中國腎移植受者哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑臨床應(yīng)用專家共識

中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會

1 前言

哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑（mammalian target of rapamycin inhibitors，mTORi）作為免疫抑制劑在臨床應(yīng)用已經(jīng)有10多年的歷史， 目前用于移植后免疫抑制治療的mTORi主要包括西羅莫司（sirolimus，SRL）和依維莫司（everolimus，EVL），其他mTORi，如坦西莫司等僅用于抗腫瘤治療。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）是絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶，是參與細(xì)胞內(nèi)多個信號通路的重要物質(zhì)，影響細(xì)胞生長、增殖、代謝、自噬、血管生成等諸多重要過程。mTORi進入細(xì)胞后， 在胞漿內(nèi)與FK結(jié)合蛋白 12（FK binding protein-12，F(xiàn)KBP-12） 結(jié)合形成復(fù)合物，進而與mTOR結(jié)合， 抑制mTOR活性， 使p70S6激酶脫磷酸化而失活，從而抑制蛋白質(zhì)的合成及細(xì)胞周期循環(huán)。因此，mTORi可抑制T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的增殖、分化及抗體的形成，同時也可抑制非免疫細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞）的增殖［1］。

mTORi可以作為腎移植受者的初始治療藥物，也可以作為其他治療方案的轉(zhuǎn)換藥物。按照轉(zhuǎn)換時間可將轉(zhuǎn)換治療分為早期轉(zhuǎn)換（術(shù)后2～6個月）和晚期轉(zhuǎn)換（術(shù)后6個月以后）；按照轉(zhuǎn)換原因分為主動轉(zhuǎn)換（pre-emptive／proactive）和被動轉(zhuǎn)換（reactive），主動轉(zhuǎn)換用于避免可預(yù)期的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineur ininhibitors，CNI）的不良反應(yīng)或用于腫瘤、病毒感染等高危入群，被動轉(zhuǎn)換是指在CNI的不良反應(yīng)出現(xiàn)后進行轉(zhuǎn)換。

2 mTORi作為初始治療藥物

初始給藥時，可以采用CNI（慢撤除或低劑量長期合用）+ SRL +糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）方案，其中慢撤除是指CNI在4～6周內(nèi)逐漸停藥。研究證明，當(dāng)SIU濃度達(dá)到8～12 μg/L，撤除或聯(lián)合應(yīng)用低劑量CNI將減輕CNI腎毒性，并改善移植受者的腎功能，同時不增加排斥反應(yīng)風(fēng)險，有助于提高移植腎長期存活率。

建議1：免疫低、中危受者和高危受者采用mTORi作為初始治療藥物時，應(yīng)聯(lián)合CNI類藥物。

建議2：慎用于切口不易愈合的受者，包括體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2、2型糖尿病、既往有廣泛盆腔手術(shù)史或放療史、既往由于前次移植或自身免疫性疾病服用GC的腎移植受者。

建議3：避免用于因局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomurular sclerosis，F(xiàn)SGS）、膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MPGN）等易于復(fù)發(fā)的腎臟疾病而行腎移植治療的受者［2］。

建議4：初始治療采用CNI（慢撤除或低劑量長期合用）+ SRL + GC方案具有較好的臨床療效，且相對安全。早期研究證明，相對于環(huán)孢素A （cyclosporin，CsA）+霉酚酸類（my-cophenoIic acid，MPA）+GC方案，SRL + MPA〔或硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）〕+ GC（CNI-free）方案能顯著提高腎移植受者的腎小球濾過率（glomenllar filtration rate，GFR），同時不增加活檢證實的急性排斥反應(yīng)（biopsy-proven acute rejection，BPAR）發(fā)生率，也不降低移植腎存活率［3-8］。然而，之后的研究發(fā)現(xiàn)，以SRL為主的CNI-free方案不適合作為初始治療方案：2007年的研究認(rèn)為，相對于CNI方案，低劑量SRL方案在維護腎功能、移植物存活率和預(yù)防急性排斥反應(yīng)上效果較差，且不良反應(yīng)發(fā)生率增加。隨后，2009年SYMPHONY研究、2011年ORION研究等［9-12］均證實了上述結(jié)果。

建議5：由于免疫抑制強度弱或不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險高，不推薦CNI-free方案作為腎移植受者的初始治療方案。

建議6：目前較少將EVL用于初始治療方案［13-14］，應(yīng)謹(jǐn)慎使用 EVL。

3 mTORi作為轉(zhuǎn)換藥物

mTORi作為轉(zhuǎn)換藥物既可用于移植后早期（術(shù)后2～6個月），也可用于移植后晚期（術(shù)后6個月以后）。早期一般為主動轉(zhuǎn)換，晚期一般為被動轉(zhuǎn)換，但也存在主動轉(zhuǎn)換的情況。無論主動轉(zhuǎn)換還是被動轉(zhuǎn)換都是為了減輕免疫因素（如腫瘤、病毒感染）或非免疫因素（如移植腎功能減退、心血管不良事件）等引起的并發(fā)癥。

建議7：由于mTORi與CNI類藥物和MPA類藥物存在相互作用，在轉(zhuǎn)換初期，應(yīng)加強血藥濃度監(jiān)測。當(dāng)mTORi與MPA合用時，感染、白細(xì)胞減少、貧血等不良反應(yīng)更為常見。

建議8：對于BMI＞30 kg/m2、糖尿病、近期內(nèi)進行較大手術(shù)、移植腎功能恢復(fù)延遲（delayed graft function，DGF）者，在保證切口愈合、GFR＞40 ml/min等條件下，應(yīng)至少在移植4～6個月以后再進行轉(zhuǎn)換。

建議9：以下情況不宜在轉(zhuǎn)換方案中應(yīng)用mTORi：① 尿蛋白＞500 mg/d；② 移植術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生急性排斥反應(yīng)；③ 急性排斥反應(yīng)的病理診斷為Banff 2A；④ 難以糾正的血脂異常［15］。

3.1 早期轉(zhuǎn)換：早期轉(zhuǎn)換通常為主動轉(zhuǎn)換，少有被動轉(zhuǎn)換，所以此節(jié)主要探討早期主動轉(zhuǎn)換策略。主動轉(zhuǎn)換主要有以下優(yōu)勢。

3.1.1 降低移植受者腎功能損害：免疫抑制劑可以引起移植腎功能損害，其中CNI為主要因素［16］，大量研究證明，由CNI轉(zhuǎn)換為mTORi可以改善移植腎功能。

3.1.2 降低腫瘤發(fā)生率：腫瘤是引起移植受者長期存活率下降甚至死亡的重要原因。Kauffmall等［17］比較了移植術(shù)后腫瘤的發(fā)生率（皮膚腫瘤+實體瘤），在33249例腎移植受者中，mTORi+CNI組的非皮膚實體瘤發(fā)生率為0.6%，而單純應(yīng)用CNI組（CsA或他克莫司）的腫瘤發(fā)生率約為前者的2倍（1.81%，P＜0.01）。

3.1.3 降低高血壓等心血管風(fēng)險：心血管疾病是腎移植受者帶移植腎功能死亡的主要原因，降低心血管的風(fēng)險有助于受者的長期存活。在一項36個月的研究中，用SRL替換CsA（保留GC），受者的動脈壓明顯降低，GFR、移植物的存活率也明顯優(yōu)于CNI組。

建議10：主動轉(zhuǎn)換適用于預(yù)防CNI引起的腎損害、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）/ BK病毒感染高危受者、合并嚴(yán)重心血管疾病受者、腫瘤高危受者，對于免疫高危受者，建議聯(lián)合使用CNI類藥物。轉(zhuǎn)換適合時機為切口愈合后、GFR＞40 ml/min。

建議11：目前臨床采用兩聯(lián)方案較少［18-19］，mTORi早期轉(zhuǎn)換方案應(yīng)謹(jǐn)慎采用。

mTORi早期轉(zhuǎn)換方案可以采用SRL+MPA+GC三聯(lián)方案，其中CNI可以采用慢撤除或直接撤除［20-26］。國外研究認(rèn)為，當(dāng)SRL濃度谷值控制在較高水平（8～15 μg/L）時，相較于CNI組，SRL組的GFR明顯提升，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率并沒有差異［27-28］。但是2項巴西的研究顯示，SRL轉(zhuǎn)換組（3個月內(nèi)：10～15 μg/L，維持濃度谷值：5～15 μg/L）與CNI組的GFR并無差異，而不良反應(yīng)發(fā)生率明顯升高［29-30］。國內(nèi)研究認(rèn)為，低濃度的SRL可以改善腎功能，且不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯增加。祁洪剛等［22］的研究認(rèn)為，SRL早期轉(zhuǎn)換組（4～10 μg/L）在轉(zhuǎn)換1年后的血肌酐和GFR都有顯著性改善（P＜0.05），該濃度范圍與2010年的Smart研究的濃度維持范圍相似（5～10 μg/L），且臨床獲益相同。黃洪峰等［31］的研究表明，在我國人群中，相對于CNI組，SRL組（移植后1年內(nèi)SRL濃度谷值維持在6～9 μg/L，1年后調(diào)整為4～7 μg/L，血肌酐水平在轉(zhuǎn)換后1、6、12、24個月都明顯低于轉(zhuǎn)換前（P＜0.05），且急性排斥反應(yīng)發(fā)生率無增加，血脂水平上升但較易控制，其他不良反應(yīng)發(fā)生率未見明顯增加。

建議12：早期轉(zhuǎn)換為SRL+MPA+GC（CNI慢撤除或直接撤除）方案是可行的，建議SRL濃度谷值控制在4～10 μg/L。

早期也可轉(zhuǎn)換為EVL+MPA+GC三聯(lián)方案，CNI可以采用慢撤除或直接撤除。2012年的ZEUS研究［32］（300例受者，隨訪3年）發(fā)現(xiàn)，早期（移植后4.5個月）由CNI轉(zhuǎn)換為EVL（6～10 μg/L，4周內(nèi)撤除CNI）并維持3年，腎功能可明顯改善，雖然相對于對照組（CNI+MPA+GC）其BPAR的發(fā)生率較高（分別為13%和4.8%，P＝0.015），但隨訪3年后并沒有觀察到有害影響。隨后，CENTRAL等試驗也得到了相同的結(jié)論［26，33-34］。2013年一項中國研究證明，采用直接撤除CNI的方法，EVL組（5～10 μg/L）隨訪1年、3年的腎功能水平均顯著高于CNI組（血肌酐：P＝0.013，GFR：P＜0.01），且功能喪失率低于CNI組（分別為4.0%和6.9%）［35］。此研究還提及在移植1年以后，EVL濃度谷值應(yīng)維持在 3 ～ 5 μg/L。

建議13：慢撤除或直接撤除CNI而轉(zhuǎn)換為EVL+MPA+GC的三聯(lián)方案是可行的，建議EVL濃度谷值控制在5～10 μg/L。

建議14：臨床應(yīng)謹(jǐn)慎采用四聯(lián)免疫抑制方案，且在應(yīng)用時需對CNI和MPA類藥物進行相應(yīng)減量，避免免疫抑制過度的情況發(fā)生。

3.2 晚期轉(zhuǎn)換：晚期轉(zhuǎn)換多為被動轉(zhuǎn)換，即在并發(fā)癥已經(jīng)出現(xiàn)后再進行轉(zhuǎn)換治療。CONVERT研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)GFR＞40 ml/min時，受者的腎功能恢復(fù)更好。對于腫瘤、BK病毒感染等高危人群或者為了避免可預(yù)期的CNI不良反應(yīng)，也可以采用主動轉(zhuǎn)換。

建議15：被動轉(zhuǎn)換指征為肌酐爬升、活檢證實的慢性移植腎腎?。╟hronic allograft nephropathy，CAN）、CNI腎毒性損害、器官移植后淋巴增殖紊亂性疾?。╬ost transplalltation lytnphoproliferative disorders，PTLD）、腫瘤、CMV/BKV感染。慎用于免疫高危、尿蛋白＞500 mg/d、3個月內(nèi)發(fā)生BPAR的受者。

建議16：目前晚期轉(zhuǎn)換為mTORi為主的兩聯(lián)方案的應(yīng)用較少［36-38］，臨床應(yīng)慎重使用。

胡小鵬等［39］發(fā)現(xiàn)，對于腎移植術(shù)后發(fā)生腫瘤的受者，低濃度SRL（4～6 μg/L）聯(lián)合低劑量CNI+GC，在保護腎臟的同時降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，且在少數(shù)復(fù)發(fā)人群中，其腫瘤的病理分級有所降低。王長希等［40］回顧了31例移植后發(fā)生CAN的受者，認(rèn)為SRL（4～8 μg/L）轉(zhuǎn)換方案對于血肌酐水平＜265.2 μmol/L（30 mg/L）的受者效果尤其明顯，但需要注意血脂、白細(xì)胞水平、感染及腦血管事件。也有研究指出，該免疫抑制方案能有效降低急性排斥反應(yīng)發(fā)生率，提高移植腎的長期存活率，但對于已經(jīng)出現(xiàn)明顯蛋白尿的受者或慢性腎功能不全的受者需謹(jǐn)慎采用［19，38］。

建議17：對于腎移植術(shù)后出現(xiàn)腫瘤、CAN的受者，可以采用SRL+CNI+GC方案，建議SRL濃度谷值控制在4～8 μg/L。

晚期轉(zhuǎn)換為SRL+MPA+GC（CNI慢撤除或直接撤除）三聯(lián)方案也是可行的。國外研究傾向于將 SRL 濃度谷值控制在 5 ～ 15 μg/L［15，41-43］，王長希等［40］也得出相似結(jié)論。但是有研究認(rèn)為［44-45］，高濃度的SRL方案，并未發(fā)現(xiàn)有益于移植腎功能的改善，但不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險增加。對于我國人群，SRL濃度谷值更適合控制在4～10 μg/L［46-56］.

建議18：SRL+MPA+GC（CNI慢撤除或直接撤除）方案可以有效控制移植術(shù)后血肌酐升高等情況，建議將濃度谷值控制在4～10 μg/L。

建議19：晚期轉(zhuǎn)換為EVL三聯(lián)方案可以采用EVL+MPA+GC或CNI+EVL+GC，但應(yīng)用較少，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎用。

建議20：因臨床應(yīng)用證據(jù)較少，謹(jǐn)慎采用四聯(lián)免疫抑制方案，且應(yīng)用時需對CNI和MPA類藥物進行相應(yīng)減量，避免免疫抑制過度的情況發(fā)生。

4 mTORi的劑量推薦

目前尚無公認(rèn)的腎移植受者mTORi方案的mTORi推薦用量，應(yīng)用時需考慮受者的個體情況，如聯(lián)合使用免疫抑制劑情況、免疫危險因素、轉(zhuǎn)換時間、轉(zhuǎn)換中的個體因素等。EVL的常規(guī)給藥方法為1.5 mg，分2次使用，隨后根據(jù)血藥濃度進行劑量調(diào)整。SRL說明書中建議給藥方法為負(fù)荷劑量6 mg，維持劑量2 mg/d，給予負(fù)荷劑量有利于快速（3～4天） 達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度，否則需要7～14 天。臨床應(yīng)用時需注意給予負(fù)荷劑量可能造成血藥濃度過高，引起濃度相關(guān)不良反應(yīng)，臨床可根據(jù)受者的免疫情況、是否聯(lián)合應(yīng)用CNI類藥物等，考慮是否給予負(fù)荷劑量及具體應(yīng)用劑量。

5 mTORi的不良反應(yīng)

與CNI類藥物相比，mTORi最大的優(yōu)勢是沒有腎毒性和神經(jīng)毒性。mTORi引起不良反應(yīng)的原因或是由于免疫抑制作用（如機會性感染），或是與藥物的本身作用有關(guān)（如高血脂），其中有些不良反應(yīng)與藥物劑量或濃度相關(guān)，如血脂異常、口腔潰瘍、貧血、肺炎等。需要特別關(guān)注的不良反應(yīng)如下：

5.1 血脂異常：高脂血癥是使用mToRi中最常見的不良反應(yīng)，導(dǎo)致血脂異常的機制尚不清楚，現(xiàn)已證明SRL濃度谷值與血總膽固醇（total cheolesterol，TC）和甘油三酯（triglyceride，TG）水平顯著相關(guān)。服藥后1～3個月TC和TG會顯著升高，大量膽固醇沉積于動脈內(nèi)膜，血液黏稠度增高，進一步促進動脈硬化的發(fā)生以及血栓形成。高脂血癥還可以促進移植腎慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生，所以當(dāng)血脂升高時，應(yīng)積極進行降脂治療。

建議21：mTORi所致血脂異常的治療與非腎移植者的血脂異常治療相同。但應(yīng)注意，mTORi主要經(jīng)過CYP3A4代謝，降脂藥物如阿托伐他汀和辛伐他汀也經(jīng)過此酶代謝，如合用以上2種藥物，使用初期應(yīng)密切關(guān)注mTORi的血藥濃度，或者不選用以上2種降脂藥物，選擇其他藥物（如瑞舒伐他汀、氟伐他汀等）治療。

5.2 蛋白尿：mTORi可能會引起蛋白尿，謹(jǐn)慎篩選轉(zhuǎn)換人群有助于降低轉(zhuǎn)換后蛋白尿發(fā)生率。合并糖尿病的受者較易在轉(zhuǎn)換后出現(xiàn)蛋白尿。有研究顯示，通過轉(zhuǎn)換前的尿蛋白水平和移植腎的損害程度能夠預(yù)測轉(zhuǎn)換后的效果及是否會出現(xiàn)蛋白尿加重。

建議22：當(dāng)出現(xiàn)輕微蛋白尿時，通常無需停用mTORi，可給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 （angiotensinⅡreceptorantagonists，ARB）類藥物來緩解蛋白尿癥狀。

建議23：當(dāng)出現(xiàn)明顯蛋白尿時，建議進行移植腎活檢，明確蛋白尿產(chǎn)生的原因。除此之外，還可以通過限制鈉的攝入、服用利尿劑等措施來減輕蛋白尿的程度。當(dāng)前述干預(yù)無效時，應(yīng)考慮停用mTORi，改用其他免疫抑制劑。

5.3 肺炎：mTORi可能會引發(fā)間質(zhì)性肺炎，發(fā)生率高達(dá)9.8%（發(fā)病程度不同）。臨床表現(xiàn)為活動后呼吸困難、干咳，繼而出現(xiàn)乏力、發(fā)熱，偶有咳血，影像學(xué)可見明顯改變。診斷mTORi相關(guān)肺炎需排除卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocystis cariniipneumonia，PCP）以及CMV、細(xì)菌、真菌、結(jié)核桿菌等引起的肺部感染。發(fā)生mTORi相關(guān)肺炎的危險因素有：①mTORi濃度谷值＞12 μg/L；② 較明顯的移植腎功能不全；③ 轉(zhuǎn)換時間較晚；④ 老年受者；⑤ 轉(zhuǎn)換初期采用負(fù)荷劑量。有研究認(rèn)為，發(fā)生SRL相關(guān)肺炎者在轉(zhuǎn)換成EVL后，肺炎能夠消失。

建議24：mTORi減量可以有效緩解肺炎，當(dāng)癥狀持續(xù)存在時，需考慮停藥。

5.4 骨髓抑制：服用本品后可出現(xiàn)血小板和白細(xì)胞減少、血紅蛋白水平降低等骨髓抑制的表現(xiàn)，此種不良反應(yīng)具有劑量、濃度依賴特性，通常是可逆的，減量或停藥后常可恢復(fù)正常，其機制尚不明確，可能與抑制某些生長因子受體的信號傳遞有關(guān)。

5.5 切口愈合不良：此類藥物可能引起切口愈合不良，如筋膜開裂、切口疝和吻合部位破裂（包括切口、血管、氣道、輸尿管、膽道等），發(fā)生率為1%～10%，應(yīng)避免在切口愈合前應(yīng)用此類藥物。

6 mTORi治療的藥物監(jiān)測

和其他免疫抑制劑一樣，mTORi也具有治療窗窄，不良反應(yīng)多，個體內(nèi)、個體間差異較大的特點，所以對使用此類藥物者進行藥物監(jiān)測，維持穩(wěn)定的血藥濃度很有必要。SRL的半衰期較長，如首劑給予負(fù)荷劑量繼以維持劑量，需在至少3～4 天監(jiān)測血藥濃度谷值；如不給予負(fù)荷劑量，僅給予維持劑量，應(yīng)在第5～7天進行監(jiān)測。一旦調(diào)整本藥的維持劑量，應(yīng)以新的維持劑量連用7～14 天后再在血藥濃度監(jiān)測下進一步調(diào)整劑量，因為根據(jù)不穩(wěn)定的血藥濃度頻繁調(diào)整劑量可能導(dǎo)致用藥過量或用藥不足。獲得穩(wěn)定的血藥濃度后，可每個月復(fù)查1次，移植時間較長、血藥濃度穩(wěn)定的受者可每3個月監(jiān)測1次。

在應(yīng)用mTORi時，應(yīng)關(guān)注其他因素對于血藥濃度的影響，如食物、腹瀉、貧血狀態(tài)、藥物相互作用等。mTORi主要經(jīng)過CYP3A4代謝，此酶的誘導(dǎo)劑（如苯妥英鈉、利福平、卡馬西平等）、抑制劑（如酮康唑、伏立康唑、伊曲康唑等）和共同代謝底物（如阿托伐他汀、奧美拉唑等）均可以影響其血藥濃度。腎移植受者常同時使用多種藥物（如抗感染、抗高血壓用藥等），用藥方案相對復(fù)雜。因此，發(fā)揮臨床藥師的作用，對腎移植受者加強用藥審查、進行藥學(xué)監(jiān)護很有必要。

7 總 結(jié)

本共識立足于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合目前臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為臨床應(yīng)用提供借鑒。由于mTORi在國內(nèi)外應(yīng)用較少，我們應(yīng)在臨床診療過程中，不斷總結(jié)經(jīng)驗，結(jié)合我國國情探索適合我國腎移植受者的應(yīng)用規(guī)范。

8 利益聲明

本共識的發(fā)布不存在與任何公司、機構(gòu)或個人之間的利益沖突。

指南編寫專家委員會

執(zhí)筆：張小東，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院；楊輝，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院；王偉，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

參與審定人員（按姓氏漢語拼音字母排序）：

敖建華，中國人民解放軍總醫(yī)院；蔡明，解放軍第三〇九醫(yī)院；陳規(guī)劃，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院；陳立中，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院；陳知水，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院；陳忠華，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院；董家鴻，北京清華長庚醫(yī)院；竇科峰，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院；范明齊，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院；何曉順，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院；胡小鵬，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院；黃赤兵，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院；李波，四川大學(xué)華西醫(yī)院；李寧，山西省第二人民醫(yī)院；林俊，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院；劉麗宏，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院；劉永鋒，中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；門同義，山東省千佛山醫(yī)院；彭志海，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院；錢葉勇，解放軍第三〇九醫(yī)院；戎瑞明，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院；沈中陽，天津市第一中心醫(yī)院；石炳毅，解放軍第三〇九醫(yī)院；孫啟全，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院；譚建明，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院；田野，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院；王祥慧，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院；溫浩，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；吳建永，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院；武小桐，山西省第二人民醫(yī)院；徐驍，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院；薛武軍，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院；楊婧，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝阻醫(yī)院；葉啟發(fā)，武漢大學(xué)中南醫(yī)院；于立新，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院；張峰，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；張艮甫，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院；張水軍，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院；張偉杰，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院；趙明，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院；趙勇，中國科學(xué)院動物研究所；鄭樹森，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院；朱繼業(yè)，北京大學(xué)人民醫(yī)院；朱有華，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院