糾紛防范有“路”可尋

文/陳妍

近日，據(jù)安徽商報(bào)報(bào)道，2017年6月，在安徽巢湖一家醫(yī)院，一名精神分裂癥患者接受院方一級(jí)護(hù)理期間，于凌晨3時(shí)10分左右試圖掙脫捆綁身體的約束帶未果，后由同病房其他病員為其解開了約束帶，凌晨4時(shí)10分左右，該患者被發(fā)現(xiàn)自縊身亡。家屬訴至法院，巢湖市法院對(duì)此案作出一審判決：醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任，賠償家屬38萬(wàn)元。

醫(yī)院規(guī)定動(dòng)作有瑕疵

從患方立場(chǎng)講，患者因罹患精神疾病被送往醫(yī)院精神科接受非自愿住院治療，醫(yī)患雙方之間形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)診療規(guī)范，為患者提供安全的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)方實(shí)施一級(jí)護(hù)理，按規(guī)定應(yīng)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。本案中，院方收取一級(jí)護(hù)理費(fèi)用，卻未按護(hù)理制度的規(guī)定嚴(yán)格履行一級(jí)護(hù)理的職責(zé)，在臨床護(hù)理工作中存在一定的過(guò)錯(cuò)。

站在醫(yī)方角度看，患者自殺，是對(duì)自己生命健康權(quán)的放棄，與醫(yī)院診療護(hù)理工作中有無(wú)過(guò)錯(cuò)沒有必然聯(lián)系，但因患者患有精神疾病，在封閉式病房?jī)?nèi)接受非自愿住院治療，醫(yī)院除給予恰當(dāng)治療外，還應(yīng)負(fù)有特殊注意義務(wù)。本案中，醫(yī)院在每小時(shí)巡視患者的“規(guī)定動(dòng)作”中存在一定的瑕疵。病態(tài)思維支配下的自傷、自殺具有突然性，很難防范，所以精神障礙患者群體的安全管理一直是不少醫(yī)院管理的一大“心病”。

在精神障礙患者的意外傷害事件中，患者自殺是最嚴(yán)重的院內(nèi)意外傷害事件。在精神科醫(yī)院，尤其是采用封閉式管理的病房?jī)?nèi)，有自殺傾向的精神障礙患者很常見，嚴(yán)重者可能付諸行動(dòng)。認(rèn)識(shí)患者的自殺規(guī)律是進(jìn)行針對(duì)性防范的前提條件。

據(jù)分析，導(dǎo)致患者產(chǎn)生自殺傾向甚至付諸行動(dòng)的主要因素有四大類（圖1）。

在自殺方式方面，最常見的自殺方式是自縊，綜合各地精神病醫(yī)院的報(bào)道，患者用來(lái)自縊的物品有衣服、被單、背包帶、約束帶、內(nèi)衣帶等。其次是割腕，欲行自殺的患者，會(huì)搜尋各種可利用的物品，如玻璃片、破碗片、瓷磚片等。另外還有咬舌、撞墻等，在開放管理的病房，還有跳樓自殺者。

在自殺時(shí)間方面，精神障礙患者自殺多發(fā)生在節(jié)假日、晚上交接班后兩小時(shí)內(nèi)、午夜、凌晨護(hù)士巡視病房的間歇期。這些時(shí)段上班人員較少或值班人員較疲倦，容易疏于防范。

精神障礙患者自殺有規(guī)律

因?yàn)榧膊〉囊蛩?，精神障礙患者常產(chǎn)生匪夷所思的舉動(dòng)，本案中的自殺便是最嚴(yán)重的后果。由于對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)缺乏了解，加上失去親人的痛苦，患者家屬常會(huì)向醫(yī)院討要說(shuō)法，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。此外，由于精神障礙患者在

干預(yù)防范要建好六大體系

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索、分析、實(shí)踐，我院認(rèn)為：正確、全面地實(shí)施病情評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情波動(dòng)的征兆，有針對(duì)性地予以干預(yù)；同時(shí)，加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，可以有效控制患者院內(nèi)意外傷害事件的發(fā)生。

第一，做好評(píng)估。接收新入院患者，首先要做好評(píng)估，而且須和醫(yī)生共同進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估的內(nèi)容包括患者一般情況、病情程度、自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)、家庭支持狀況、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)等，以利于有的放矢地實(shí)施護(hù)理。須注意的是，進(jìn)行評(píng)估時(shí)應(yīng)有醫(yī)生參與，在20世紀(jì)和本世紀(jì)前10年，醫(yī)護(hù)評(píng)估是脫節(jié)的，一旦患者出現(xiàn)安全不良事件，往往只追究護(hù)理人員的責(zé)任，不能從根本上起到防范安全風(fēng)險(xiǎn)的目的，只有醫(yī)護(hù)共同評(píng)估，才能及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，并提前進(jìn)行有效干預(yù)。

第二，認(rèn)真落實(shí)人文關(guān)懷。精神障礙患者內(nèi)心是孤獨(dú)的，非常需要社會(huì)或他人的尊重和關(guān)心。住院患者因家屬不在身邊，能夠?yàn)槠涮峁╆P(guān)愛和幫助的只有醫(yī)護(hù)人員，因此，嘗試把每一個(gè)病員都視為自己的親人給予關(guān)心關(guān)懷，讓患者感受到人間的溫暖，避免走向極端。此外，精神科醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員需要克服一些長(zhǎng)期存在的醫(yī)學(xué)文化障礙，對(duì)精神障礙患者的診療行為不能僅停留在疾病層面，應(yīng)當(dāng)采用精益思想為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，避免院內(nèi)意外傷害事件的發(fā)生。

第三，實(shí)施個(gè)體化護(hù)理。精神障礙患者的癥狀表現(xiàn)有其相似之處，其心理活動(dòng)亦有跡可循。根據(jù)患者對(duì)家人及親屬接觸、言語(yǔ)的親疏，可以判斷哪一位親友對(duì)其更有影響力。同理，根據(jù)患者對(duì)護(hù)理人員接觸、言語(yǔ)的態(tài)度，可以基本確定哪一位護(hù)士更容易與患者溝通，充分利用這種“首因效應(yīng)”，更全面地掌握患者的病情變化、心理動(dòng)態(tài)（包括有無(wú)自殺傾向），以及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，避免發(fā)生意外事件。

圖1 引發(fā)精神障礙患者自殺的因素

第四，強(qiáng)化危險(xiǎn)時(shí)段管理。危險(xiǎn)時(shí)段是指交接班時(shí)間、中午、夜間及節(jié)假日，這些時(shí)段上班人員較少，病房巡視容易出現(xiàn)空當(dāng)，患者自殺常選擇此時(shí)段實(shí)施行為，因此務(wù)必高度警惕。交接班時(shí)，要安排專人巡視病房，特別是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的關(guān)注，交班者要把高風(fēng)險(xiǎn)患者的情況交待清楚，接班人員一定要到病床前與患者見面，讓患者知道你在關(guān)注他。節(jié)假日醫(yī)護(hù)人員須緊密配合，護(hù)理人員在做治療時(shí)仍應(yīng)有人巡視病房，讓高風(fēng)險(xiǎn)患者始終在醫(yī)護(hù)人員視野之內(nèi)，嚴(yán)防患者自傷自殺。

第五，開展康復(fù)活動(dòng)。封閉式管理的精神科病房，患者的生活很枯燥，容易加重抑郁情緒，有自殺傾向的患者更容易走向極端。因此，精神科醫(yī)院需要開展各種適合患者的康復(fù)活動(dòng)，如手工編織、養(yǎng)花、開心廚房、病員超市等，豐富患者的住院生活，激發(fā)患者正面情緒，不但有利于患者治療，還能鍛煉患者的日常生活能力，為其重返社會(huì)打下良好基礎(chǔ)。

第六，加強(qiáng)抗精神病藥物監(jiān)測(cè)。抗精神病藥物多數(shù)都會(huì)引發(fā)不同程度的不良反應(yīng)，有的會(huì)引起軀體不適，有的會(huì)引起臟器功能損害，有的會(huì)引起內(nèi)分泌改變，還有的會(huì)加重抑郁情緒。個(gè)別患者因不能忍受藥物不良反應(yīng)所帶來(lái)的痛苦，可能會(huì)產(chǎn)生自傷自殺的念頭，因此要加強(qiáng)服藥時(shí)的監(jiān)測(cè)，尤其是藥物加量階段，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，經(jīng)醫(yī)生檢查后，確定是否減量或調(diào)整藥物，確保醫(yī)療安全。