2016版成人腦卒中康復(fù)指南解讀：吞咽困難的護(hù)理

張秀英，蔣 紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200032）

吞咽困難（dysphagia）指吞咽過程的異常，是將食物從口內(nèi)轉(zhuǎn)移至胃內(nèi)過程的功能障礙［1］。吞咽困難是腦卒中后常見的并發(fā)癥，卒中后3 d內(nèi)吞咽困難的發(fā)生率為22%～65%［2］。吞咽困難患者誤吸發(fā)生率超過40%［3］，吞咽困難還可引起其他多種并發(fā)癥，包括營養(yǎng)障礙、脫水、體重減輕以及生活質(zhì)量的下降等。避免發(fā)生誤吸和吸入性肺炎是臨床主要的護(hù)理目標(biāo)，國內(nèi)外相繼出臺了多項吞咽困難醫(yī)療或護(hù)理指南［4］，規(guī)范吞咽困難管理與康復(fù)。2016年美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）／美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）首次發(fā)布了《成人腦卒中康復(fù)指南》［5］（以下簡稱為 2016版 AHA／ASA指南），包含了吞咽障礙篩查、管理和營養(yǎng)管理的證據(jù)。本文旨在從護(hù)理角度解讀指南中吞咽障礙的相關(guān)證據(jù)。

1 吞咽困難篩查與評估

吞咽困難的篩查是一種通過辨認(rèn)口咽吞咽困難的臨床體征，發(fā)現(xiàn)存在吞咽困難風(fēng)險患者的簡單評估手段。研究指出，早期吞咽障礙篩查可降低肺炎風(fēng)險與致死性并發(fā)癥的發(fā)生［6］。因此，2016版 AHA／ASA指南推薦對急性卒中患者進(jìn)行早期吞咽困難篩查，以發(fā)現(xiàn)吞咽困難或誤吸后者能導(dǎo)致肺炎、營養(yǎng)不良、脫水及其他并發(fā)癥（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）。

1.1 篩查和評估工具 2016版AHA／ASA指南未推薦具體的篩查工具；且目前，國內(nèi)外尚無公認(rèn)的、統(tǒng)一的篩查工具。但篩查工具應(yīng)具有較高的敏感度和特異度，能早期識別出患者的吞咽困難。臨床常用篩查方法包括洼田飲水試驗、Gugging吞咽功能評估工具（GUSS）、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）、蘇格蘭國家指南評定量表（Scottish intercollegiate guidelines，SiG）、多倫多床旁-吞咽篩查試驗（Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）等［7-9］，均具有較好的評定者間信度和預(yù)測效度，可用于臨床吞咽功能障礙的篩查。2017年JBI循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫更新的2篇證據(jù)總結(jié)中指出，Gugging吞咽功能評估工具（GUSS）和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估（SSA）是吞咽困難敏感的篩查評估工具，可用于老年腦卒中患者的吞咽功能評估，推薦級別為Grade A。吞咽功能評估方法還包括儀器評估。2016版AHA／ASA指南推薦對于那些懷疑存在誤吸的患者，很可能有必要進(jìn)行儀器評估核實是否存在誤吸以及確定吞咽困難的生理原因，以指導(dǎo)治療計劃（Ⅱa級推薦；B級證據(jù)）。具體儀器檢查方法的選擇有纖維內(nèi)鏡吞咽評估、電視透視吞咽功能檢查、伴有感覺測試的纖維內(nèi)鏡吞咽評估，可根據(jù)其可用性或其他因素考慮（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）。電視透視吞咽功能檢查被視為吞咽障礙評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”［10］，可以動態(tài)、全面地評估口、咽和食管上部的吞咽功能，明確患者是否存在誤吸及其原因。儀器檢查通常由經(jīng)過培訓(xùn)的放射科醫(yī)師和言語治療師或主管醫(yī)師共同合作完成。吞咽困難篩查和評估是初級卒中中心的必備條件［11］，臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)醫(yī)院實際選擇合適的篩查工具進(jìn)行吞咽困難篩查和評估。

1.2 篩查和評估人員 2016版AHA／ASA指南推薦由言語-語言治療師和其他經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行吞咽困難篩查是合理的（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）。目前臨床上對腦卒中患者的床旁吞咽困難篩查大部分由護(hù)理人員進(jìn)行。因此，護(hù)理人員在為患者進(jìn)行吞咽困難篩查前必須進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，并對護(hù)理人員進(jìn)行考核，合格后才能進(jìn)行實際操作。單獨(dú)的床旁評估無法預(yù)測是否存在誤吸，因為患者能在無明顯臨床體征或癥狀的情況下出現(xiàn)誤吸。若護(hù)理人員一旦篩查出吞咽困難或發(fā)現(xiàn)誤吸風(fēng)險，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)師和言語-語言治療師，對患者進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)的吞咽功能評估和儀器評估。

1.3 篩查和評估時間 2016版AHA／ASA指南推薦在患者開始進(jìn)食、飲水或口服藥物前進(jìn)行吞咽評估（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）。早期篩查可降低患者不良結(jié)局，且使用有效的吞咽困難篩查指南能有效地在24 h內(nèi)篩選出更多的吞咽困難的患者［12］。因此，護(hù)理人員可在患者入院24 h內(nèi)對所有腦卒中患者進(jìn)行吞咽困難篩查，為進(jìn)一步的吞咽困難治療和護(hù)理奠定基礎(chǔ)。

2 吞咽困難護(hù)理

腦卒中后的神經(jīng)功能受損可導(dǎo)致吞咽任意時期出現(xiàn)困難，如口腔期出現(xiàn)咀嚼無力或咀嚼不完全，食物殘留口中或食物從口中露出，咽期出現(xiàn)咽下延遲或出現(xiàn)嗆咳，嚴(yán)重者出現(xiàn)食物反流和誤吸，這些都會使患者害怕進(jìn)食，進(jìn)而食物的攝入減少，消化吸收降低［13］。腦卒中后語言中樞受損使患者運(yùn)動性和（或）感覺性失語也很常見，嚴(yán)重影響患者的正常交流，使患者無法清晰地表達(dá)對食物的需求、饑餓感及飽脹感，影響患者的進(jìn)食體驗［12］。吞咽困難管理的目的主要是促進(jìn)安全吞咽，預(yù)防或減少并發(fā)癥，最大限度地增加營養(yǎng)和水分，提高生活質(zhì)量，對患者及其照顧者進(jìn)行吞咽安全教育［14］。2016版AHA／ASA指南推薦應(yīng)執(zhí)行口腔衛(wèi)生管理方案，以降低卒中后吸入性肺炎風(fēng)險（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）。推薦行為干預(yù)作為吞咽困難治療的一部分（Ⅱb級推薦；A級證據(jù)）。行為干預(yù)包括適當(dāng)?shù)纳攀痴{(diào)整、吞咽訓(xùn)練、環(huán)境調(diào)整、安全吞咽的建議等。

2.1 經(jīng)口進(jìn)食

2.1.1 飲食調(diào)整 飲食調(diào)整是指改變食物或液體的結(jié)構(gòu)形態(tài)、質(zhì)地或者黏度［11］。食物調(diào)整是吞咽障礙的基礎(chǔ)治療［15］，可減少誤吸、改善患者的吞咽效率，是卒中后吞咽困難的標(biāo)準(zhǔn)處理方法［16］。稀液體，如白開水、清湯類等最易引起嗆咳和誤吸；密度均一，不易松散的泥狀或糊狀食物不容易在吞咽啟動之前沿著舌根快速流入氣道，且在通過咽及食道時容易變形，減少食物殘留，降低誤吸的風(fēng)險［11］。在稀液體中加入增稠劑（自然增稠劑或商用增稠劑）提高其黏度，可減少誤吸，增加水分的攝入［17］。固體食物可經(jīng)過機(jī)械處理為泥狀或布丁狀半固體，從而降低吞咽難度。美國營養(yǎng)學(xué)會2002年發(fā)布了國家吞咽障礙飲食方案（national dysphagia diet，NDD），根據(jù)不同食物的特性，將固體食物的質(zhì)地和液體的黏度都分為4個水平［18］，不同程度吞咽困難的患者可選擇不同水平的飲食，為吞咽困難的飲食調(diào)整確立標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范用語和實踐指導(dǎo)。注意食物改變后營養(yǎng)成分的補(bǔ)充與強(qiáng)化，并盡量使食物能引起患者食欲［17］。根據(jù)患者的咀嚼功能和咽下功能調(diào)整每口進(jìn)入口腔的食物，利于口腔期食團(tuán)形成、食團(tuán)向咽腔推送以及順利進(jìn)入食管，推薦的進(jìn)食一口量以5～20 mL為宜［11］。

2.1.2 代償性方法 代償方法是指頭或身體姿勢的調(diào)整、進(jìn)食工具調(diào)整［17］。頭的調(diào)整包括頭部前屈，配合轉(zhuǎn)頭吞咽、點(diǎn)頭吞咽、側(cè)方吞咽和交互吞咽等吞咽技巧［11］。身體的調(diào)整主要為坐姿調(diào)整，如選擇坐位或半臥位（30°～45°）；偏癱者患側(cè)肩部墊軟枕，照顧者位于患者健側(cè)，進(jìn)食后讓患者保持該體位30 min等安全處理方法［19-20］。進(jìn)食工具的調(diào)整應(yīng)充分考慮安全、方便、實用，可根據(jù)評估結(jié)果，選擇如叉勺、改進(jìn)的餐具、缺口杯等［21］。

2.1.3 環(huán)境改造和口腔護(hù)理 環(huán)境的調(diào)節(jié)，如減少干擾、降低噪音、增亮照明、床頭放置警示牌等可改善進(jìn)食體驗［22］。2016版 AHA／ASA指南推薦對吞咽困難的患者應(yīng)執(zhí)行口腔衛(wèi)生管理方案，以降低卒中后吸入性肺炎風(fēng)險（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）?？谇蛔o(hù)理還能增加患者的食欲，促進(jìn)進(jìn)食［11］。對經(jīng)口進(jìn)食的患者，餐前和餐后需進(jìn)行有效的口腔護(hù)理，可徹底清除口腔、咽喉部的痰液和殘留物［11］。

2.2 非經(jīng)口進(jìn)食（胃腸內(nèi)營養(yǎng)） 對于不能安全吞咽的患者，2016版AHA／ASA指南推薦應(yīng)在卒中發(fā)病7 d內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）（Ⅰ級推薦；A級證據(jù)）?？蓱?yīng)使用鼻胃管進(jìn)行短期（2～3周）營養(yǎng)支持（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）。早期管飼（在發(fā)病7 d內(nèi)）可能會提高不能安全經(jīng)口進(jìn)食的吞咽困難患者的生存率。因此，對于因昏迷、認(rèn)知功能障礙或吞咽障礙完全不能經(jīng)口攝食的患者，應(yīng)盡早給予管飼喂養(yǎng)。對于能經(jīng)口攝食，但每日能量攝入不足目標(biāo)量60%的患者，亦應(yīng)給予管飼［17］。管飼方法有鼻胃管（nasogastric tubes，NGT）或經(jīng)皮胃鏡下胃造口管（percutaneous gastrostomy tubes，PEGT）。NGT操作簡單，可用于短期腸內(nèi)營養(yǎng)。護(hù)理人員應(yīng)做好管飼護(hù)理與記錄，根據(jù)患者全天營養(yǎng)需求量和其消化吸收情況進(jìn)行管飼量和次數(shù)的合理分配。對于不能安全吞咽的慢性期患者，該指南推薦可考慮放置經(jīng)皮胃造口管（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）。不支持對卒中患者早期行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)，如果需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)，可酌情考慮PEG喂養(yǎng)。PEG是有創(chuàng)操作，實施前需要與相關(guān)醫(yī)護(hù)、家屬及患者充分協(xié)商［19］。

2.3 營養(yǎng)管理 FOOD試驗結(jié)果顯示，口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑未使患者明顯獲益，因此不支持對未經(jīng)選擇、入院時營養(yǎng)狀況良好的卒中患者實施常規(guī)營養(yǎng)補(bǔ)充；對營養(yǎng)不良的急性卒中患者給予常規(guī)口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑是否可以改善預(yù)后，目前尚無肯定結(jié)論，如果患者不存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)補(bǔ)充劑可能會引起高血糖［17］。因此，2016版AHA／ASA指南推薦對于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，考慮給予營養(yǎng)補(bǔ)充劑是合理的（Ⅱa級推薦；B級證據(jù)）。

2.4 吞咽困難的康復(fù)護(hù)理 吞咽困難的康復(fù)護(hù)理主要以改善吞咽生理為目標(biāo)，對患者實施吞咽功能訓(xùn)練。如加強(qiáng)唇、下頜、舌運(yùn)動、軟腭及聲帶閉合運(yùn)動控制，強(qiáng)化肌群的力量及協(xié)調(diào)性［23］。護(hù)理人員可根據(jù)患者的吞咽情況對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，如訓(xùn)練吞咽肌群的口腔操、發(fā)聲訓(xùn)練，安全吞咽的吞咽技巧等。

2.5 患者及其照顧者健康教育 護(hù)理人員24 h接觸患者，在腦卒中多學(xué)科團(tuán)隊中起著重要的作用，是最主要的健康教育者。Hines等［24］系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，經(jīng)過吞咽困難特殊培訓(xùn)的護(hù)士能降低吞咽困難相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)士承擔(dān)著患者及家屬健康教育的責(zé)任，起到提高患者及家屬治療依從性的重要作用。同時，護(hù)理人員對患者的健康教育還能增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，改善患者的食欲下降，精力缺乏［25］。護(hù)理人員、照顧者及患者應(yīng)接受喂養(yǎng)技術(shù)訓(xùn)練，包括進(jìn)食體位調(diào)整和飲食調(diào)整、食物的放置、行為因素和環(huán)境因素管理、口腔護(hù)理、窒息的處理等［26］。對于需要援助的患者，應(yīng)由受過培訓(xùn)的人員采用低風(fēng)險的喂食策略進(jìn)行喂食［27］。

3 小結(jié)

減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生是吞咽困難護(hù)理的主要目標(biāo)，只有經(jīng)過規(guī)范的篩查，篩選出存在吞咽困難的患者，并對患者展開相應(yīng)的治療與護(hù)理，才能真正使患者獲益。吞咽困難的治療與護(hù)理是一個多學(xué)科合作的過程，臨床護(hù)理人員可根據(jù)指南推薦采用合適的篩查評估工具對卒中患者進(jìn)行早期篩查和評估，聯(lián)合醫(yī)師、康復(fù)師和營養(yǎng)師等對患者實施全面治療與護(hù)理。