1例產(chǎn)時手術新生兒先天性膈疝修補術的手術配合體會

張家栩

（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072）

先天性膈疝是指膈肌先天性發(fā)育不良或者缺損，至單側或雙側膈肌缺陷，當腹內(nèi)壓高時，部分腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌薄弱處或者缺損處進入胸腔，致使胸腔容積減少，胸腔內(nèi)負壓發(fā)生變化，影響新生兒心肺的發(fā)育及功能，嚴重者可致呼吸困難危及生命。其發(fā)病率約為0.02%～0.04%[1]，常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、腹痛、惡心、嘔吐等，嚴重影響新生兒的生長發(fā)育，若不及時干預，出生數(shù)小時內(nèi)的死亡率高。產(chǎn)時手術（intrapartum fetal operation IFO）是指在胎兒娩出時（包括分娩過程中及分娩后）立即對出生缺陷患兒行外科矯正手術。目前，我國的出生缺陷發(fā)生率約為5.6%，以全國年出生嬰兒數(shù)1600萬計算，每年新增出生缺陷約90萬例。出生缺陷是導致圍產(chǎn)兒死亡、嬰幼兒死亡以及新生兒先天殘疾的重要原因，不但會危害兒童的生存和生命質(zhì)量，也會造成家庭和社會的巨大經(jīng)濟負擔。隨著現(xiàn)代化產(chǎn)前診斷技術的不斷提高，大部分出生缺陷已在產(chǎn)前得已明確診斷。因此，對患兒在出生的第一時間進行外科干預（即產(chǎn)時胎兒手術），對改善其預后起到了重要作用。產(chǎn)時胎兒手術以其特有的優(yōu)勢正廣泛應用于臨床，隨之而來也越來越多的受到關注和重視。因此，我院積極開展了多學科配合產(chǎn)時新生兒先天性膈疝修補術，整個手術在全體醫(yī)護人員的密切配合下順利完成，現(xiàn)就整個手術過程中護理配合總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2018-3-27日收治1例先天性膈疝女性患兒，G1P1，37+2周孕，順產(chǎn)，患兒母親孕期B超檢查提示：胎兒左側膈疝并右移心。于2018年-3-27以產(chǎn)鉗助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出，全程在多學科醫(yī)護人員到場監(jiān)護下分娩，患兒出生后即出現(xiàn)明顯的呼吸困難、氣促、紫紺、三凹征，即可評分7分。遂立即行新生兒氣管插管、安置胃管、胃腸減壓及新生兒復蘇，斷臍后立即行新生兒先天性膈疝修補+腸道內(nèi)容物還納術，整個手術歷時1.5小時，手術過程順利，術后患兒一般狀態(tài)良好，仍有呼吸急促、三凹征表現(xiàn)，安返新生兒重癥監(jiān)護室。

1.2 手術經(jīng)過

患兒取仰臥位，行氣管插管全麻下實施手術，常規(guī)消毒鋪巾，取左側肋緣下切口約10cm，逐層切開進入腹腔，術中可見左側膈肌可見約4cm×5cm缺損，全部小腸及大部分結腸、脾臟、胃經(jīng)該缺損處進入胸腔，未見疝囊，左肺基本被壓縮，用操作鉗把疝入物回納至腹腔后，嘗試膨肺，左肺稍復張，縫合關閉膈肌缺損，胸腔內(nèi)置入一根紅色引流管并固定，盡量吸盡胸腔內(nèi)液體及空氣。術區(qū)充分止血，溫鹽水沖洗，逐漸縫合切口術畢。關閉胸腹腔及切口前應清點器械無誤。

2 手術配合

2.1 術前準備

①術前訪視：由手術當日的巡回護士于手術前進入病房，收集產(chǎn)婦及胎兒的一般生命體征、相關化驗及影像學資料，做好術前評估。同時積極主動、耐心的與家屬進行溝通交流，同時講解膈疝的相關知識、術前患兒準備、手術的大致過程及術后常見的并發(fā)癥和注意事項等，就家屬的疑惑及時給予解答，取得家屬的信任，使其擁有良好心態(tài)積極應對手術[2]。②患兒準備：出生后立即行新生兒氣管插管、安置胃管、胃腸減壓及新生兒復蘇，盡可能把胃內(nèi)容物抽凈，避免誤吸及胃腸道脹氣，減輕壓迫，緩解呼吸困難。建立有效靜脈通路，給予充足的容量，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，同時為術中及時搶救靜脈給藥做好準備。此外該手術為全麻手術，術前需留置尿管。③手術器械準備：小兒開胸器械、刀片、止血鉗、可吸收縫線、沙布、消毒液、吸引器、監(jiān)護儀、溫毯機、吸氧裝置、各種搶救藥物等，并仔細檢測各儀器設備能否正常使用。

2.2 術中護理配合

①巡回護士配合：患兒為早產(chǎn)兒，體溫調(diào)整中樞發(fā)育不全，機體脂肪組織少，抵抗力低下，對外界環(huán)境的適應力低下，術中易出現(xiàn)低體溫、感染，因此對手術室的消毒、環(huán)境溫度及濕度有很高要求。術前做好手術間的消毒，盡量避免手術不相關人員進出，整個手術操作過程要求嚴格無菌，避免發(fā)生感染。術前巡回護士提前調(diào)整好手術間的溫濕度，溫度維持在25～27℃，濕度45%～60%[3]。再次核對患兒信息，確保靜脈通路通暢，尿管打開，協(xié)助麻醉醫(yī)師行氣管插管、抽取麻藥行全麻術，術中密切觀察患兒的生命體征，記錄出入量，有異常情況及時與醫(yī)師溝通。②器械護士配合：術前與醫(yī)師進行充分的溝通了解手術的操作流程，做好術前準備，檢查并清點手術所需的器械，做到心中有數(shù)。術中積極的配合手術醫(yī)師，做到準確、快速的傳遞操作器械，節(jié)約時間，縮短手術時間[4]。在操作結束時及時清點手術敷料及器械數(shù)目是否正確。

2.3 術后護理

手術結束后，密切監(jiān)測患兒的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度等），確保液路通暢，觀察胸腔引流管引流情況，妥善固定好各種管路并保持通暢。在麻醉醫(yī)師及巡回護士的護送下，患兒安全的送入新生兒監(jiān)護病房，并與監(jiān)護室醫(yī)務人員充分的交代患兒的手術情況及術后注意事項。

3 小 結

隨著科學技術的發(fā)展，許多新的產(chǎn)前診斷方式應運而生，圍產(chǎn)醫(yī)學也隨之逐漸建立，胎兒醫(yī)學將成為未來產(chǎn)科領域最活躍、最具發(fā)展前景的綜合學科。而產(chǎn)時胎兒手術作為胎兒醫(yī)學的一部分，在胎兒存活率、母體安全性及母兒并發(fā)癥等方面有著特有的優(yōu)勢。隨著胎兒醫(yī)學技術的進一步完善、維持胎兒胎盤血流灌注技術的發(fā)展以及產(chǎn)前診斷水平的提高，相信產(chǎn)時胎兒手術水平在不久的未來會有更大的發(fā)展和提升。同時充分的術前準備，術中器械護士精、準、快的配合及術后并發(fā)癥的處理是產(chǎn)時新生兒先天性膈疝手術成功的關鍵，可顯著縮短手術時間，提高手術的成功率，改善預后效果。