分壓110 mmHg、乳酸1.6 mmol／L、堿剩余 10.5 mmol／L。氧合指數(shù) 183（仍偏低），在使用呼吸機(jī)治療，堅(jiān)持肺保護(hù)性通氣治療下，仍無法達(dá)到滿意的氧合，因此，經(jīng)專家組討論后行體外膜肺氧合（ECMO）治療，模式為V-V模式（右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右股靜脈）。上機(jī)成功后，患者呼吸機(jī)模式改為SIMV，PEEP 8 cmH2O，氧濃度40%，給予復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.43，二氧化碳分壓：53 mmHg、氧分壓46 mmHg、乳酸 1.3 mmol／L、堿剩余 10.9 mmol／L。末梢血氧飽和度92%～99%。4月21日床邊彩超提示：臍上方約5.0 cm處下腔靜脈管壁右后方可探及較高回聲，厚徑約0.7 cm，長約5.5 cm。4月22日復(fù)查床邊彩超提示：臍上方約5.0 cm處下腔靜脈管壁右側(cè)壁可探及較高回聲，厚徑約1.1 cm，長約6.5 cm?？紤]下腔靜脈至右髂靜脈出現(xiàn)血栓，經(jīng)專家組討論后攜呼吸機(jī)、ECMO儀器至介入室放置下腔靜脈濾網(wǎng)，留置左股靜脈置管，行尿激酶微量泵入，給予溶栓治療。入院后給予抗感染、抗炎、平喘、化痰，并給予穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及營養(yǎng)支持等治療；同時(shí)給予肝素抗凝并隨時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)［2］。

2 ECMO裝置使用方法

準(zhǔn)備置管前，檢查管路外包裝是否完好、是否過期。拆開后查看管路配件是否齊全、是否有破損。醫(yī)師置管過程中配合手術(shù)，置管成功后查看管路是否正常工作、是否有扭曲、打折，檢查各連接處是否銜接好，并妥善固定管路。

本患者采用的是右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右股靜脈即V-V模式行ECMO治療，ECMO管路預(yù)沖使用滅菌注射水1 000 mL充分排氣，在彩超引導(dǎo)下，切開皮膚和皮下組織，然后置入ECMO管道灌注管，回抽血液通暢，用肝素鹽水沖洗1次，皮下縫針固定導(dǎo)管，覆以無菌敷料。

連接ECMO引血管和供血管，轉(zhuǎn)流途徑為右側(cè)股靜脈-離心泵-氧合器-右側(cè)頸內(nèi)靜脈，設(shè)定血流在5 L／min，氣體 FIO2 100%，氣體流量為 5 L／min，全身肝素用量500 U／h，維持ACT值160～180 s，有活動(dòng)性出血，適當(dāng)降低ACT，根據(jù)血?dú)夥治鲞m當(dāng)調(diào)整。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理

3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估 此次轉(zhuǎn)運(yùn)地點(diǎn)為A區(qū)五樓至B區(qū)1樓檢查室，全程約220 m，計(jì)劃轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為15：00—15：30，此時(shí)間段正值家屬探望患者高峰期，因此必須確定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)運(yùn)路線。因本例重度吸入性肺損傷患者攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、ECMO儀器等多項(xiàng)管道，因此必須制訂詳細(xì)的轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃，明確分工，確保每人各司其責(zé)，并且根據(jù)我院編寫的《臨床?？瓢咐齾R編》制訂轉(zhuǎn)運(yùn)途中常見的管道脫落、發(fā)生心跳驟停等護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與流程演練，規(guī)范應(yīng)急預(yù)案處理流程。本例危重患者攜帶ECMO儀器，因此在ECMO專家的指導(dǎo)下，制訂了ECMO管道脫落和血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)應(yīng)急預(yù)案程序。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備

3.2.1 人員準(zhǔn)備 ECMO專家1名，ICU醫(yī)師2名（其中1名為高年資醫(yī)師），護(hù)士（有ECMO護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，工作3年以上）2名，輔助人員2名，整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程由ECMO專家統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，確定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和路線。

3.2.2 環(huán)境準(zhǔn)備 ①打電話聯(lián)系檢查科室，說明情況取得協(xié)助，并咨詢科室存有的搶救藥品和搶救設(shè)備，確定團(tuán)隊(duì)需要攜帶的設(shè)備和藥品；②確定轉(zhuǎn)運(yùn)線路，計(jì)算好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，輔助A負(fù)責(zé)在電梯門口疏散人員，輔助B在檢查科室門口負(fù)責(zé)接應(yīng)。

3.2.3 醫(yī)療設(shè)備準(zhǔn)備 ①準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)（設(shè)置好轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)參數(shù)），根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)距離估算好使用時(shí)間；②準(zhǔn)備氧氣瓶，保證充足的氧氣；③檢查T8心電監(jiān)測(cè)儀各參數(shù)，保證儲(chǔ)備電量能支撐患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；④檢查ECMO儀器，確保機(jī)器蓄電池充滿電，血泵的手動(dòng)搖柄處于備用狀態(tài)；⑤根據(jù)患者攜帶藥品攜帶貝朗的靜推泵，確保蓄電功能。此外，還需攜帶簡(jiǎn)易呼吸球囊及氣管插管用物，以防呼吸機(jī)故障和意外脫管的發(fā)生。

3.2.4 藥品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)途中所用藥品，減少靜脈管路，只保留必須鎮(zhèn)靜藥物（瑞芬太尼、咪噠、丙泊酚）、搶救藥品（腎上腺素、多巴胺）以及抗凝藥物（肝素500 U／h），以防轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者出現(xiàn)心臟停搏、人工氣道脫出及躁動(dòng)等意外的發(fā)生。由于轉(zhuǎn)運(yùn)途中不好抽吸藥液，所有的藥品都事先抽好寫上日期備用。

3.2.5 患者準(zhǔn)備 ①保持氣道通暢［3］：患者通過氣管切開接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)首先檢查并記錄氣管切開管的深度以及固定情況?；颊哳^部位置易于觀察，在搬動(dòng)患者后立刻核實(shí)人工氣道的位置。②保持管路通暢：查看中心靜脈置管、外周留置管路等輸液管路穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫、滲出，保證藥物能順利輸注；再次妥善固定各管道尤其是ECMO管道，因本例患者連接的是右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)股靜脈兩處，血流量大，管徑粗，因此特意選用10 cm×15 cm的大3M敷貼進(jìn)行固定。

3.3 制定ECMO患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理交接表 表格一式兩份，1份報(bào)送檢查科室，1份由護(hù)送護(hù)士攜帶，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前、后評(píng)估及交接工作。根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單上記錄的轉(zhuǎn)運(yùn)途中的生命體征、氧飽和度以及病情變化，將患者送至檢查室后，應(yīng)迅速連接氧氣或呼吸機(jī)，連接好心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等管路，按需要吸出氣管切開處的痰液，再次著重檢查ECMO儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否異常，管路無彎曲、打折等情況；觀察右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右股靜脈處敷料有無滲血，置管周圍皮膚張力正常且無皮下出血點(diǎn)。詳見表1。

4 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理和并發(fā)癥的觀察

4.1 明確分工，各司其職 為防止發(fā)生不良事件，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。高年資重癥醫(yī)師負(fù)責(zé)觀察ECMO和呼吸機(jī)參數(shù)的變化，重點(diǎn)觀察ECMO轉(zhuǎn)速與流量是否匹配，處理呼吸機(jī)的報(bào)警。另1名重癥醫(yī)師負(fù)責(zé)觀察患者的生命體征及指尖血氧飽和度的變化。2名護(hù)士分工明確，負(fù)責(zé)循環(huán)和ECMO管路的護(hù)士重點(diǎn)觀察管路有無滑脫，穿刺點(diǎn)周圍是否有出血。設(shè)置好心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警范圍，使患者心率保持在一定范圍和平均動(dòng)脈壓在60 mmHg以上。另1名護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的用藥和輸液，觀察輸液管路是否通暢，微量泵工作情況，保證氣管切管、導(dǎo)尿管、胃管等管路通暢。到達(dá)檢查科室后利用翻身巾搬運(yùn)患者，統(tǒng)一聽指揮，分工協(xié)作，防止意外脫管的發(fā)生。

4.2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中ECMO主要并發(fā)癥的觀察

4.2.1 使用肝素的主要作用是防止血液凝固，因此轉(zhuǎn)運(yùn)途中最常見的并發(fā)癥的是出血。但因該患者攜帶管路多，插管時(shí)間長，而且在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中無法抽血檢測(cè)，應(yīng)做好以下幾方面的觀察：①ECMO置管端敷料是否有滲血；②觀察置管周圍的皮膚張力及是否有皮下出血點(diǎn)；③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征尤其是血氧飽和度的變化。

4.2.2 大動(dòng)脈破裂：本例患者未發(fā)生，ECMO置管在大動(dòng)脈或靜脈的位置不佳，就有可能造成血管損傷破裂［4］。因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中一定要觀察ECMO循環(huán)管道的位置，搬動(dòng)或轉(zhuǎn)移患者時(shí)動(dòng)作輕柔，保持管道功能位，避免拖、拉、拽管道。

表1 ECMO患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單

5 討論

5.1 制訂ECMO應(yīng)急預(yù)案，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的重要保證 ECMO高級(jí)生命支持技術(shù)是終末期心肺衰竭患者爭(zhēng)取心、肺移植，心肺輔助治療的橋梁，可延長患者生命，為進(jìn)一步的治療爭(zhēng)取時(shí)機(jī)。但在臨床治療過程中，由于病情需要通常要對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，但在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在機(jī)器不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)、患者管路脫出等風(fēng)險(xiǎn)，危及患者生命。因此在ECMO危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，除了要做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估工作，更重要的是通過制訂轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估等級(jí)來制訂專業(yè)化的ECMO應(yīng)急預(yù)案。

5.2 ECMO團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化是保障安全轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵ECMO涉及呼吸、ICU、心胸外科、體外循環(huán)科和影像科等多個(gè)科室，因此ECMO的轉(zhuǎn)運(yùn)必須相互協(xié)作。良好的團(tuán)隊(duì)合作，平時(shí)的模擬演練，目標(biāo)化的管理［3］，是保證快速建立 ECMO、實(shí)現(xiàn)院間轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵。鑒于ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)更加專業(yè)化和復(fù)雜化，建立一支訓(xùn)練有素的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，并通過不斷模擬演練，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將大大提高ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性［6］。

5.3 做好系統(tǒng)化的培訓(xùn)，提高急救護(hù)理質(zhì)量 ECMO為體外心肺功能輔助裝置，可以為患者提供有效的呼吸支持，使患者度過呼吸機(jī)支持無效的危重時(shí)期，為患者肺功能改善并過渡到單用呼吸機(jī)輔助爭(zhēng)取寶貴時(shí)間［7］。但在臨床轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，搶救工作隨機(jī)性大、可控性小，不容易對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，更無法保證搶救工作的落實(shí)，為了更好地保障患者的生命安全，應(yīng)用科學(xué)的管理模式，制訂和實(shí)施全面的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的系統(tǒng)化培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在的問題，提出有效的改進(jìn)方案，從而達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

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