瑞波西汀治療抑郁癥的臨床應(yīng)用

楊世昌

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453002 *

瑞波西汀是目前成功上市的唯一一個(gè)去甲腎上腺素再攝取抑制劑的藥物[1]。有研究提出，瑞波西汀在抑郁癥治療上具有特殊的地位，尤其對于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)治療效果不佳的患者，可以作為一個(gè)良好的治療選擇[2]。李國勝等[3]研究報(bào)道了瑞波西汀和抗精神病藥物治療重性抑郁癥，蔡經(jīng)宇[4]將瑞波西汀聯(lián)合其他抗抑郁藥物應(yīng)用于抑郁癥的治療，趙路平等[5-6]比較了瑞波西汀和其他抗抑郁藥物治療抑郁癥的效果，另外還有姜琳等[7]報(bào)道應(yīng)用瑞波西汀治療焦慮障礙。這些研究從多個(gè)方面報(bào)道了瑞波西汀在不同診療對象及適應(yīng)癥方面應(yīng)用的效果。本文將從本人在臨床上使用該藥的經(jīng)驗(yàn)角度分享瑞波西汀的適用對象及技巧。

1 抑郁癥的概念內(nèi)涵

心境障礙(mood disorder)是指由各種原因引起的、以顯著而持久的心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。其定義中有一個(gè)一讀而過但很關(guān)鍵的詞——“一組”，這說明心境障礙不是“一個(gè)”純的疾病，而是“一組”疾病單元。抑郁癥正是心境障礙的一種表現(xiàn)形式。值得注意的是，抑郁癥是心境障礙的一種發(fā)作形式，以情感低落、思維遲緩、言語動(dòng)作減少、遲緩為典型癥狀的一組疾病，該定義中再次出現(xiàn)不容忽視詞語，即“一組”，因此抑郁癥也是一個(gè)“混合體”的疾病單元。

2 抑郁癥的單胺假說

抑郁癥的發(fā)作與大腦內(nèi)的單胺功能下降有關(guān)，主要的單胺有5-HT、NE、DA。目前臨床使用的幾大類抗抑郁藥物主要均是作用于幾種生化遞質(zhì)而發(fā)揮抗抑郁作用的。

2.1 經(jīng)典單胺假說

1965年，Schildkraut提出經(jīng)典的“單胺假說”，即抑郁癥發(fā)生與腦內(nèi)NE和5-HT等單胺水平低下密切相關(guān)[8]。各類抗抑郁藥結(jié)構(gòu)不同并且作用于單胺能神經(jīng)元不同位點(diǎn)，但均能提高突觸間隙或神經(jīng)末梢的單胺水平。如部分抗抑郁藥(TCAs、SSRIs、NRIs)阻斷特定單胺的重?cái)z取進(jìn)入神經(jīng)末梢。另有抗抑郁劑抑制MAO，增加單胺存貯與釋放。阻斷突觸前膜α2自身受體同樣增加單胺釋放。再之，耗竭腦內(nèi)單胺的藥物(如利血平)可誘發(fā)抑郁癥。

2.2 現(xiàn)代單胺假說

研究顯示，抗抑郁藥急性提高單胺水平是藥物效應(yīng)的早期階段，這種急性升高可誘導(dǎo)單胺系統(tǒng)產(chǎn)生長期適應(yīng)性改變，導(dǎo)致抑制性自身受體(突觸前α2、5-HT1B受體)及胞體樹突5-HT1B自身受體敏感性下降，這些抑制性受體敏感性下降會(huì)導(dǎo)致中樞單胺能活性進(jìn)一步升高，并產(chǎn)生治療作用。已經(jīng)證實(shí)，阻斷α2或5-HT1A受體可提高重性抑郁癥治療的有效率。因而，抗抑郁治療效應(yīng)與單胺的自身和異源性調(diào)節(jié)受體的長期適應(yīng)性改變密切相關(guān)[8]。

3 不同臨床表現(xiàn)抑郁癥與抗抑郁藥物的選擇

掌握臨床藥物的作用機(jī)制并結(jié)合抑郁癥患者的主要臨床表現(xiàn)，對藥物的選擇有著重要作用。這就是在選擇藥物時(shí)不僅要知其然，還要知其所以然。精神疾病治療失敗的常見原因可能是藥物劑量不夠或療程不夠[9]，還有一個(gè)可能的原因是所選藥物的作用機(jī)理與疾病可能不一致。

比如，同樣診斷為抑郁癥，臨床表現(xiàn)是存在差異的[10-11]，表現(xiàn)為在符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)之外主要以“兩喚醒”和“兩沖動(dòng)”為特征，即焦慮與失眠、強(qiáng)迫與自殺的沖動(dòng)行為[12]。若以此為主要表現(xiàn)，建議首選SSRI類藥物進(jìn)行治療[12]；若臨床表現(xiàn)為以“三阻滯”(思維、社交、運(yùn)動(dòng)阻滯)和“三減退”(食欲、性欲、興趣減退)為主的癥狀，建議首選去甲腎上腺素再攝取抑制劑瑞波西汀[12]。在臨床精神狀況檢查時(shí)，患者往往表現(xiàn)為無精打采、有氣無力；進(jìn)一步問診，常見的表現(xiàn)有整天想賴在床上、缺乏動(dòng)力。若此類患者首選選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療，即便是足量、足療程，也很可能出現(xiàn)“療效”不理想的結(jié)局。研究顯示，接受瑞波西汀治療的抑郁癥患者組痊愈率和有效率均高于原藥組(選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療組)[13]。有的患者經(jīng)過兩種不同作用機(jī)制的藥物治療后，但恰恰沒有選擇去甲腎上腺素再攝取抑制劑足劑量、足療程的治療，被歸為難治性抑郁癥了[14]，因此，這些患者是否屬于難治性抑郁癥，有待慎重思考。在臨床上曾經(jīng)有數(shù)例因接受常見的抗抑郁藥物治療無效者，經(jīng)精神狀況檢查及收集病史，改用去甲腎上腺素再攝取抑制劑治療后達(dá)到臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)，使患者有繼續(xù)活下來的信心，這也是促使我寫這篇文章的重要緣由。

4 瑞波西汀臨床使用注意事項(xiàng)

關(guān)于瑞波西汀的臨床使用，精神科醫(yī)務(wù)人員對其抗抑郁效果尚不能達(dá)成共識(shí)，有的可能使用時(shí)覺得副作用較大，否認(rèn)其臨床價(jià)值。其實(shí)正如任何一個(gè)藥物，使用均有一些技巧，在此與大家分享。

4.1 治療對象方面

建議該藥物使用以“阻滯型抑郁”為主要臨床表現(xiàn)的患者，若患者存在焦慮、失眠、強(qiáng)迫和自殺沖動(dòng)的臨床表現(xiàn)，一般不建議選擇[11,15]。

4.2 藥物使用方面

瑞波西汀藥品說明書的“用法和用量”部分這樣描述：“口服，一次1片(4 mg)，一日兩次。2～3周逐漸起效。用藥3～4周后視需要可增至一日3片(12 mg)，分3次服用。每日最大劑量不得超過3片(2 mg)”。在臨床使用中，若首次用4 mg，患者出現(xiàn)“口干、心慌、小便無力”的頻率較高；若起始劑量為每次2 mg，早上、中午飯后服用，幾乎沒有這些不良反應(yīng)的主訴；若患者沒有不舒服的感覺，再繼續(xù)加量，一般情況下8 mg/d即可達(dá)到治療效果，且很少出現(xiàn)認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)功能的損害[16]。若治療2～3個(gè)月后癥狀有改善，但患者仍覺得沒有完全恢復(fù)，在這種情況下，我常會(huì)問患者：“假如你的心情恢復(fù)到正常為10分的話，您覺得目前治療后能達(dá)到幾分？”患者經(jīng)常的回答是“6～7分”。此時(shí)可改為每次1.5片(6 mg)，早上、中午飯后服用即可。效果一般在增加劑量的第2周進(jìn)一步提高。這正符合“治療精神疾病藥物應(yīng)從小劑量逐漸增加”的原則[8]。

盡管抑郁癥是心境障礙的一個(gè)亞型，但由于抑郁癥是一類疾病的“混合體”，存在復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制。鑒于抑郁癥的發(fā)病原因和機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣化，因此識(shí)別抑郁癥的“真面目”的研究正在一直進(jìn)行著。因此，加強(qiáng)抑郁癥發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步揭示發(fā)病機(jī)制的精密環(huán)節(jié)，為抑郁癥的治療制定更有針對性的方案提供參考，盡早使抑郁癥患者減少痛苦、早日康復(fù)。

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