匹茲堡大學(xué)病理學(xué)系見(jiàn)聞與體會(huì)

曾鋼，代賀龍，潘玲，高冰思，望榮華，章忠強(qiáng)，趙新顏（.匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心移植病理科，美國(guó)，賓夕法尼亞；.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌外器官移植科，湖南長(zhǎng)沙 00；.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 南寧 00；.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 00；.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 000；.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院普外器官移植科，湖南 長(zhǎng)沙 00；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心，北京 0000）

我們?cè)诶罨赣⒒饡?huì)、國(guó)家留學(xué)基金委以及相關(guān)院校的資助下，有幸在匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（University of Pittsburgh Medical Center， UPMC）學(xué)習(xí)或工作了1～13年不等的時(shí)間。由于病理診斷對(duì)臨床醫(yī)師的診療過(guò)程起到至關(guān)重要的作用，因此臨床醫(yī)師的病理知識(shí)有待提高［1-2］，UPMC的病理學(xué)系尤其是移植病理在國(guó)際范圍內(nèi)享有盛譽(yù)，它擁有150名全職教員和全面的病理數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)2003年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health， NIH）的排名，UPMC病理學(xué)系獲得的NIH資助位居全美前4位，因此我們渴望能夠利用這里豐富的資源加強(qiáng)病理學(xué)習(xí)。在UPMC移植病理科主任Demetris教授以及Randhawa教授的大力支持下，我們主動(dòng)參加UPMC病理研討會(huì)，并自發(fā)成立了病理學(xué)習(xí)小組，利用周末時(shí)間提高專業(yè)技能，現(xiàn)將所見(jiàn)、所聞以及體會(huì)分享給同行，拋磚引玉、以饗讀者，不足之處還望海涵。

1 匹茲堡大學(xué)及其醫(yī)學(xué)中心簡(jiǎn)介

匹茲堡大學(xué) （University of Pittsburgh，PITT），即“匹大”，位于美國(guó)東北部賓夕法尼亞州，是一所公立研究型大學(xué)，成立于1787年，是美國(guó)最早的十所大學(xué)之一，現(xiàn)已發(fā)展成世界聞名的頂尖大學(xué)，擁有極高學(xué)術(shù)聲望，為“公立常春藤”院校以及美國(guó)大學(xué)協(xié)會(huì)成員之一。其下屬匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心為全球頂尖醫(yī)學(xué)中心之一，在器官移植領(lǐng)域處于世界領(lǐng)先地位。UPMC器官移植的蓬勃發(fā)展促進(jìn)了移植病理和肝臟、腎臟病理的發(fā)展，兩者互為依靠，相輔相成。盡管如此，病理中心的任務(wù)包括但不限于移植病理和原肝病理，其住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和訪問(wèn)學(xué)者都有機(jī)會(huì)接受嚴(yán)格的訓(xùn)練，如病例討論、學(xué)術(shù)會(huì)議、教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。

2 匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心移植病理科簡(jiǎn)介

說(shuō)起UPMC的器官移植，不得不提起Starzl教授，他以“現(xiàn)代器官移植之父”著稱［3-7］。1963年，他實(shí)施了全世界第一例人體肝移植術(shù)，并且為腎移植及其他實(shí)體器官移植的成功開展鋪平了道路［8-9］，他終其一生都走在器官移植學(xué)科領(lǐng)域的前沿，不斷尋找控制器官排異的更好方法，提出硫唑嘌呤聯(lián)合糖皮質(zhì)激素在腎移植中的應(yīng)用［5］，提出抗淋巴細(xì)胞球蛋白和環(huán)孢素的使用［10］，并且第一個(gè)使用FK506作為肝移植后抗排異用藥［11］，大大提高了移植肝的存活率。器官移植的蓬勃發(fā)展不僅促進(jìn)了移植病理的發(fā)展，也為移植病理提供了豐富的病理樣本用于科學(xué)研究和教學(xué)。

另一個(gè)值得一提的人物是Demetris教授。他是匹茲堡大學(xué)肝臟和移植病理學(xué)系主任，匹茲堡大學(xué)研究組織學(xué)共享資源實(shí)驗(yàn)室主任，McGowan再生醫(yī)學(xué)研究所成員，IRB風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)主席，Starzl移植研究所IT指導(dǎo)委員會(huì)成員。Demetris教授在原肝、移植肝、原腎、移植腎和心臟的病理方面造詣很高，同時(shí)對(duì)自身免疫性、炎癥性疾病和肝膽系統(tǒng)腫瘤有很高的專業(yè)素養(yǎng)，曾獲國(guó)際肝移植協(xié)會(huì)杰出服務(wù)獎(jiǎng)等獎(jiǎng)項(xiàng)，是Banff評(píng)分系統(tǒng)的主要制定者之一。出于對(duì)病理學(xué)的熱愛(ài)和對(duì)Demetris教授的敬仰，本文通訊作者選擇其做指導(dǎo)老師。

在腎移植病理方面，Randhawa教授對(duì)多瘤病毒BKV在腎移植術(shù)后的感染、發(fā)病機(jī)制和治療方面有深刻研究。他在1995年報(bào)道了第一例由活檢證實(shí)的腎移植術(shù)后由多瘤病毒BKV引起的腎病［12］，引起移植界對(duì)BKV病毒的高度重視。他是Banff的腎臟專業(yè)評(píng)分系統(tǒng)的主要制定者之一，在過(guò)去的十多年里，他持續(xù)參與每?jī)赡暌淮蔚腂anff評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估會(huì)議。他一直參與國(guó)際范圍內(nèi)腎移植術(shù)后BKV病毒腎病相關(guān)的病毒學(xué)、免疫學(xué)的研究，發(fā)表了超過(guò)160余篇文章。

3 UPMC移植病理中心學(xué)習(xí)主要教學(xué)形式

每周二和周四中午病理科針對(duì)每周的疑難病例集體閱片，主要由Demetris教授主持，科室主要成員包括Randhawa教授和Nalesnik教授， 其他主治醫(yī)師和輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)都會(huì)參加。首先由住院醫(yī)師簡(jiǎn)要匯報(bào)病例，之后利用多頭顯微鏡共同閱片，逐級(jí)發(fā)表意見(jiàn)，最后由Demetris教授總結(jié)，由主管住院醫(yī)師將討論結(jié)果以詳實(shí)的病例報(bào)告形式發(fā)給臨床醫(yī)生。

每周一中午的腎移植病理報(bào)告會(huì)由腎移植內(nèi)科醫(yī)生、腎移植外科醫(yī)生以及病理科醫(yī)生對(duì)上一周移植腎的活檢病例進(jìn)行總結(jié)。住院醫(yī)生先匯報(bào)病史，各種化驗(yàn)檢查結(jié)果，之后病理科醫(yī)生報(bào)告病理情況，根據(jù)病理診斷和患者情況來(lái)確定免疫抑制劑的治療方案。腎活檢是腎移植術(shù)后診斷和預(yù)后判斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)腎組織活檢，可以明確移植腎是否出現(xiàn)功能失常，為治療提供指南。資料顯示，腎活檢結(jié)果改變了約40%患者的臨床診斷和治療計(jì)劃，使約20%患者降低免疫抑制劑用量，從而減少了免疫抑制劑藥物不良反應(yīng)和治療費(fèi)用［13］。UPMC腎移植中心是美國(guó)幾個(gè)堅(jiān)持做程序性活檢的移植中心之一，他們?cè)谛g(shù)中取第一次活檢，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月分別取活檢。如果腎移植患者的病情出現(xiàn)變化，例如肌酐升高，他們會(huì)針對(duì)性地進(jìn)行活檢。

每周二下午肝病內(nèi)科醫(yī)生與病理科醫(yī)生集體讀片，對(duì)臨床醫(yī)生有疑問(wèn)的病例展開充分討論，在綜合分析了病理切片、各種化驗(yàn)及影像資料后，在明確診斷的前提下，部分專家還會(huì)結(jié)合最新研究成果及指南，為患者提供最為合理的治療方案。此外，既往討論病例的治療效果及最新隨訪信息也會(huì)在會(huì)議上被反饋。在病理科醫(yī)生和臨床醫(yī)生的交流過(guò)程中，雙方都能從中受益。其中一次討論是關(guān)于非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic fatty liver disease，NASH），病理科醫(yī)生指出NASH的確診依據(jù)后，向臨床提出問(wèn)題：怎樣治療NASH？臨床醫(yī)生的簡(jiǎn)短回答讓人豁然開朗：NASH的病變病理過(guò)程是脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)累積引起的，那么治療過(guò)程就是去除掉引起疾病的病理過(guò)程。控制體重、消耗脂肪是唯一有效的治療方法，體重減少10%就會(huì)明顯改善NASH。

肝臟腫瘤多學(xué)科會(huì)診（multidisciplinary consultation，MDT），該種形式參與者最多，包括肝臟內(nèi)科、肝膽外科、肝移植、影像科、腫瘤科、病理科及遠(yuǎn)程化療中心的專家，常常座無(wú)虛席。大家通過(guò)討論，對(duì)腫瘤的性質(zhì)、分期、最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨讣盎颊叩念A(yù)后達(dá)成共識(shí)。討論中最后發(fā)言的往往是病理科，因?yàn)椴±肀憩F(xiàn)是腫瘤分期的決定性因素，MDT的目的是制定最合理的治療方案，最大程度保護(hù)患者利益。這里良好的會(huì)診和遠(yuǎn)程服務(wù)使得教與學(xué)相得益彰，臨床與病理有機(jī)結(jié)合，且對(duì)患者隨訪和預(yù)后信息的獲得提供了很大幫助。

各種形式的講座，受邀講者有UPMC聯(lián)合體內(nèi)的，也有外請(qǐng)的該領(lǐng)域權(quán)威專家學(xué)者，講者就某一學(xué)術(shù)問(wèn)題進(jìn)行深入淺出的講解，兼顧基礎(chǔ)知識(shí)和最新研究進(jìn)展，使聽(tīng)者在獲取知識(shí)的同時(shí)，極大程度地開闊了眼界，增長(zhǎng)了見(jiàn)識(shí)。

4 肝臟病理和腎臟病理學(xué)習(xí)小組的建立

本文通訊作者趙新顏副主任醫(yī)師到美國(guó)的第二天便正式開始了在UPMC病理中心為期1年的學(xué)習(xí)。這里得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)使我們接觸了大量的、珍貴的與移植及非移植有關(guān)的病理材料，并學(xué)習(xí)了各個(gè)系統(tǒng)的教學(xué)病理切片。與我們同時(shí)學(xué)習(xí)的有一位來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的任冰老師，她已取得美國(guó)病理職業(yè)醫(yī)師資格，在移植與肝臟病理科做研究員，以及UPMC病理中心的Faculty曾鋼助理教授，在他們二位的倡議下，我們組建了肝臟病理自學(xué)小組，系統(tǒng)深入地學(xué)習(xí)了這里保存的典型的教學(xué)病理切片。在肝臟病理小組學(xué)習(xí)不久，隨著腎移植外科代賀龍醫(yī)生和腎內(nèi)科潘玲醫(yī)生的加入，我們?cè)黾恿四I臟病理的學(xué)習(xí)部分。

我們自發(fā)建立學(xué)習(xí)小組，集體學(xué)習(xí)可以相互督促，持續(xù)進(jìn)步，且不同研究領(lǐng)域的學(xué)者聚集到一起，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短、集思廣益。

5 病理學(xué)習(xí)小組成員

病理學(xué)習(xí)小組成員主要包括：在UPMC做研究員的任冰病理醫(yī)師，病理科Faculty曾鋼助理教授，來(lái)自中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院的李清龍教授、代賀龍博士、章忠強(qiáng)博士，來(lái)自中南大學(xué)湘雅三院的高冰思博士，來(lái)自同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院的楊木清博士，來(lái)自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院的望榮華博士，來(lái)自北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的汪洋博士，還有來(lái)自全國(guó)各地的訪問(wèn)學(xué)者呂自力、潘玲、郭曉云、吳金聲副主任醫(yī)師等（圖1）。多數(shù)小組成員的專業(yè)為肝臟病學(xué)或腎臟病學(xué)，涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和病理等。

6 病理學(xué)習(xí)小組學(xué)習(xí)形式

由于工作日我們都有各自的實(shí)驗(yàn)任務(wù)，經(jīng)過(guò)協(xié)商后選擇每周六上午8：30至12：00進(jìn)行小組學(xué)習(xí)，該活動(dòng)歡迎所有中國(guó)學(xué)者參加。每次課程我們針對(duì)幾個(gè)明確的病種，如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎等進(jìn)行學(xué)習(xí)，認(rèn)真分析所有教學(xué)樣片，遇到不懂的問(wèn)題，查閱相關(guān)工具書或借助網(wǎng)絡(luò)資源檢索相關(guān)知識(shí)，力求將每個(gè)問(wèn)題都弄清楚，實(shí)在搞不懂的問(wèn)題，則請(qǐng)教Demetris教授或者其他值班教授，如Randhawa教授（圖2～3）。經(jīng)過(guò)近半年的自學(xué)，我們將各類教學(xué)病理切片包括非移植肝臟病理、移植肝臟病理及腫瘤病理切片系統(tǒng)學(xué)習(xí)了一遍。在腎臟病理學(xué)習(xí)方面，我們學(xué)習(xí)了正常腎組織的組織學(xué)特點(diǎn)，常見(jiàn)腎臟疾病的病理表現(xiàn)，以及2015年更新的移植腎病理Banff分類方案等。我們學(xué)習(xí)小組把移植中心的教學(xué)病理切片基本都看了一遍，例如：急性抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)、急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)、間質(zhì)性腎炎、慢性異體移植性腎病、腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒感染和BKV病毒感染。我們還學(xué)習(xí)到了一些在腎移植術(shù)后比較少見(jiàn)的病例報(bào)告，例如，發(fā)生在腎組織的一種罕見(jiàn)肉芽腫，腎小管腎間質(zhì)草酸鈣沉積、鐵沉積等。通過(guò)學(xué)習(xí)，大家熟悉了腎臟病理的基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)常見(jiàn)腎臟病的病理表現(xiàn)有了一定認(rèn)識(shí)，提高了腎移植病理的光鏡閱片能力。

為了充分利用珍貴的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，后來(lái)我們還增加了專題小講座，介紹自己研究工作及心得體會(huì)，這一活動(dòng)自開始后從未中斷，并吸引了UPMC內(nèi)、外、影像科臨床醫(yī)師的興趣。Demetris教授和Randhawa教授偶爾也會(huì)和我們一起討論，我們自發(fā)組成的小組學(xué)習(xí)形式也得到了他們的高度贊揚(yáng)和尊重。

圖1 病理學(xué)習(xí)小組早期成員合影

圖2 每周六共同閱片、集體討論

圖3 集體查閱資料，共同探討問(wèn)題

7 病理學(xué)習(xí)小組學(xué)習(xí)成果

通過(guò)認(rèn)真、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，我們進(jìn)一步深化了對(duì)常見(jiàn)及少見(jiàn)肝臟、腎臟疾病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)了解了典型肝臟、腎臟病理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)及基本病理特點(diǎn)。通過(guò)多學(xué)科討論形式，以病理為切入點(diǎn)，加強(qiáng)了對(duì)各種原肝病理和移植腎病理的認(rèn)識(shí)，為回國(guó)開展工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

總而言之，“師父領(lǐng)進(jìn)門，修行在個(gè)人”，作為出國(guó)深造的學(xué)者，應(yīng)珍惜來(lái)之不易的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，珍惜時(shí)間，合理、充分利用資源，團(tuán)結(jié)同事，努力學(xué)習(xí)，力爭(zhēng)最大收獲。學(xué)習(xí)小組的形式值得今后的訪問(wèn)學(xué)者借鑒，且在這一過(guò)程中，我們建立了真摯、深厚的友誼，為今后回國(guó)進(jìn)一步開展多種形式的合作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。