中醫(yī)碩士與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓銜接的研究與實踐

★ 陳銀秀 白喬 林濤 林平 林丹紅

(福建中醫(yī)藥大學研究生院 福州 350122)

2015年起所有新招收的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生，同時也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師，即畢業(yè)后醫(yī)學教育的兩條途徑相互銜接，形成規(guī)范、連貫、完整的醫(yī)學教育模式。中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓銜接過程，需要在各個培養(yǎng)環(huán)節(jié)上實現(xiàn)緊密銜接、相互融合。作為一種新型中醫(yī)教育模式，由于實踐時間不長，教育與培訓銜接中存在不少困難和問題。為了加強培養(yǎng)過程管理，實現(xiàn)全方位無縫對接，確保研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質(zhì)量，本文通過對全國各中醫(yī)藥院校研究生管理部門及我省各研究生規(guī)培基地的調(diào)研，結(jié)合本校開展的銜接工作，探究銜接中存在的問題并提出相應對策。

1 銜接中存在的主要問題

1.1 研究生課程和規(guī)培過程中醫(yī)藥特色削弱問題 研究生與規(guī)培銜接后，理論課程學習時間明顯減少。據(jù)調(diào)研，規(guī)培銜接后研究生理論課程學習大約有三種模式，第一種模式是研究生一入學即進入臨床參加規(guī)范化培訓，課程全部采取周末及晚上授課及網(wǎng)絡學習相結(jié)合的形式(如安徽中醫(yī)藥大學、廣西中醫(yī)藥大學、黑龍江中醫(yī)藥大學、長春中醫(yī)藥大學等)；第二種模式是集中一個月左右的時間在校參加理論課程學習(如山東中醫(yī)藥大學、江西中醫(yī)藥大學、福建中醫(yī)藥大學等)；第三種模式是提前到暑假期間上課(如貴陽中醫(yī)學院、成都中醫(yī)藥大學等)。不少學校集中上課時主要上公共課程，而專業(yè)課都在研究生臨床輪訓過程中由各基地承擔，同時不少中醫(yī)藥特色課程因沒有充足的時間而有不同程度地削弱。

我們在調(diào)研時，研究生們反映，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后，在接受標準化訓練過程中，中醫(yī)特色容易受到削弱。研究生在病房學習，看到病人診治大多用西醫(yī)西藥，中醫(yī)中藥多半充當“調(diào)理”或點綴而已。施曉芬等[1]，楊志海等[2]在研究中也發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相銜接后，在臨床實踐時中醫(yī)藥特色被削弱的問題。

1.2 研究生專業(yè)弱化及培訓基地不足問題 從中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案來看，中醫(yī)住院規(guī)范化培訓未按照專業(yè)進行設置，前兩年進行通科培訓，第二階段才體現(xiàn)?？婆嘤?。研究生在入學前已確定自己的專業(yè)和研究方向，如果完全按照中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓來輪轉(zhuǎn)，會使不同學科背景的研究生培養(yǎng)特色無法充分得到體現(xiàn)，各專業(yè)的研究生對本專業(yè)的科室學習時間不足，專業(yè)知識掌握不牢固，很多病種甚至沒有實踐機會，這種專業(yè)弱化可能對畢業(yè)時的求職造成不利影響。

福建省目前共有13家中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，其中國家級7家，省級6家(包括個別縣市級醫(yī)院)，綜合實力及中醫(yī)力量較為薄弱，臨床帶教特別是研究生導師數(shù)量不足，規(guī)培容量小。部分規(guī)培基地，如福建省人民醫(yī)院、福建省二人民醫(yī)院和廈門中醫(yī)院等，招收參加規(guī)培的研究生數(shù)已經(jīng)超出了醫(yī)院的容納量，出現(xiàn)規(guī)培生扎堆現(xiàn)象。而一些綜合性醫(yī)院(如福建省立醫(yī)院、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院等)，因?qū)嵙π酆?，病種多，學生動手機會也多，中醫(yī)臨床帶教及導師力量也不弱，一直以來都是我校研究生重要的實踐基地，銜接后卻因為這些醫(yī)院不是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地而無法安排中醫(yī)碩士研究生前往實習。

表1 福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)專碩參加規(guī)培情況表

1.3 規(guī)培過程管理不規(guī)范和考核體系不完善問題 醫(yī)學是一門實踐性學科，基于臨床能力的實踐是中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生成長為高層次中醫(yī)藥臨床人才的必經(jīng)之路。專業(yè)學位研究生臨床訓練的過程管理，是提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量的根本保障。劉潔[4]認為臨床醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌面臨著多頭管理，協(xié)調(diào)困難的問題。我校研究生銜接后，發(fā)現(xiàn)不同的規(guī)培基地對規(guī)培過程的管理有不同模式，有些規(guī)培基地由科教科負責研究生日常管理，而規(guī)培管理工作又由醫(yī)務科負責管理，研究生的雙重身份，如果處理不好，也有可能在臨床訓練過程管理中出現(xiàn)雙方都不管的空白區(qū)。我校在銜接后曾出現(xiàn)個別基地所在地區(qū)衛(wèi)生計生管理局對政策不夠了解，未審核通過研究生提前到一年級參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的報名，有的基地還存在研究生已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證但不予注冊等各種問題。

臨床能力考核包括出科考核、階段考核、中期考核和結(jié)業(yè)考核，貫穿于整個規(guī)范化培訓過程，是保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的關(guān)鍵。在銜接之前的研究生臨床能力培訓出科考核中，經(jīng)常存在著走過場的現(xiàn)象，科主任常礙于導師情面在研究生臨床培訓手冊中打的分數(shù)較高，沒有組織統(tǒng)一的考核，輪轉(zhuǎn)時間一到就順利出科，未曾出現(xiàn)因出科考核不合格而延長輪轉(zhuǎn)時間的現(xiàn)象。規(guī)培過程管理和考核體系是否完善，成為保證銜接后中醫(yī)專業(yè)學位研究生的臨床實踐能力的關(guān)鍵。

1.4 導師對銜接的支持度不高和導師不足問題 研究生教育實行導師負責制，導師在研究生的業(yè)務培養(yǎng)和思想政治教育工作中均起著重要作用。銜接后，研究生無論錄取的專業(yè)(二級學科)是中醫(yī)內(nèi)科學、中醫(yī)外科學還是中醫(yī)骨傷科學、中西醫(yī)結(jié)合臨床，第一階段均按《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準(試行)》要求，在各科室輪轉(zhuǎn)，與導師接觸較少，在本專業(yè)方向臨床實踐時間不足，而大多數(shù)學校要求研究生第三學期舉辦開題報告會，導師對研究生學位論文指導的壓力增大；同時不少導師均有自身學術(shù)上的壓力，需要研究生幫助一起完成科研課題研究，而研究生在各科室輪轉(zhuǎn)，無法很好地投入科研工作。以上各種因素導致部分導師對銜接的支持度不高。

銜接后，為保證導師對研究生的有效指導，我校規(guī)定規(guī)培基地的導師方可招收中醫(yī)專碩，而一些綜合性醫(yī)院(如省立醫(yī)院、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院等)導師將無法再招收中醫(yī)專碩，從而出現(xiàn)可招收專碩導師少，學生多的矛盾，個別導師甚至一年就招收了7-8名中醫(yī)專碩。師資不足引起一師多生的現(xiàn)象，使師生之間缺乏密切聯(lián)系，研究生缺乏導師直接具體的指導。

2 提高銜接后培養(yǎng)質(zhì)量的對策建議

2.1 構(gòu)建中醫(yī)藥特色的課程體系，加強師承培訓 中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓銜接后，為體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，課程體系應充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，重視中醫(yī)藥專家的經(jīng)驗總結(jié)與傳承。為了構(gòu)建充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特色的中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生課程體系，我校非常重視名老中醫(yī)藥專家的經(jīng)驗總結(jié)與傳承，加強中醫(yī)經(jīng)典課程建設，組織臨床經(jīng)驗豐富教師結(jié)合臨床案例對中醫(yī)經(jīng)典文獻進行解讀，有計劃邀請省內(nèi)外名老中醫(yī)或名家為研究生開展“名、老中醫(yī)臨證經(jīng)驗”系列講座，增強研究生對傳統(tǒng)中醫(yī)藥的信心,強化研究生中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)，為研究生奠定較為厚實的專業(yè)基礎。另外，在專業(yè)經(jīng)典理論方面，設置《研究方向與專業(yè)經(jīng)典古籍》課程，由導師結(jié)合研究方向，輔導、檢查和督促研究生讀經(jīng)典，做臨床。

師承教育是理論與實踐緊密結(jié)合的一種傳授知識的有效方式，在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，有每周半天的跟師門診學習要求。在非跟師期間，也應為研究生配備得力的中醫(yī)帶教老師。

2.2 強化專業(yè)方向，利用綜合性醫(yī)院資源補充基地 為了體現(xiàn)研究生的專業(yè)方向，銜接后，應借鑒研究生培養(yǎng)經(jīng)驗，更加科學合理地安排臨床輪轉(zhuǎn)時間。林芳冰等[3]提出通科培訓需兼顧學科背景，?？朴柧毿柰怀鎏厣慕ㄗh。我校制定了《中醫(yī)碩士專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相銜接的暫行辦法》，做出了研究生在規(guī)培過程中可根據(jù)專業(yè)方向做最多不超過3個月的適當調(diào)整的規(guī)定，以強化研究生專業(yè)方向。

為緩解中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地不足問題，建議由綜合性醫(yī)院的中醫(yī)科、針灸科、推拿科、康復科等相關(guān)傳統(tǒng)科室，聯(lián)合申報中西醫(yī)結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，或者允許中醫(yī)規(guī)培基地的研究生外出到更高等級綜合性醫(yī)院參加3-6個月實習。

2.3 規(guī)范臨床訓練的過程管理，完善考核體系 協(xié)調(diào)學校和規(guī)培基地的管理職能，充分發(fā)揮規(guī)培基地的積極性，規(guī)范臨床訓練的過程管理是非常重要的。學校研究生院在研究生過程管理中起到監(jiān)管、主導作用，不少高校專門成立專業(yè)學位培養(yǎng)辦，制定中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生過程管理辦法，督促基地認真按規(guī)培細則制定研究生臨床輪轉(zhuǎn)計劃，并按計劃實施研究生臨床技能培養(yǎng)工作，組織專家、學院管理人員不定期對研究生臨床輪轉(zhuǎn)過程進行抽查。另外，將研究生參加臨床培訓的情況與獎助學金評比掛鉤，制定良好的激勵機制。

如何改革中醫(yī)專業(yè)學位碩士研究生臨床能力考核的方式和方法，使之與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓能力考核相銜接，成為提高中醫(yī)專業(yè)學位研究生臨床實踐能力的關(guān)鍵。銜接后，因為所有中醫(yī)專碩需具備同質(zhì)性，因此建議以統(tǒng)考形式組織出科考核，如一個規(guī)培基地每半年組織一次各科室統(tǒng)一的出科考核，即無論研究生何時出科，均在相同時間參加已輪轉(zhuǎn)科室統(tǒng)一的出科考核。如果出科考核不合格，可以補考，但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考核規(guī)定，臨床實踐能力培訓所有出科考核合格者方可報名參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考核。

2.4 提高導師對銜接的支持度，加強師資隊伍建設 只有提高導師對銜接工作的支持度，讓導師成為銜接工作的踐行者和支持者，才能保證導師對研究生的有效指導。為增強導師對指導研究生的榮譽感和責任感，調(diào)動他們的教學積極性，建議將臨床教學列入職稱評審等的必須條件，適當

減輕導師的臨床任務等。其次，必須加強對導師的培訓，特別是向?qū)焸鬟_新政策，宣傳國家實行銜接的意義，銜接后研究生畢業(yè)后就業(yè)方面的優(yōu)勢及銜接能縮短高層次臨床醫(yī)師培養(yǎng)進程等，以得到導師的理解和支持。另外建議考慮導師專業(yè)學位型與學術(shù)型研究生同時兼招，以緩解導師的學術(shù)壓力，同時加大參加規(guī)培的中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生導師的經(jīng)費支持，以提高導師的工作積極性。

為了適應銜接，應加強師資隊伍建設，加快對規(guī)培基地臨床醫(yī)師的培養(yǎng)，加大培訓力度，組織參加全國性統(tǒng)一培訓，或有計劃安排訪問進修，提高專業(yè)化的指導水平和綜合能力。同時，在導師遴選等政策上對他們進行傾斜，讓他們盡快成長，成為中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生導師，以充實導師隊伍。隨著研究生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，規(guī)培生不斷增多，規(guī)培基地各臨床科室如何構(gòu)建導師組，發(fā)揮團隊作用，實現(xiàn)有效地臨床指導也是值得探討的。

[1]施曉芬,黃平.構(gòu)建中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量管理體系的探索[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2012,10(2):51-53.

[2]楊志海,劉紅旭.對“專碩”與“規(guī)培”并軌的認識與思考[J].北京中醫(yī)藥,2015,34(9):751-753.

[3]林芳冰,高穎,李雁,等.基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床專業(yè)學位研究生培養(yǎng)探索[J].中醫(yī)教育,2014(6): 48-49.