阿片類藥物相關(guān)性便秘診斷的研究進(jìn)展

趙炳媛，姜桂春，毛孟婷，張立元

（中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，遼寧沈陽 110000）

阿片類藥物相關(guān)性便秘（opioid induced constipation，OIC），即阿片類藥物治療1周以上；腸蠕動(dòng)減弱致每周自發(fā)排便少于3次；排便費(fèi)力、不盡感及便硬［1］。其特點(diǎn)為隨著阿片類藥物劑量與藥效強(qiáng)度的增加，便秘呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)。OIC作為臨床常見的藥源性便秘，多見于內(nèi)科癌性疼痛患者，發(fā)生率達(dá)80%～90%［2］，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量?；谔岣呋颊呱钯|(zhì)量及降低患者因便秘帶來的痛苦，國內(nèi)外學(xué)者已提出多種預(yù)防、治療方法。本研究針對(duì)應(yīng)用在OIC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及工具進(jìn)一步整理，旨在為臨床進(jìn)一步研究提供參考依據(jù)。

1 應(yīng)用在OIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)及工具

1.1 便秘定性診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬Ⅲ） 是2006年基于功能性胃腸疾病的羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充完善的新標(biāo)準(zhǔn)［3］。在病程至少6個(gè)月，且近3個(gè)月內(nèi)還需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：至少25%的排便感到費(fèi)力；至少25%的排便為干球糞或硬糞；至少25%的排便不盡感；至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或堵塞感；至少25%的排便需要手法輔助（如用手協(xié)助排便、盆底支持等）；每周排便少于3次。②不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。③不符合腸易綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)于2008年被翻譯成中文版［4］，目前是國際上公認(rèn)的功能性便秘的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于兒童、青少年、成人及老年人等。經(jīng)文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，羅馬Ⅲ應(yīng)用在OIC人群也相對(duì)廣泛。

1.1.2 《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］由中醫(yī)藥管理局于1995年制定實(shí)施的綜合性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理局［6］于2012年更新最新版。慢性便秘診斷包括：排便時(shí)間延長（間隔48 h以上或1周內(nèi)排便＜3次者）；糞便干燥堅(jiān)硬，呈硬條或硬粒狀；排便困難；并伴有少腹脹急、神疲乏力、胃納減退等。目前該診斷標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用在中藥、艾灸、針灸及穴位按摩等相關(guān)研究的功能性便秘及OIC人群。

1.1.3 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］由衛(wèi)生部于1993年頒布的臨床研究指導(dǎo)原則，鄭筱萸［8］于2002年補(bǔ)充完善《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則-試行》是目前臨床應(yīng)用的最新版，便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：排便間隔長，每次排便間隔時(shí)間在72 h以上；便質(zhì)干結(jié)，甚則如羊糞或團(tuán)塊；排便費(fèi)力，或大便并非干結(jié)而排出困難者。該標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用相對(duì)《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》少。

1.1.4 《美國多學(xué)科工作組制定的OIC診斷標(biāo)準(zhǔn)》由Camilleri等［1］于2014年圓桌會(huì)議討論制定的OIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，即阿片類藥物治療1周以上；腸蠕動(dòng)減弱致每周自發(fā)排便少于3次；排便費(fèi)力、不盡感及便硬。該診斷標(biāo)準(zhǔn)是臨床首次綜合定義OIC的概念，近年來國外臨床應(yīng)用相對(duì)較多，國內(nèi)尚未引進(jìn)。

1.2 便秘分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 《NCI-CTC常見不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)》 由加拿大國立癌癥研究所1988年修訂，NCI-CTC 2.0版本是國際通用的毒性判定標(biāo)準(zhǔn)。便秘等級(jí)分為：0級(jí)無便秘；Ⅰ級(jí)偶爾或間斷便秘；Ⅱ級(jí)持續(xù)或規(guī)律應(yīng)用緩瀉劑 ；Ⅲ級(jí)影響平時(shí)日常生活，需人工誘導(dǎo)排便；Ⅳ級(jí)危及生命。該標(biāo)準(zhǔn)常應(yīng)用在化療相關(guān)性便秘的診斷，2001年由涉谷昌彥等［9］翻譯為中文。據(jù)報(bào)道，該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用在OIC的人群中［10］，其臨床應(yīng)用的準(zhǔn)確性有待研究。

1.2.2 《WHO化療不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》 由WHO于1997年制定頒布，便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)為無便秘；Ⅰ級(jí)為便意減少，但定時(shí)排便仍可正常排出；Ⅱ級(jí)為無便意，排便困難，需用瀉藥；Ⅲ級(jí)為腹脹，毫無便意，需灌腸。該診斷標(biāo)準(zhǔn)是國際公認(rèn)的化療不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，雷通海等［11］于1998年翻譯為中文版，其較《NCICTC常見不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)》應(yīng)用更加廣泛。有研究應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)診斷OIC人群［12］，但未評(píng)價(jià)該類診斷標(biāo)準(zhǔn)在OIC人群的科學(xué)性、有效性和適用性。

1.3 便秘定量診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腸功能指數(shù)（bowel function index，BFI） 由Ducrotté等［13］于2012年研制評(píng)估 OIC的他評(píng)量表。由排便困難的難易程度、排便不盡感的程度及對(duì)便秘的總體評(píng)價(jià)3個(gè)條目組成；每個(gè)條目0～100分，評(píng)估近2周便秘狀況，最終得分為3個(gè)條目的平均分；≥28.8分為便秘，＞12分為便秘程度發(fā)生改變，分?jǐn)?shù)越高，便秘越嚴(yán)重。該量表可用作診斷、程度及療效評(píng)估的綜合性工具。BFI經(jīng)國外多次驗(yàn)證，被推薦為評(píng)估OIC的標(biāo)準(zhǔn)量表，是條目最少且應(yīng)用較為廣泛的量表［14］。2013年，楊麗華等［15］漢化的 BFI信、效度較好，但中文版BFI的診斷閾值是否適合中國人還需進(jìn)一步驗(yàn)證，目前國內(nèi)尚未廣泛、大樣本地應(yīng)用。

1.3.2 Bristol糞便性狀評(píng)分（Bristol stool form scale，BSFS） 由Lewis等［16］于1997年編制糞便性狀的單緯度量表，包括7個(gè)條目，1分為分離的硬團(tuán)；2分為團(tuán)塊狀；3分為干裂的香腸便；4分為柔軟的香腸便；5分為軟的團(tuán)塊；6分為泥漿狀；7分為水樣便；分?jǐn)?shù)越低，便秘越嚴(yán)重。BSFS常用于其他診斷及療效評(píng)估工具聯(lián)合應(yīng)用，綜合診斷評(píng)估糞便性狀，廣泛用于便秘性狀診斷及治療效果評(píng)估。

2 應(yīng)用在OIC診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的不足之處

2.1 便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適合OIC人群應(yīng)用 國外研究已證實(shí)，羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)不合適應(yīng)用在OIC人群。Camilleri等［1］研究表明，臨床治療與研究應(yīng)用功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬Ⅲ）并不能完全準(zhǔn)確評(píng)估出患者的OIC。Tafelski等［17］基于羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)納入171例便秘患者，對(duì)比羅馬Ⅲ與便秘自我報(bào)告量表（selfreported constipation，Con-NRS）的診斷閾值發(fā)現(xiàn)，51%患者不符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)。Coyne等［18］應(yīng)用PACSYM對(duì)500例非癌痛口服阿片類藥物每天≥30 mg且超過4周或自我報(bào)告便秘的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)與功能性便秘類似的便秘癥狀。由此可見，由于阿片類藥物生理機(jī)制作用中樞系統(tǒng)致排便反射減弱；抑制腸道腺液分泌；延緩胃腸道蠕動(dòng)等影響［19］，出現(xiàn)類似于功能性便秘的癥狀往往較早，而羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)限定時(shí)限過長，并不能完全篩選出OIC早期患者。其他診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適合OIC的診斷還需進(jìn)一步研究。

2.2 應(yīng)用在OIC的診斷相對(duì)不規(guī)范 通過文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，目前臨床雖有較多的診斷標(biāo)準(zhǔn)及工具，但大多數(shù)研究卻未使用診斷標(biāo)準(zhǔn)或工具。Epstein等［20］通過問卷調(diào)查513例阿片類藥物慢性治療且至少符合OIC 2項(xiàng)癥狀的患者，結(jié)果顯示，90%患者反映腸蠕動(dòng)減弱是所有癥狀中最主要的表現(xiàn)。Bell等［21］通過網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查2 430例口服阿片類藥物≥6個(gè)月的居民，結(jié)果顯示OIC患者的醫(yī)療資源利用率、工作能力、活動(dòng)障礙及生活質(zhì)量較非OIC患者低。Slatkin等［22］通過自擬標(biāo)準(zhǔn)納入阿片類藥物鎮(zhèn)痛劑量穩(wěn)定及預(yù)期生存1～6個(gè)月左右的患者，對(duì)比0.15 mg與0.30 mg甲基納曲酮對(duì)便秘的緩解效果，結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周靜等［23］通過自擬標(biāo)準(zhǔn)納入晚期中、重度癌痛的OIC患者，對(duì)比開塞露聯(lián)合生理鹽水與肥皂水灌腸的治療效果，開塞露聯(lián)合生理鹽水效果顯著。可見臨床研究易忽略O(shè)IC的診斷，常以臨床經(jīng)驗(yàn)或患者報(bào)告的一系列癥狀主觀診斷。因不規(guī)范的應(yīng)用診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床易出現(xiàn)診療不足或過度現(xiàn)象。因此，臨床需規(guī)范相關(guān)診斷及評(píng)估工具的應(yīng)用。

2.3 缺乏OIC診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 臨床現(xiàn)有研究中，并沒有一個(gè)診斷 OIC的通用標(biāo)準(zhǔn)［24］。Dunlop等［25］根據(jù)BFI診斷標(biāo)準(zhǔn)納入322例非惡性疼痛患者，對(duì)比羥考酮與納曲酮在緩解疼痛、醫(yī)療費(fèi)用及便秘發(fā)生情況，結(jié)果羥考酮優(yōu)于納曲酮。張全花等［26］根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)納入OIC腫瘤患者，對(duì)照組口服芪蓉潤腸口服液，觀察組按摩大腸、直腸、三焦及便秘點(diǎn)等耳穴，效果優(yōu)于對(duì)照組。張?jiān)品嫉龋?7］根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)準(zhǔn)納入OIC腫瘤患者，對(duì)照組口服酚酞片，觀察組口服中醫(yī)配方通腑湯，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。楊興華等［12］根據(jù)《WHO化療藥物不良反應(yīng)》分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)納入OIC腫瘤患者，對(duì)照組口服果導(dǎo)片，觀察組口服小承氣湯合增液湯，觀察組排便及生活質(zhì)量較對(duì)照組效果更為顯著。因此，由于缺乏OIC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)致臨床現(xiàn)有的研究結(jié)果存在差異，降低治療結(jié)果的準(zhǔn)確性。未來研究需循證準(zhǔn)確性高的診斷標(biāo)準(zhǔn)或工具，為臨床研究選擇相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)或工具提供參考。

3 小結(jié)

OIC問題已引起國內(nèi)外學(xué)者的高度重視，但有關(guān)OIC的研究依然存在一定的局限性。我國缺乏OIC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，應(yīng)用在臨床的診斷相對(duì)不規(guī)范。經(jīng)文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者OIC護(hù)理研究69.44%未使用診斷工具；臨床研究39.6%未使用診斷工具，41.58%使用功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，因缺乏OIC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，而無法滿足臨床研究需求。因此，未來研究重點(diǎn)應(yīng)研制OIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)及工具，或評(píng)價(jià)現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)和工具在臨床的應(yīng)用效果及準(zhǔn)確性，為臨床制定規(guī)范性、針對(duì)性的治療方法與護(hù)理干預(yù)措施提供參考。