充氣止血帶個體化壓力值在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

司 芬

（上海市第二康復(fù)醫(yī)院，上海 200441）

充氣止血帶是肢體手術(shù)常用的工具，使用后術(shù)野清晰，最大限度減少創(chuàng)面出血，利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間［1］。然而充氣止血帶在使用時，經(jīng)常會發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥，很多患者術(shù)后出現(xiàn)血壓降低，受壓部位疼痛、皮下淤斑、皮膚水泡，甚至出現(xiàn)深靜脈栓塞、神經(jīng)麻痹等嚴(yán)重臨床癥狀［2］。下肢手術(shù)中止血帶的使用時間應(yīng)＜90 min，但具體壓力數(shù)值設(shè)置仍無定論。絕大多數(shù)止血帶使用說明書中規(guī)定下肢不超過80 kPa，止血帶壓力過小可能會加重手術(shù)野出血加重，傳統(tǒng)觀念提倡使用高壓力，一般為55～75 kPa［3-4］。但高壓力下止血帶并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如何有效使用止血帶并最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得研究。本研究探討了2種不同的止血帶壓力值的使用方法?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年4月—2015年4月于上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院由同1組醫(yī)師進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性炎患者170例，所有患者均為單側(cè)初次人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男56例，女114例。年齡50～72歲，平均年齡66.8歲，止血帶應(yīng)用時間 ＜65 min。既往無腦血管疾病、糖尿病、下肢血管病變史，高血壓患者術(shù)前血壓控制在140／90 mmHg以下，術(shù)前檢查無明顯貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)假體均為表面膝關(guān)節(jié)假體，產(chǎn)品性能結(jié)構(gòu)及組成該產(chǎn)品包括膝關(guān)節(jié)置換用的帶偏心距的脛骨底板組件和相關(guān)配件（包括補(bǔ)償型脛骨底板、脛骨底板轉(zhuǎn)接頭、脛骨底板墊片、脛骨鎖定接頭）。所有組件均采用Ti6Al4V材料和超高分子量聚乙烯制成，鈦合金部件表面無著色，非關(guān)節(jié)面部分表面采用磨砂表面處理。產(chǎn)品一次性使用，經(jīng)電離輻射滅菌。隨機(jī)將患者分為觀察組88例和對照組82例，兩組患者年齡、性別、文化程度、心功能狀況、肢體周徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者麻醉方式均為氣管內(nèi)全麻。依據(jù)止血帶充氣壓力不同，隨機(jī)分為觀察組和對照組進(jìn)行臨床觀察。麻醉生效后，再在大腿上1／3靠大腿根部近腹股溝處扎止血帶，捆扎部位適當(dāng)墊棉墊，充氣止血帶為常州延陵公司生產(chǎn)的ATS-Ⅰ型止血帶，外用繃帶環(huán)形纏繞加圍，充止血帶前抬高肢體5 min。對照組選擇充氣壓力為傳統(tǒng)固定壓力值65 kPa。觀察組壓力選擇采用個性化，逐漸增壓，至足背動脈搏動消失后再增加5 kPa為壓力設(shè)定值。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察手術(shù)野出血情況 評價止血帶效果有效和無效。敷料上滲血＜100 mL判斷為1度出血；敷料表面全部被血液滲透，估計(jì)血液丟失超過100 mL為2度出血。

1.3.2 觀察血壓情況 手術(shù)結(jié)束松止血帶，所有患者松止血帶時間均＞1 min，即刻監(jiān)測患者血壓變化，觀察有無血壓下降大于基礎(chǔ)血壓10%。

1.3.3 術(shù)后24 h捆扎部位疼痛發(fā)生情況 以優(yōu)、中、差表示。

1.3.4 術(shù)后24 h隨訪 觀察捆扎止血帶部位皮膚的完整性、有無水皰及皮下淤斑，即手術(shù)部位皮膚淤斑直徑≥10 cm×10 cm。研究顯示，皮膚損傷是使用氣壓止血帶最常見的并發(fā)癥［5］。

1.3.5 下肢靜脈血栓發(fā)生率 下肢靜脈血栓是血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過程，可出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛，活動后加重，遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失，再經(jīng)彩超確診深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血帶壓力 見表1。

表1 兩組患者止血帶壓力 （kPa，ˉx±s）

2.2 兩組患者充氣止血帶應(yīng)用時間 見表2。

表2 兩組患者充氣止血帶應(yīng)用時間 （s，ˉx±s）

2.3 兩組患者出血情況 見表3。

表3 兩組患者出血情況

2.4 兩組患者血壓下降情況 見表4。

表4 兩組患者血壓下降情況

χ2＝0.56，P＞0.05

2.5 兩組患者術(shù)后捆扎部位疼痛情況 見表5。

表5 兩組患者術(shù)后捆扎部位疼痛情況

2.6 兩組患者術(shù)后捆扎部位皮膚水皰淤斑和下肢靜脈血栓的發(fā)生情況 見表6。

表6 兩組患者術(shù)后捆扎部位皮膚水皰淤斑和下肢靜脈血栓的發(fā)生情況

3 討論

3.1 充氣止血帶的優(yōu)缺點(diǎn) 充氣止血帶在骨科手術(shù)中應(yīng)用日益廣泛，具有減少創(chuàng)面出血，方便術(shù)者顯露手術(shù)視野，縮短手術(shù)時間、減少輸血等優(yōu)點(diǎn)，同時在人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中可以有利于截骨面的清潔，使骨水泥界面固定更牢靠，減少骨水泥反應(yīng)的發(fā)生。但止血帶的應(yīng)用也有各種各樣的并發(fā)癥，如神經(jīng)麻痹、血管損傷、深靜脈血栓、肺栓塞等。傳統(tǒng)充氣止血帶充氣壓力較高，對組織的損傷較重，目前認(rèn)為組織損傷輕重與止血帶壓力高低及使用時間長短有關(guān)。另外有無下肢血管性疾病、高血壓、糖尿病、體型等患者的個體差異也是止血帶并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。本研究取相同手術(shù)作為觀察對象，同1組手術(shù)醫(yī)師完成，患者排除下肢血管性疾病，觀察2種不同止血帶壓力值設(shè)定方法，比較分析各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。

3.2 采用充氣止血帶個體化壓力值的意義

3.2.1 本研究表明，觀察組壓力值明顯小于對照組（P＜0.001），術(shù)中止血效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明觀察組止血帶采用個體化壓力值并不能有效減少手術(shù)中出血。止血帶休克是在應(yīng)用止血帶后經(jīng)常發(fā)生的并發(fā)癥，在手術(shù)后期麻醉程度逐漸減輕，患者因止血帶捆扎處疼痛等刺激血壓常常升高，本研究以入室基礎(chǔ)血壓作為參考，收縮壓下降10%為陽性記錄，觀察組發(fā)生23例，對照組發(fā)生26例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，考慮止血帶休克發(fā)生可能與止血帶松解速度及其他因素相關(guān)。當(dāng)止血帶放松后，機(jī)體有效血容量突然降低；下肢在缺血狀態(tài)下組織內(nèi)大量酸性代謝產(chǎn)物等擴(kuò)管物質(zhì)釋放入血［6］，在5 min左右出現(xiàn)血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)止血帶休克表現(xiàn)。研究表明，應(yīng)用止血帶會引起白細(xì)胞介素增加，且肺栓子的數(shù)量與止血帶的壓力和應(yīng)用時間有關(guān)［7］。因此，對于松止血帶后血壓較低患者仍需警惕急性肺栓塞的發(fā)生。

3.2.2 止血帶引起的皮膚損傷疼痛是止血帶應(yīng)用最常見的并發(fā)癥［8］。本研究中，觀察組疼痛情況差，11例，良34例，優(yōu)35例；對照組中，差21例，良41例，優(yōu)28例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，止血帶壓力值的高低是止血帶引起皮膚腫脹、疼痛的原因之一。研究表明，止血帶應(yīng)用時皮膚及皮下組織受壓最大，損傷也最重，而對深層組織的壓力逐漸減低和損傷逐漸減輕［9］。止血帶使用后，周圍組織因缺血、缺氧、神經(jīng)末梢損傷，血液再灌注后，損傷了大量細(xì)胞，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，再灌注后炎性因子的釋放［10］，直接造成的物理性皮膚完整性損傷，水皰形成引起的炎癥反應(yīng)等均會形成皮膚疼痛［11］。止血帶引起的下肢神經(jīng)肌肉的損傷較少見，在本研究中未觀察到此類并發(fā)癥。據(jù)報道，22例充氣止血帶使用引起神經(jīng)損傷，考慮止血帶壓力過高、應(yīng)用時間過長、捆扎部位不當(dāng)、機(jī)械故障等原因引起［12］。造成止血帶并發(fā)癥的因素各種各樣，充氣壓力值的大小至關(guān)重要。科學(xué)合理地使用充氣壓力，已成為減少并發(fā)癥發(fā)生的方法之一。某種程度上個體化的止血帶壓力選擇取決于患者的年齡、血壓和肢體的周徑等，本研究兩組患者年齡、性別、文化程度、心功能狀況、肢體周徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但尚未精確說明充氣壓力與肢體周徑之間的必然關(guān)系［13］。

3.2.3 采用集束化護(hù)理管理對關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行圍手術(shù)期疼痛護(hù)理，可以提高疼痛管理的科學(xué)性，使疼痛管理向醫(yī)師—護(hù)士—患者模式轉(zhuǎn)變，可以成立急性疼痛管理組由麻醉科醫(yī)師、病房護(hù)理人員、外科專業(yè)醫(yī)師組成，定期巡視鎮(zhèn)痛患者，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果和不良反應(yīng)，處理相關(guān)問題。填寫術(shù)前、術(shù)后疼痛評估單，鎮(zhèn)痛觀察記錄表，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表。根據(jù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛“三階梯”原則，采用鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。疼痛患肢局部制動，且采用聽音樂、讀書等轉(zhuǎn)移注意力。心理護(hù)理干預(yù)通過各種記錄單的填寫，可以直觀展現(xiàn)患者術(shù)后的疼痛強(qiáng)度，通過視覺模擬評分評估患者疼痛控制滿意度量表，進(jìn)行疼痛控制的結(jié)果評價，集束化護(hù)理措施不斷反饋和完善了疼痛管理流程，提高了護(hù)士對疼痛的認(rèn)識和評估，增強(qiáng)了護(hù)士疼痛護(hù)理的積極性、主動性，提升了護(hù)理工作內(nèi)涵［14］。

3.2.4 近年來，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到廣泛應(yīng)用，操作技術(shù)已日益完善，但仍會引發(fā)一系列不良反應(yīng)，深靜脈血栓就是其中之一，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防有著十分重要的臨床意義。醫(yī)護(hù)人員對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者展開科學(xué)、系統(tǒng)的深靜脈血栓風(fēng)險評估，可有效降低深靜脈血栓形成的概率。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)彩超確診深靜脈血栓發(fā)生率比較，患肢出現(xiàn)下肢靜脈血栓的發(fā)生率，觀察組16例出現(xiàn)，對照組26例出現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與王震［15］報道的結(jié)果大致相符。

3.3 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理要點(diǎn) 術(shù)后精心的護(hù)理是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵措施，首先應(yīng)觀察生命體征和切口引流管情況，觀察局部有無紅腫熱痛及引流的色、質(zhì)、量。另外，可以適當(dāng)抬高患肢，用彈力繃帶加壓包扎切口，局部冰袋冷敷，以減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和關(guān)節(jié)腫脹。加強(qiáng)肢體被動和主動運(yùn)動，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。同時，做好皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生，鼓勵患者多飲水。適度補(bǔ)液，術(shù)后嚴(yán)格抬高患肢，防止深靜脈回流障礙，鼓勵患者早期下床活動，做深呼吸、咳嗽動作。常規(guī)應(yīng)用低分子肝素靜脈輸入，并口服阿司匹林腸溶片，嚴(yán)密檢測患者出凝血時間等指標(biāo)，與劉國輝等［16］報道基本一致。

4 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血帶的應(yīng)用有利于減少術(shù)中出血，利于顯露手術(shù)視野方便手術(shù)，合理個體化選擇充氣壓力值，可以明顯減少組織損傷、深靜脈血栓等止血帶并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，同時止血效果肯定。該方法簡單易行，無需特殊輔助設(shè)備，減輕患者創(chuàng)傷和痛苦，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

［1］羅英.骨科手術(shù)中電腦氣壓止血帶的規(guī)范性使用［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（24）：141.

［2］韓月明.充氣止血帶在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用觀察［J］.河南外科學(xué)雜志，2009，15（4）：1-2.

［3］魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)［M］.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：97.

［4］潘鑫.現(xiàn)代化手術(shù)室護(hù)理實(shí)用全書［M］.吉林：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，2005：247-250.

［5］徐燕嬌，劉慧，林志彥，等.電動止血帶機(jī)在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)中壓力值的研究［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（3）：210-212.

［6］王煥華.下肢骨科手術(shù)250例松止血帶后血流動力學(xué)變化分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，7（8）：1792-1793.

［7］Hirota K，Hashimoto H，Kabara S，et al.The relationship between pneumatic tourniquet time and the amount of pulmonary emboli in patients undergoing knee arthroscopic surgeries［J］.Anesth Analg，2001，93（3）：776-780.

［8］尹芳，賀玉英，沈杰.改良?xì)饽抑寡獛褂梅椒▽ζつw并發(fā)癥的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（1）：58-59.

［9］李清梅，貝抗勝，鄒金英，等.上肢手術(shù)氣囊止血帶個體充氣壓力的研究［J］.中華手外科雜志，2006，22（2）：90-91.

［10］王桂珍，崔瑞芳.使用氣壓止血帶的不良反應(yīng)分析與對策［J］.全科護(hù)理，2011，9（2）：150.

［11］王曉寧，施鶯鶯，嚴(yán)彬，等.下肢手術(shù)中設(shè)定空氣止血帶個體化充氣壓力的探討［J］.護(hù)理研究，2012，26（6A）：1453-1455.

［12］楊秀婷，關(guān)利敏，張秀軍.止血帶致上肢神經(jīng)麻痹的原因及護(hù)理對策［J］.中國誤診學(xué)雜志，2015，2（2）：309-310.

［13］紀(jì)淑香，魏穎，于新艷，等.下肢手術(shù)應(yīng)用氣囊止血帶止血充氣壓力研究［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，11（18）：1281-1282.

［14］陶峰.集束化護(hù)理在預(yù)防腹腔鏡膽囊切除胃腸損傷及并發(fā)癥中的效果觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，（3）：48-49.

［15］王震.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓防治的臨床研究［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（4）：350-353.

［16］劉國輝，楊述華，杜靖遠(yuǎn)，等.綜合治療膝關(guān)節(jié)僵直22報告［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，15（1）：49-50.