金華醫(yī)保支付“病組點數(shù)法”盤點

文／本刊記者 曹凱

2016年醫(yī)保年度，金華醫(yī)保基金支出增長率7.11%，低于預期的7.5%；金華市區(qū)住院患者均次醫(yī)療費用從9741元降到9571元。

2017年12月，《金華醫(yī)保病組點數(shù)法支付方式改革評估報告》（以下簡稱《評估報告》）由清華大學中國醫(yī)療服務治理研究中心楊燕綏教授團隊發(fā)布?！对u估報告》中提到上述一系列改革績效數(shù)據(jù)。

《評估報告》提及的此次醫(yī)保支付方式改革始于2016年7月。當時，金華在市區(qū)選擇7家醫(yī)院，在住院服務上探索“病組點數(shù)法”支付方式改革?！吨袊t(yī)院院長》也曾于2017年5月報道過。

金華市社會保險事業(yè)管理局副局長邵寧軍指出，“這7家服務總量占市區(qū)住院服務總量接近85%”。

他強調(diào)指出，金華的醫(yī)保支付改革繼續(xù)堅持總額預算，主要通過控制基金支出增長率水平來進行，同時也堅持“結(jié)余合理留用，超支合理分擔”。不過，金華的總額預算并不是把額度直接分配給醫(yī)院，而是區(qū)域的總額預算。

金華醫(yī)保支付改革的一個亮點就是，住院服務支付引入按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付。同時，金華醫(yī)保多種支付方式并存：長期慢性病按床日付費，復雜住院病例通過特病單議參照項目方式付費。

除此之外，邵寧軍還特別指出，金華醫(yī)保支付改革還引入點數(shù)法，把醫(yī)療服務價值以點數(shù)來計量，到年底根據(jù)基金預算總額和服務總點數(shù)來確定點數(shù)的實際價值；醫(yī)保每個月給醫(yī)院撥付月度預付，年底按實際服務的總點數(shù)價值進行費用清算，最終核定醫(yī)保支付。

2016年中醫(yī)保支付改革啟動時，金華醫(yī)保與醫(yī)院協(xié)商，確定住院基金支出增長率為7.5%，“與上年GDP發(fā)展水平相當”。同時，醫(yī)保與醫(yī)院經(jīng)過6個月協(xié)商，將18個月21萬余住院患者病例劃分595個疾病分組，實現(xiàn)住院病種全覆蓋。

經(jīng)過一年的運行，邵寧軍指出，在595個疾病分組中，432個病組費用下降或持平，占總費用的82.7%；154個病組費用合理上升，占費用的17.3%。據(jù)金華醫(yī)保部門分析，“上升的病組主要有三類：第一類為低難度低費用病組因人力成本的上升而同步上升，第二類為二級醫(yī)院服務能力提升，病組難度增加其費用相應提高，第三類為原費用較高病組可能存在分解住院現(xiàn)象，原病組費用失真，現(xiàn)因分解住院現(xiàn)象得到有效治理，病組費用反映真實成本而上升”。

《評估報告》則指出，金華醫(yī)保支付改革在宏觀上初步建立了醫(yī)保基金預算與合理增長的調(diào)控機制，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L。金華醫(yī)?；鹆飨蜈呌诤侠?，二級醫(yī)療機構(gòu)服務量增速和收入增速均快于三級醫(yī)療機構(gòu)，出現(xiàn)合理接診的趨勢。

參保人也從中獲益。2016醫(yī)保年度，金華市區(qū)就醫(yī)人員均次住院費用為9546元，比前一年下降170元，處于近4年最低水平。其中，金華市中心醫(yī)院全部病組均次費用同比下降241元，獲得結(jié)余留用收益147萬元。

金華醫(yī)保部門透露，2017年7月開始的新醫(yī)保年度，市區(qū)45家住院醫(yī)療機構(gòu)全面開展“病組點數(shù)法”醫(yī)保支付方式改革，計劃從2018年起，改革在金華全市所有醫(yī)療機構(gòu)全面推行。

而且，金華醫(yī)保2017醫(yī)保年度將病組劃分得更加精細化，病組數(shù)已達到628個組。