上海市部分社區(qū)骨質疏松患者社區(qū)規(guī)范診療和管理的干預效果評價

沈秋明+程海銘+陸彧

摘要：目的了解上海市部分社區(qū)骨質疏松患者對骨質疏松癥相關知識的認知、骨質疏松的防治動機、骨質疏松預防的健康管理行為，以及社區(qū)規(guī)范診療和管理的干預效果。方法在20家參與試點項目的社區(qū)衛(wèi)生服務中心采用方便抽樣的方法，分別在干預前后抽取597例和606例骨質疏松患者進行骨質疏松知識、信念和自我管理行為的問卷調查。結果經社區(qū)規(guī)范診療和管理干預，患者骨質疏松知識平均得分由（15.9±6.2）分（總分32分）上升至（22.8±5.9）分（P<0.01）；骨質疏松信念平均得分由（147.1±18.0）分（總分210分）上升至（156.0±17.1）分（P<0.01）；骨質疏松自我管理行為平均得分由（40.5±10.5）分（總分65分）上升至（48.0±10.5）分（P<0.01）。結論社區(qū)規(guī)范診療和管理干預促進了患者骨質疏松自我管理行為的形成，干預效果明顯。

關鍵詞： 骨質疏松；患者；知識；信念；自我管理中圖分類號： R58文獻標志碼： A

Abstract：ObjectiveTo ascertain the knowledge， attitude and self-management behavior of osteoporosis patients in Shanghai communities and investigate the effect of community intervention and management.MethodsBy convenience sampling， a total of 597 and 606 osteoporosis patients were investigated by questionnaires on their knowledge， attitude and self-management behavior of osteoporosis in 20 community health service centers.ResultsAfter intervention， the average score of osteoporosis knowledge rose from 15.9±6.2 to 22.8±5.9 （P<0.01） （a total score of 32）. The average score of osteoporosis attitude rose from 147.1±18.0 to 156.0±17.1 （P<0.01） （a total score of 210）. The average score of self-management behavior of osteoporosis rose from 40.5±10.5 to 48.0±10.5 （P<0.01） （a total score of 65）.ConclusionAfter community intervention and management， the knowledge， attitude and self-management behavior level of osteoporosis patients significantly increased， which proved the obvious effectiveness of osteoporosis intervention and management.

Keywords： osteoporosis；patient；knowledge；attitude；self-management

隨著人口的老齡化，骨質疏松已成為一個全球性的公共健康問題。骨質疏松即骨質疏松癥（osteoporosis，OP），是一種以骨量減少、骨的微細結構發(fā)生破壞，導致骨脆性增加和易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病[1]。一項全國大規(guī)模流行病學調查顯示，全國范圍內50歲以上人群中以椎體L1-4、股骨頸和大轉子骨密度值為基礎的骨質疏松總患病率為15.7%（男性8.8%，女性30.8%）[2]。骨質疏松對患者的生活質量影響較大且治療收效很慢，在社區(qū)對患者開展健康管理和行為干預是預防骨折，提高生活質量的重要策略。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，對于慢性非傳染性疾病，通過健康知識、觀念的轉變，可以有效預防或延緩其發(fā)生和發(fā)展[3]。骨質疏松的發(fā)生發(fā)展與自我管理密切相關，掌握骨質疏松相關知識是患者進行有效自我管理的基礎，擁有積極的信念是形成骨質疏松自我管理行為的動力[4]。本研究以“知信行（KAP）”行為轉變模式為理論基礎，對上海市部分社區(qū)骨質疏松患者開展社區(qū)規(guī)范診療和管理的干預，觀察其對患者骨質疏松知識、信念和自我管理行為的影響。

1對象與方法

1.1對象

選取上海市20家參與“上海市骨質疏松社區(qū)診療管理規(guī)范試點項目”的社區(qū)衛(wèi)生服務中心骨質疏松專病門診的患者，所有患者需滿足以下入選標準：① 經雙能X線骨密度測量，骨密度峰值骨量低于正常參考人群值2.5個標準差及以上。② 意識清楚、有閱讀能力或可用語言表達，與調查人員溝通無障礙。③ 對本研究知情同意。

1.2樣本量計算

本研究以骨質疏松患者自我管理行為量表的得分為主要觀察指標。假設干預前平均得分為40分（即每一種行為都選擇中間頻率），預期干預后患者的自我管理行為量表得分上升3分，即平均得分為43分，干預前后標準差都假設為15分。設a=0.05（雙側），把握度=0.90。利用PASS 11軟件計算得到干預組和對照組各需要526例患者。假定研究對象的無應答率為10%，則干預前后各需要579例患者。因此，每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心在干預前后各選取約30例骨質疏松患者進行問卷調查，共計干預前后各調查600例左右骨質疏松患者。

1.3基線調查endprint

2016年12月—2017年1月，在20家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的骨質疏松專病門診采用方便抽樣方法，抽取約600例骨質疏松患者進行基線調查，每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心約30例患者。由各專病門診的臨床醫(yī)生協(xié)助患者一對一填寫問卷。問卷內容包括：一般人口學信息、骨質疏松相關知識、骨質疏松健康信念、骨質疏松自我管理行為。

1.3.1一般人口學信息包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、月收入、骨質疏松家族史和骨質疏松病史等。

1.3.2骨質疏松知識問卷（Osteoporosis Knowledge Tests， OKT）OKT由Kim于1991年編制[5]，本研究采用的OKT量表為2012年修訂版[6]，由骨質疏松危險因素知識、運動知識、營養(yǎng)知識和其他知識組成。問卷共32題，每題答對為1分，答錯或不知道為0分，各項分數累計即為總分，總分范圍為0～32分，得分越高表明對骨質疏松相關知識的認知水平越高（α=0.857）。每個維度下各題答對率的均值被定義為平均答對率。

1.3.3骨質疏松健康信念量表（Osteoporosis Health Belief Scale，OHBS）OHBS由Kim于1991年編制[7]，包括骨質疏松易感性、嚴重性、運動益處、攝鈣益處、運動障礙、攝鈣障礙和健康動機。問卷共42題，采用likert 5級評分，很不同意、不同意、中立、同意和很同意分別計l～5分，各項分數累計即為總分，總分范圍為42～210分，得分越高表明健康信念越高（α=0.912）。易感性、嚴重性、運動益處、攝鈣益處和健康動機維度各自得分≥24分（該維度下每一題都選擇同意或很同意）者被定義為正向信念。運動障礙和攝鈣障礙維度各自得分≤12分（該維度下每一題都選擇不同意或很不同意）者被定義為正向信念。

1.3.4骨質疏松預防的自我管理行為量表骨質疏松預防的自我管理行為量表為自編量表，包括生活方式自我管理行為和診療相關自我管理行為。問卷共13題，采用likert 5點計分法，患者根據自己過去30 d內完成各種行為的頻率勾選得分，1～5分分別代表從不、極少、時不時、大部分、經常，各項分數累計即為總分，總分范圍為13～65分，得分越高表明骨質疏松自我管理行為越好（α=0.903）。生活方式自我管理行為得分≥32分（該維度下每一題都選擇大部分或經常）者被定義為高頻率生活方式自我管理行為。診療相關自我管理行為得分≥20分（該維度下每一題都選擇大部分或經常）者被定義為高頻率診療相關自我管理行為。

1.4干預方法

每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成約30例患者的基線調查后，由專病門診醫(yī)護人員對所有來就診的患者開展統(tǒng)一標準的規(guī)范診療和管理干預，包括定期健康宣教和個性化的健康管理指導，每例患者接受干預的頻率約為每月1次。社區(qū)規(guī)范診療和管理的干預內容包括骨質疏松患者實現(xiàn)健康管理和健康行為的知識和技能，如骨質疏松的相關知識、正確的飲食營養(yǎng)補充方法、鈣劑等藥物的補充方式、規(guī)律運動和合理運動技能等，從而輔助培養(yǎng)骨質疏松患者實現(xiàn)健康管理技巧的能力。

1.5干預后調查

2017年5—6月，采用方便抽樣的方法，在20家社區(qū)衛(wèi)生服務中心各抽取約30例參加過規(guī)范診療和管理干預的骨質疏松患者進行二次調查，調查問卷內容和調查方法與基線調查一致。

1.6質量控制

除骨質疏松預防的自我管理行為量表外，問卷中的其他量表都選取標準量表，信度、效度評價穩(wěn)定、可信，結構合理，語言表述通俗易懂，可用于該領域相關研究。調查人員為每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心骨質疏松專病門診的臨床醫(yī)生，進行問卷調查前均經過本項目的統(tǒng)一培訓。問卷填寫前，充分說明調查的目的和要求，并反復強調調查的匿名性，打消被調查者的顧慮，取得充分合作；問卷由臨床醫(yī)生現(xiàn)場發(fā)放，使用統(tǒng)一指導語解釋問卷內容及填寫方法，一對一協(xié)助患者填寫。不能自行填寫者，由調查人員向其逐條解答，并予以記錄。問卷填寫完成后當場回收，并由醫(yī)生檢查問卷填寫的完整性。缺項、漏項超過總題數20%的問卷被判為廢卷。問卷回收后剔除廢卷，對有效問卷進行數據錄入。

1.7統(tǒng)計學分析

原始問卷經審核合格后由EpiData 3.1軟件錄入數據，用SPSS 23.0軟件對研究對象的一般資料、骨質疏松知識問卷、骨質疏松健康信念量表和骨質疏松預防的自我管理行為量表總分、各維度得分進行統(tǒng)計描述。干預前后兩組比較采用t檢驗和卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1基本情況

干預前共發(fā)放問卷602份，回收有效問卷597份，有效回收率為99.2%，無問卷被判為廢卷；干預后共發(fā)放問卷610份，回收有效問卷606份，有效回收率為99.3%，無問卷被判為廢卷。干預前被調查患者的平均年齡為（68.8±10.1）歲，干預后被調查患者的平均年齡為（69.8±17.6）歲。干預前后被調查患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、月均收入、骨質疏松家族史和骨質疏松病史長度等差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2干預前后骨質疏松患者的知識、信念和自我管理行為

干預后骨質疏松患者知識總得分和各維度得分均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義。在信念各維度中，除嚴重性和運動障礙外，干預后信念總得分和其他各維度得分均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義。干預后生活方式自我管理行為總得分和各維度得分也均高于干預前（表2）。

干預后，患者骨質疏松危險因素知識、運動知識、營養(yǎng)知識和其他知識（篩檢、治療、骨發(fā)育相關知識）的平均回答正確率均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（表3）；骨質疏松易患性、嚴重性、運動益處、食鈣益處、運動障礙、食鈣障礙和健康動機的正向信念比例干預后均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義；患者骨質疏松預防的各項自我管理行為中高頻率的比例干預后均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（表4）。endprint

3討論

隨著我國人口不斷老齡化，骨質疏松已然成為一個影響公眾健康的新負擔。骨質疏松患者較一般人群而言更容易發(fā)生骨折?；颊咴诠钦酆笸驗榛顒幽芰κ芟?、生活不能自理、長期臥床而并發(fā)其他疾病等原因生活質量明顯降低[8]，給患者、家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔[9-10]。因此，在骨質疏松患者中進行社區(qū)規(guī)范診療和管理的干預，引導患者做好骨質疏松的自我管理，延緩骨質疏松的病程進展就顯得尤為重要。

與先前研究結果相似[11-12]，本次研究也顯示骨質疏松患者普遍對骨質疏松癥的知識缺乏。本研究中，被調查患者的骨質疏松癥知識維度的總體得分率為49.6%，低于石倩等[13]對骨密度異常人群的調查結果（57.3%）。干預前上海市社區(qū)骨質疏松患者對骨質疏松的危險因素知識和運動知識回答正確率較低，都不足50%；營養(yǎng)知識和其他知識（篩檢、治療、骨發(fā)育相關知識）掌握程度相對較好，但正確率仍然處于較低水平。經過社區(qū)規(guī)范診療和管理的干預后，超過2/3的患者都能正確回答骨質疏松各項知識，各維度得分和知識總分較干預前都有了明顯提升，提示了社區(qū)規(guī)范診療和管理的干預對于骨質疏松患者知識提升的有效性。但本研究中知識的提升仍然比較有限，分析其原因可能是因為本次調查的患者大多為老年人群，患者的認知能力及學習能力均明顯下降[14]，另外，宣教內容過于枯燥或宣教形式不夠生動也會導致干預效果不及預期。

本次調查的結果顯示，干預前骨質疏松信念的總體得分處于中等水平，與王曉婭等[15]在社區(qū)圍絕經期婦女中的調查結果類似。本研究中，嚴重性的平均得分最低，其次為障礙性和易感性，再次為利益性和健康動機。計算正向信念的比例后，結論也與此類似。骨質疏松作為一種慢性、進展性疾病，雖然短期內不會對患者的生命安全產生巨大的影響，但長遠影響卻不容忽視。研究結果提示，干預前大多數患者對骨質疏松的嚴重性認識還不夠，在日常的生活中并未引起足夠重視；干預后認識到骨質疏松嚴重性的患者比例雖有上升，但總體得分未顯示出與干預前不同，這可能是因為受訪者均為骨質疏松患者，更傾向于接受患病的現(xiàn)狀，因此嚴重性的得分改變并不明顯。此外，干預前后患者運動障礙的得分也未顯示差異，這可能是由于骨質疏松患者受身體條件的限制（如疼痛）[16]、心理因素的影響（如害怕跌倒）[17]，在患病后不愿意或不敢嘗試運動。

自我管理行為得分和高頻率自我管理行為比例的結果都顯示，被調查患者診療行為的自我管理要好于生活方式的自我管理。診療行為的自我管理更好，這可能是因為診療行為與醫(yī)生聯(lián)系更緊密，患者普遍對醫(yī)生的依從性較好，因此診療行為的自我管理也做得比較好。而生活方式的自我管理往往因為患者缺乏骨質疏松的相關知識、沒有足夠的防治動機等各種原因，沒有很好地開展。干預后，各維度自我管理行為得分和高頻率自我管理行為比例都顯著提高，但生活方式維度的得分和頻率還處在較低水平，這也呼應了骨質疏松信念的部分結論。本研究中，食鈣和運動的利益性雖然高于其障礙性，但由于利益性的整體水平較低，可能還不足以促使患者做出攝入足夠鈣量、積極參與運動等骨質疏松預防行為。提示進一步的干預可能對患者各項自我管理行為的提升仍有作用，這就需要醫(yī)務人員在進行社區(qū)規(guī)范診療和管理干預的過程中，注重骨質疏松知識的普及，加強患者防治骨質疏松的信念，從而最終改變患者的自我管理行為。

本次研究還存在一些局限性。首先，本次調查并不是完全遵循嚴格的前后匹配對照原則；此外，本次調查只能觀察到骨質疏松社區(qū)規(guī)范診療和管理的近期效果，如自我管理行為的改變，無法觀測到骨折率等遠期效果，因此仍然需要進一步的研究證實。

社區(qū)作為健康管理的基層單位和前沿陣地，將骨質疏松的預防和患者管理納入社區(qū)健康管理的流程中來，是預防及管理骨質疏松的有效手段[18]。通過本次項目的干預，骨質疏松患者的知識正確率、防止骨質疏松的正向信念和骨質疏松自我管理行為都有了明顯提高，骨質疏松社區(qū)干預試點在骨質疏松患者中取得了一定成效。未來可以進一步通過社區(qū)規(guī)范診療和管理提高骨質疏松患者的知識水平、防治動機，從而促進患者骨質疏松的自我管理。

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（收稿日期：2017-10-18）endprint