熱敏灸治療原發(fā)性痛經(jīng)臨床療效的Meta分析

★ 王堃 周美啟 吳生兵

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 230038；2.針灸基礎(chǔ)與技術(shù)安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 合肥 230038；3.新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 合肥 230038；4.安徽中醫(yī)藥大學(xué)科技處 合肥 230038)

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea，PD)常見(jiàn)于無(wú)盆腔器質(zhì)性病變的年輕女性，臨床常表現(xiàn)為經(jīng)期小腹疼痛、墜脹，嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐、手足厥冷，昏厥等癥狀[1]。目前，西醫(yī)主要以避孕藥和非甾體抗炎藥治療為主，且療效不佳[2]。熱敏灸，是將點(diǎn)燃的艾材作用于熱敏態(tài)穴位，激發(fā)透擴(kuò)傳等熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)，既繼承傳統(tǒng)，又具有創(chuàng)新性[3-4]。近年來(lái)，在治療原發(fā)性痛經(jīng)方面扮演著重要角色。不僅明顯緩解疼痛，還一定程度上減輕腰部酸痛、惡心嘔吐等不適。

目前，國(guó)內(nèi)使用熱敏灸治療PD的文獻(xiàn)不少，但其是否真正改善了治療效果尚不能最終定論。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)其客觀療效，本文運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)熱敏灸治療原發(fā)性痛經(jīng)結(jié)果進(jìn)行Meta分析，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的RCT文獻(xiàn)，不論單盲、雙盲。②研究對(duì)象：有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的PD患者，且排除器質(zhì)性疾病。③干預(yù)措施：觀察組干預(yù)措施為單用熱敏灸或與其他療法聯(lián)用；對(duì)照組可采用其他手段治療，包括溫針灸、常規(guī)針刺、傳統(tǒng)懸灸、中藥或以治療痛經(jīng)為目的的西藥治療等。④結(jié)局指標(biāo)有明確療效判定標(biāo)準(zhǔn)，如中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)、中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則、各版婦科學(xué)教材等書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同數(shù)據(jù)庫(kù)檢索的重復(fù)文獻(xiàn)；②非RCT文獻(xiàn)；③重復(fù)報(bào)道；④動(dòng)物研究、機(jī)制研究、專家經(jīng)驗(yàn)、論文及綜述；⑤對(duì)照組包括2個(gè)或以上的文獻(xiàn)；⑥實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)(如沒(méi)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、引用的診斷標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤或診斷標(biāo)準(zhǔn)為自擬、樣本治療交代不清或不全等)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 ① 電子檢索：登錄中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、MEDLINE及Embase。檢索年限：自建庫(kù)—2017年3月；②關(guān)鍵詞：痛經(jīng)；原發(fā)性痛經(jīng)；熱敏灸；③ 檢索式：中文為痛經(jīng)OR原發(fā)性痛經(jīng)AND熱敏灸；④英文為primary dysmenorrhea OR Dysmenorrheas AND heat sensitive moxibustion。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取納入文獻(xiàn)的信息，包括論文作者、發(fā)表年份、一般臨床資料、隨機(jī)方法、樣本量等，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)無(wú)法取得原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)予以剔除。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)所納入文獻(xiàn)是否采用隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、基線相似性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及結(jié)果數(shù)據(jù)完整性等指標(biāo)，采用Jadad量表進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman5.3軟件評(píng)價(jià)分析，并繪制出森林圖和漏斗圖。通過(guò)數(shù)據(jù)處理后采用χ2檢驗(yàn)分析研究間的異質(zhì)性，若P≥0.01，I2≤50% 說(shuō)明各項(xiàng)研究間是同質(zhì)的，則采用固定效應(yīng)模型( fixed effects model);P<0.01，I2> 50% ,表明各結(jié)果間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型( random effects model)。計(jì)數(shù)資料選取相對(duì)危險(xiǎn)度( RR)或OR(比值比)，連續(xù)性資料則采用加權(quán)均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)以及95%的可信區(qū)間(CI)作為療效分析指標(biāo)。此外，采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 來(lái)自CNKI的文獻(xiàn)24篇，CBM檢出13篇，VIP有18篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)有44篇文獻(xiàn)，PubMed、MEDLINE、Embase均為0篇。初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)99篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文章49篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，有25篇文獻(xiàn)入選。再根據(jù)排除條件進(jìn)行排除，因條件②被排除的有8篇;因條件④被排除的有3篇; 因條件⑥被排除的有2篇，最終留下12篇。見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)特性 納入文獻(xiàn)中總?cè)藬?shù)共有957人，其中治療組479人，對(duì)照組為478人。熱敏灸與溫和灸對(duì)比有1篇[5]，與艾條懸灸對(duì)比有1篇[6]，與消炎痛片對(duì)比有1篇[7]，與針刺+循經(jīng)按摩進(jìn)行對(duì)比的文獻(xiàn)有1篇[8]，與傳統(tǒng)灸對(duì)比有1篇[9]，與布洛芬進(jìn)行對(duì)比的文獻(xiàn)有2篇[12-15]，與吲哚美辛腸溶片對(duì)比有1篇[11]。熱敏灸+穴位注射與芬必得對(duì)比的文獻(xiàn)有1篇[10]，熱敏灸+中藥熱敷與布洛芬緩釋膠囊對(duì)比的文獻(xiàn)有1篇[13]，熱敏灸+電針三陰交與布洛芬緩釋膠囊對(duì)比的文獻(xiàn)有1篇[14]，溫經(jīng)湯+針刺及熱敏灸與溫經(jīng)湯對(duì)比的文獻(xiàn)1篇[16]。見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.3 納入研究試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的12項(xiàng)RCT中，均采用“隨機(jī)”，有3篇[8,10,14]采用隨機(jī)數(shù)字表法，2篇[12-13]文獻(xiàn)采用就診順序隨機(jī)分組，7篇[5-7,9,11,15,16]雖提及隨機(jī)但未交代具體的隨機(jī)方法。均未提及分配隱藏。采用單盲2篇[5,8]，交代病例退出的文獻(xiàn)有2篇[5,8]，隨訪有2篇[6,13]，1篇[6]文獻(xiàn)未列有療程，1篇[9]4個(gè)月經(jīng)周期為一療

表1 納入研究的基本特征

注：T：觀察組；C：對(duì)照組；A.《 婦產(chǎn)科學(xué)》B.《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》C.《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》D.《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》E.《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》①總有效率，②癥狀評(píng)分，③止痛起效時(shí)間，④CMSS，⑤血清PG水平，⑥復(fù)發(fā)率，⑦COX痛經(jīng)癥狀量表評(píng)分，⑧總有效率程，其余[5,7,8,10-16]均是3個(gè)月經(jīng)周期為一療程。見(jiàn)表3。

表3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率的 Meta 分析 有11個(gè)研究[5,7-16]報(bào)道總有效率，按照干預(yù)方案的不同分為了2個(gè)亞組。結(jié)局指標(biāo)無(wú)異質(zhì)性(P=0.96，I2= 0%)，即選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，[OR=3.87，95%CI(2.38, 6.31)，P<0.0001]。見(jiàn)圖4。

圖2 治療后兩組總有效率比較的Meta分析

2.4.2 癥狀積分的分析 共納入6[5,6,8,12-14]個(gè)研究，共528例患者。經(jīng)研究分析，I2=84%，P<0.0001。說(shuō)明所選文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示6個(gè)文獻(xiàn)研究的合并效應(yīng)量WMD=-2.49，CI[-3.64,-1.35]，Z=4.28，證明熱敏灸組與對(duì)照組具有明顯療效差異(P<0.0001)。見(jiàn)圖5。

圖3 治療后兩組癥狀積分比較的Meta 分析

2.4.3 異質(zhì)性分析 按照干預(yù)措施的不同分為2個(gè)亞組，熱敏灸組無(wú)異質(zhì)性(P= 0.18，I2= 38%)，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。得出結(jié)論：熱敏灸組與對(duì)照組有差異且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[MD=-1.42，95%CI(-2.03, -0.81)，P=0.18]。見(jiàn)圖6。

熱敏灸聯(lián)合其他療法存在異質(zhì)性，但無(wú)臨床異質(zhì)性(P<0.0001，I2=96%)，考慮該異質(zhì)性可能與干預(yù)措施或樣本量小有關(guān)，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果提示：聯(lián)合療法的癥狀積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD= -1.69，95%CI(-2.04, -1.35)，P<0.0001]。見(jiàn)圖7。

圖4 熱敏灸組與對(duì)照組癥狀積分比較的Meta 分析

圖5 熱敏灸聯(lián)合其他療法組與對(duì)照組癥狀積分比較的Meta 分析

2.4.4 敏感性分析 將癥狀積分作為研究對(duì)象，對(duì)納入的6項(xiàng)RCT依次去除其中一項(xiàng)后對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，剔除1篇低質(zhì)量文獻(xiàn)后，結(jié)局指標(biāo)無(wú)異質(zhì)性(P= 0.12，I2= 46%)，故選擇固定效應(yīng)模型[MD=-2.91，95%CI(-3.71, -2.11)，P=0.12]。見(jiàn)圖8。

圖6 敏感性分析

2.4.5 發(fā)表偏倚分析 11個(gè)研究[5,7-16]均將總有效率作為療效判定指標(biāo)，對(duì)納入研究作漏斗圖，結(jié)果顯示：圖形呈偏態(tài)分布，左右不對(duì)稱，表示納入文獻(xiàn)可能存在偏倚。見(jiàn)圖9。

3 討論

原發(fā)性痛經(jīng)(PD)病因眾多，多與內(nèi)分泌、鈣離子水平、遺傳等因素有關(guān)。西醫(yī)雖即時(shí)效果明顯，但副作用較多。近年來(lái)，中醫(yī)藥技術(shù)在改善癥狀及遠(yuǎn)期療效上具有顯著優(yōu)勢(shì)[17]。熱敏灸，是江西中醫(yī)藥大學(xué)陳日新教授創(chuàng)立的一種新療法。因療效肯定，無(wú)毒副作用等特點(diǎn)，具有一定優(yōu)勢(shì)及發(fā)展?jié)摿?。本Meta分析結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)，熱敏灸或聯(lián)合其他療法治療PD在總有效率、癥狀積分上都優(yōu)于常規(guī)治療，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖7 納入研究發(fā)表偏倚的漏斗圖分析

本Meta 分析所納入的12個(gè)研究均符合納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，各研究中觀察組與對(duì)照組具有可比性，但仍存在以下不足：對(duì)于PD的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的采用并不統(tǒng)一；此次研究所搜集的有關(guān)資料不排除漏檢現(xiàn)象；隨機(jī)方法、和盲法的描述不準(zhǔn)確，導(dǎo)致大部分文獻(xiàn)質(zhì)量偏低；所有納入的研究均未提及患者的不良反應(yīng)，需做安全性分析以確定熱敏灸療效。希望今后能嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的要求進(jìn)行設(shè)計(jì)，加入高質(zhì)量、大樣本文獻(xiàn)，以便進(jìn)一步評(píng)價(jià)熱敏灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效。

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