中西醫(yī)結(jié)合治療維持階段狼瘡性腎炎30例臨床觀察

★ 熊斯璐 彭璘 宋衛(wèi)國 賀支支

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006；3.賀支支名醫(yī)工作室 南昌 330006)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)為常見的自身免疫系統(tǒng)疾病，可累及全身多個(gè)臟器。狼瘡性腎炎(LN)為其突出表現(xiàn)，現(xiàn)據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%以上SLE患者有腎臟受累情況[1]，其臨床癥狀主要為血尿、蛋白尿、腎功能下降及發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、畏光等腎外表現(xiàn)。目前LN已為終末期腎臟病的主要繼發(fā)性原因，且患者治療后緩解率一般，易反復(fù)發(fā)作及出現(xiàn)相應(yīng)藥物毒副作用。筆者采用益氣養(yǎng)陰，治療狼瘡性腎炎，取得較滿意治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2016年10月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科門診及住院部確診為LN女性患者60例，并采用隨機(jī)數(shù)據(jù)表法隨機(jī)分為兩組，對照組30例，平均年齡(36.4±10.0)歲，平均病程(25.4±5.9)個(gè)月；治療組30例，平均年齡(38.1±11.9)歲，平均病程(24.8±7.9)個(gè)月。兩組年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組一般資料具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷：根據(jù)1997年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會制定的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]中的四條即可診斷，SLEDAI評分<5[3]及2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》[4]中腎臟病變表現(xiàn)為蛋白尿>0.5g/24h，若不能定量，尿常規(guī)中尿蛋白持續(xù)大于(+++)；或見細(xì)胞管型，可分為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性細(xì)胞管型即可診斷為LN。(2)中醫(yī)診斷：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，證屬氣陰兩虛、濕瘀互結(jié)。

1.3 治療方法 對照組：采用口服強(qiáng)的松(醋酸潑尼松片，上海信宜藥廠有限公司，每片5mg，國藥準(zhǔn)字H31020675)每日10mg 或以下，晨頓服；給予來氟米特(愛若華蘇州長征-欣凱制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000550)負(fù)荷劑量 50mg/日，維持劑量10mg/日。

觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上以益氣養(yǎng)陰、利濕化瘀為法，處方：黨參10g、炙黃芪30g、生地黃15g、茯苓15g、淮山藥30g、山茱萸10g、澤蘭10g、鳥不宿30g、鬼箭羽15g、玉米須30g、青風(fēng)藤 30g、徐長卿15g、益母草15g、紅景天6g。上述中藥采用我院中藥制劑室統(tǒng)一自動(dòng)煎藥機(jī)(北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，型號YZN-50)煎藥，并用真空袋包裝，每袋150mL，每次 1 袋，分早、晚2次溫服；兩組療程均為8周。

2 觀察指標(biāo)與方法

2.1 實(shí)驗(yàn)觀察指標(biāo) 治療前后檢測24 小時(shí)尿蛋白定量(24h UPR)，血清白蛋白(ALB)，補(bǔ)體C3，血沉(ESR)水平。

2.2 中醫(yī)癥候療效觀察 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行中醫(yī)癥狀評分，主癥疲乏、少氣、手足心熱、浮腫、腰痛、面色按無、輕、中、重記0、2、4、6分，次癥口干、肌膚甲錯(cuò)、肢麻、肢體困重按無、輕、中、重記0、1、3、5分。

2.3 安全性指標(biāo) 治療后檢測血尿常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)，并觀察記錄不良反應(yīng)(消化道反應(yīng)、腹瀉、脫發(fā)、繼發(fā)性感染、轉(zhuǎn)氨酶升高、WBC下降等)。

2.4 療效評判標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。中醫(yī)證候積分評判標(biāo)準(zhǔn)：顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體均均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

臨床療效評判標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀改善，24小時(shí)尿蛋白定量下降≥40%，其他檢驗(yàn)指標(biāo)趨于正常；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，24小時(shí)尿蛋白定量下降<40%，其他檢驗(yàn)指標(biāo)有所下降；無效：臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查無改善，甚則加重。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床及中醫(yī)癥候療效情況比較 兩組臨床療效比較，觀察組30例，顯效8例，有效18例，無效4例，總有效率86．7%；對照組30例，顯效4例，有效15，無效11例，總有效率63.3%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組臨床療效有效率比較有顯著差異，觀察組優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1 。

兩組中醫(yī)證候積分療效比較，觀察組30例，顯效8例，有效19例，無效3例，總有效率90.0%；對照組30例，顯效4例，有效16例，無效10例，總有效率66.7%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組中醫(yī)證候療效比較有顯著差異，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床療效的比較 例

注：與對照組比較，△P<0.05。

3.2 兩組治療前后24小時(shí)UPR、ESR及補(bǔ)體C3、ALB情況的比較 治療前兩組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。兩組自身治療前后比較，均有顯著差異，P<0.05。治療后兩組比較，24hUPR、補(bǔ)體C3觀察組優(yōu)于對照組，P<0.05。見表3。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分療效的比較 例

注：與對照組比較，△P<0.05。

表3 24小時(shí)UPR、ESR及補(bǔ)體C3、ALB指標(biāo)比較

注：同組用藥前后相比，△P<0.05；兩組治療前比較，◆P>0.05；兩組治療后比較，☆P<0.05,★P>0.05。

3.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分情況比較 兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀體征累計(jì)積分均明顯下降，各組治療前后均有顯著性差異(P<0.05)。觀察組與對照組比較，觀察組中醫(yī)癥候積分的下降更為顯著,有顯著性的差異(P<0.05)。見表4。

表4 中醫(yī)證候積分比較

注：同組用藥前后相比，△P<0.05；兩組治療前比較，◆P>0.05；兩組治療后比較☆P<0.05,★P>0.05。

3.4 兩組不良反應(yīng)比較情況 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為30%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為66.6%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組有顯著差異(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療后不良反應(yīng)比較 例

注：與對照組比較△P<0.05。

4 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡中最常見和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)就是狼瘡性腎炎，腎活檢中腎臟受累情況幾乎為100%，腎衰竭也成為其最主要死亡原因之一[6]。LN的治療常用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、細(xì)胞毒類藥物，治療后雖有病情緩解，但長時(shí)間使用則易產(chǎn)生骨質(zhì)疏松、白細(xì)胞下降、血小板減少、轉(zhuǎn)氨酶升高和繼發(fā)性感染等毒副作用。且易致復(fù)發(fā)，加速進(jìn)入尿毒癥階段。聯(lián)合中醫(yī)藥辨證治療，不僅可以減輕藥物帶來的相關(guān)副作用，還可改善患者臨床癥狀，減低疾病復(fù)發(fā)率。

狼瘡性腎炎屬于祖國中醫(yī)陰毒、水腫、日曬瘡、痹證等范疇，熱虛瘀毒貫穿病情始終，性質(zhì)為標(biāo)實(shí)本虛[7]。急性活動(dòng)期常為熱、毒、火等陽性之邪所侵及，致體內(nèi)陰精虧損，而維持期陽邪伏于體內(nèi)日久，重耗陰精，致肝腎俱虛，氣陰兩虛。正虛邪戀，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，泛溢于肌膚，發(fā)為水腫，由脾及腎，損及先天，腎虛則膀胱開合不利，小便量少，發(fā)為LN，故治時(shí)以益氣養(yǎng)陰、利濕化瘀為法擬方。方中黨參、黃芪為君藥，健脾補(bǔ)氣，氣載血行，兼能利水消腫，且黃芪在一定程度上能增加狼瘡細(xì)胞凋亡，抑制Fas抗原表達(dá)及調(diào)節(jié)紊亂免疫細(xì)胞群[8]。山藥補(bǔ)后天以益先天，肺脾腎三臟之氣陰同補(bǔ)。生地入滋腎陰而清虛火，養(yǎng)陰津而除伏熱。山茱萸補(bǔ)益肝腎。茯苓能搜剔經(jīng)絡(luò)濕熱蘊(yùn)毒，利水滲濕不傷陰，且助山藥健運(yùn)，與玉米須同用，增加消腫之功效，澤蘭善走血分，功擅治水瘀互結(jié)之水腫。因濕瘀與LN整個(gè)病程環(huán)環(huán)相扣，故佐以鳥不宿、鬼箭羽、青風(fēng)藤、益母草祛風(fēng)濕、通腎絡(luò)、活血化瘀，濕瘀得除，氣血得以暢行。紅景天不僅可以活血化瘀，還可引諸藥至病所。全方配伍得當(dāng)，在實(shí)際臨床運(yùn)用中取得滿意療效，降低西藥毒副作用，控制狼瘡復(fù)發(fā)率，有效改善患者預(yù)后。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)概論[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2014:258.

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[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010.9(11):146-148.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].中國醫(yī)藥科技出版社,2002:157-162.

[6]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2008:863.

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[8]蔡小燕，許艷麗，林小軍,等.黃芪對紅斑狼瘡細(xì)胞凋亡和T淋巴細(xì)胞亞群的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(9):1 077-1 078.