對(duì)肺癌合并肺栓塞患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理的效果評(píng)估

曹慧，黃李華

肺癌作為常見的惡性腫瘤之一，易并發(fā)血栓栓塞性疾病，其血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率是正常人群的 20倍[1]。肺癌患者合并肺栓塞（PTE）時(shí)，若不及時(shí)治療會(huì)嚴(yán)重影響患者的轉(zhuǎn)歸。肺栓塞（PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干和（或）其分支所引起的以肺循環(huán)障礙為主的臨床病理綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，但臨床上以肺血栓栓塞最常見。PE的發(fā)病率和病死率較高，是導(dǎo)致腫瘤死亡的重要原因，僅次于惡性腫瘤本身。然而，肺癌的治療有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，使患者產(chǎn)生不良情緒。這些不良情緒可加重患者的病情。因此積極改善患者的不良心態(tài)，對(duì)緩解患者的病痛、提高患者配合治療的能力、延緩生命，提高生存質(zhì)量具有重要意義[2]。因此，上海市肺科醫(yī)院針對(duì)PTE患者采用個(gè)性化護(hù)理于預(yù)，為臨床有效緩解患者負(fù)性情緒、提升患者的生活質(zhì)量、增強(qiáng)治療效果，提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

2013年3月—2015年5月，選擇該院收治的PTE患者共44例，其中男性24例，女性20例，年齡25～68歲，平均年齡51歲。伴有呼吸困難、胸悶、氣促36例，胸痛、咳嗽并咯血26例、頭暈伴心悸16例，伴有下肢腫脹、疼痛8例。所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)通過的PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將所有患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各22例，兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理

兩組同時(shí)采取常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組增加以下個(gè)性化護(hù)理內(nèi)容。

1.2.1 溶栓與抗凝治療的護(hù)理

確診PTE后，盡早溶栓與抗凝治療是減少死亡率的重要治療手段。在溶栓前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者的血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能指標(biāo)。肺癌合并PTE患者需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物。治療期間每3天監(jiān)測(cè) INR值來調(diào)整華法林的用量，INR值在2.0～3.0穩(wěn)定期間改為每周監(jiān)測(cè) INR值，護(hù)士應(yīng)耐心向患者及其家屬說明藥物規(guī)范使用的重要性，告知其出血與再次栓塞的征象，囑患者不得隨意更改華法令的用量，更不能擅自停藥。

1.2.2 心理護(hù)理

護(hù)理人員按照交往、啟迪、針對(duì)性及自我護(hù)理的原則進(jìn)行心理護(hù)理。首先，加強(qiáng)與患者的溝通，掌握患者心理真實(shí)的想法，以便針對(duì)性地制定護(hù)理方案。其次，及時(shí)把握患者心理活動(dòng)的變化，及時(shí)對(duì)患者提出的訴求予以反饋，有針對(duì)性地疏導(dǎo)患者的悲觀情緒。最后，護(hù)理人員分享長(zhǎng)期生存的肺癌患者案例，提供患者間交流的平臺(tái)，讓他們相互關(guān)心、相互扶持。采取上述綜合措施消除患者不良心理，保證治療的進(jìn)行。

1.2.3 中醫(yī)護(hù)理

在本研究中，通過對(duì)干預(yù)組患者采用耳穴壓豆的方法來預(yù)防及治療惡心嘔吐等不良反應(yīng)。耳穴貼壓是一種以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)的耳穴刺激法，通過用王不留行籽來刺激耳朵上的相關(guān)穴位，從而達(dá)到止吐、安神、通便等作用。現(xiàn)代研究認(rèn)為，中醫(yī)灸法有加強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力，加速各種特異性和非特異性抗體的產(chǎn)生，增強(qiáng)人體免疫功能的作用[4]。因此，本研究對(duì)干預(yù)組患者行艾灸治療，選取氣海、關(guān)元、雙側(cè)足三里，每次選取 2個(gè)穴位，每個(gè)穴位艾灸20 min，1次/d，隔天換1組穴位，在住院期間連續(xù)艾灸。操作方法：將艾條點(diǎn)燃，定于各穴上方約2～3cm處，持續(xù)灸之。局部熱度以患者能忍受為度，操作過程中要注意防止?fàn)C傷。

1.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

抗凝、溶栓治療常見并發(fā)癥有出血、血栓脫落、低血壓和頭痛等[5]。做好病情觀察與癥狀護(hù)理，能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)士在其中的作用不容忽視。

1.2.5 其他護(hù)理

應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬參與到護(hù)理中來，增加對(duì)患者的陪護(hù)，使患者感覺到溫暖。適度的運(yùn)動(dòng)能夠提高身體的新陳代謝，增加臟器血流，提高免疫力。應(yīng)根據(jù)患者具體情況制訂有針對(duì)性的鍛煉方案，從而對(duì)抗癌因性疲勞。飲食方面，應(yīng)囑患者多食蛋白含量高的食物，還可以多食木耳、海帶等具有抗癌作用的食物，應(yīng)注意食物品種多樣，滿足患者口味需求，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。對(duì)患者的疼痛及消化道癥狀采用對(duì)癥護(hù)理，如疼痛時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行情緒宣泄，并根據(jù)疼痛程度給予止痛藥：有消化道癥狀時(shí)，即時(shí)采取少量清淡飲食等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組護(hù)理前后血液纖溶指標(biāo)溶酶原激活物特異性抑制物（PAI-1）活性、組織型纖溶酶原激活物（tPA）活性及D二聚體（D-D）含量的變化情況，采用歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）制定的生活質(zhì)量核心量表（EORTCQLQ-C30），通過問卷調(diào)查方式對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[6]。問卷內(nèi)容包括：軀體、角色、情緒、認(rèn)知、整體5個(gè)功能領(lǐng)域.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；以P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后血液纖溶指標(biāo)

兩組患者護(hù)理前血液纖溶指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后，采用個(gè)性化護(hù)理干預(yù)的干預(yù)組其血液纖溶指標(biāo)均有所降低（P<0.05）。見表1。

表1 患者護(hù)理前后血液纖溶指標(biāo)變化（±s）

表1 患者護(hù)理前后血液纖溶指標(biāo)變化（±s）

注：*表示兩組間差異P<0.05

組別P A I-1(A U/m L)t P A(I U/m L)D-D(m g/L)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)組 8.8±1.4 6.6±0.6/ 1.2±0.3 0.7±0.2/ 0.7±0.2 1.4±0.2/對(duì)照組 8.9±1.6 8.5±1.9* 1. 2±0.2 1.1±0.1* 0.8±0.4 0.9±0.4*

2.2 患者護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分

兩組患者護(hù)理前，軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、整體功能的評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，上述指標(biāo)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者護(hù)理后生存質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

項(xiàng)目干預(yù)組（n=2 2）對(duì)照組（n=2 2）P軀體功能 5 0.6±3.6 4 3.5±4.2 <0.0 1角色功能 6 6.8±5.9 5 3.2±6.3 <0.0 1情緒功能 5 7.2±5.8 4 3.4±5.6 <0.0 1認(rèn)知功能 5 1.6±4.9 4 5.3±5.4 <0.0 1整體功能 5 6.6±6.4 4 3.8±6.8 <0.0 1

2.3 不良反應(yīng)情況

所有患者均順利出院，無住院期間死亡。干預(yù)組在胸痛、咳嗽并咯血方面改善例數(shù)為 5例（31%），與對(duì)照組比較無差異（P>0.05），其他不良反應(yīng)改善情況明顯好于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)改善比較

3 討論

癌因性疲乏（Cancer-related fatigue，CRF）是一種與癌癥或癌癥治療相關(guān)的、持續(xù)性的、主觀的疲勞感覺，嚴(yán)重干擾了癌癥患者的正常生活[7]。2013年，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)定義癌因性疲乏為一種主觀且持續(xù)的疲勞感覺，與癌癥或癌癥治療相關(guān)，對(duì)患者生活產(chǎn)生不良影響。研究顯示，幾乎所有癌癥患者均發(fā)生癌因性疲乏，且目前臨床對(duì)癌因性疲乏并無有效的治療手段[8]。成琴琴等[9]研究發(fā)現(xiàn)，癌因性疲乏與癌癥患者生命質(zhì)量相關(guān)，癌因性疲乏的發(fā)生嚴(yán)重降低了患者的生命質(zhì)量?，F(xiàn)今，隨著醫(yī)學(xué)治療模式的轉(zhuǎn)變，PTE患者的生活質(zhì)量已成為肺癌治療的重要組成部分。醫(yī)學(xué)的目的不是簡(jiǎn)單地治療疾病，延長(zhǎng)生命。治療效果的評(píng)價(jià)不能簡(jiǎn)單的以疾病為中心，而應(yīng)著重于是否能驅(qū)除患者身體的疼痛和心理的障礙，恢復(fù)患者的社會(huì)角色，是否提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者治療和生存的信心[12]。癌因性疲乏通過休息或者睡眠方式均不能解除，對(duì)患者的正常生活和精神狀態(tài)造成嚴(yán)重不良影響[10]。本研究中，干預(yù)組患者經(jīng)個(gè)性化護(hù)理后，軀體功能、認(rèn)知功能、情緒功能、角色功能、整體功能的評(píng)分明顯提高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。針對(duì)肺癌患者癌因性疲乏缺少臨床有效治理手段的前提下，護(hù)理發(fā)揮著不可替代的作用。健康教育主要對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)及治療的告知，使患者能夠主動(dòng)配合治療，提高抗癌的信念。

肺癌患者出現(xiàn)肺栓塞時(shí)，起病急、死亡率高，若能及時(shí)采取有效的治療及護(hù)理，則其預(yù)后較好[11]。在個(gè)性化護(hù)理下，本組干預(yù)組患者血液纖溶指標(biāo)均有所降低（P<0.05），說明護(hù)理措施有效，值得推廣。今后的研究方向是繼續(xù)對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行隨訪跟蹤，研究其服藥的依從性與疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。另外，增強(qiáng)護(hù)理照料特別是個(gè)性化護(hù)理為主的全方位服務(wù)，其中，中醫(yī)護(hù)理較之一般護(hù)理可明顯降低肺癌患者化療過程中消化道反應(yīng)、失眠、白細(xì)胞減少的發(fā)生率。通過兩周的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，所有患者均順利出院，無住院期間死亡。干預(yù)組在伴有呼吸困難、胸悶、氣促，頭暈伴心悸，有下肢腫脹、疼痛改善情況明顯好于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)于PTE患者，精心的護(hù)理和關(guān)懷，設(shè)身處地得為患者解決各種問題，不僅可以解決其生理上的痛苦，還可以最大程度地改善患者身體心理狀況。

[1]高浪麗, 張雪梅. 老年肺癌晚期合并深靜脈血栓患者的姑息護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2012, 9(5):60-61.

[2]楊爽, 景雪霏, 樸日紅. 晚期肺癌患者的心理護(hù)理[J]. 臨床合理用藥雜志, 2012, 5(18):151-152.

[3]李鴻儒. 冠心病合并高血壓腦出血患者臨床護(hù)理 52例[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2015, (7):936.

[4]馮高飛, 陳若. 艾灸治療肺癌骨轉(zhuǎn)移放療后Ⅳ度骨髓抑制1例[J]. 中國(guó)民間療法, 2015, 23(7):10-11.

[5]王明山, 楊麗紅, 潘景業(yè), 等. 晚期肺癌患者化療過程中抗凝血酶和纖溶功能的變化及意義[J]. 中國(guó)肺癌雜志, 2007, 10(3):226-228.

[6]萬崇華, 陳明清, 張燦珍, 等. 癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表 EORTCQLQ-C30中文版評(píng)介[J]. 實(shí)用腫瘤雜志, 2005, 20(4):353-355.

[7]Gulland A. Global cancer prevalence is growing at“alarming pace” says WHO[J]. BMJ, 2014, 348 (7944):g1338-g1338.

[8]宮偉利. 延續(xù)性自我管理對(duì)肺癌患者癌因性疲乏和生命質(zhì)量的影響[J]. 護(hù)理管理雜志, 2015, 15(10):746-747.

[9]成琴琴, 諶永毅, 劉翔宇, 等. 癌因性疲乏對(duì)鼻咽癌患者放療期間生命質(zhì)量的影響[J]. 中國(guó)護(hù)理管理,2015, 15(12):1463-1467.

[10]Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F, et al.Assessment and management of cancer-related fatigue in adults[M]. The Cochrane Library. John Wiley &Sons, Ltd, 2003:331- 333.

[11]王峻, 周衛(wèi)華, 許林, 等. 肺癌合并肺栓塞危險(xiǎn)因素及預(yù)后的臨床分析[J]. 中國(guó)肺癌雜志, 2011, 14(10):780-784.

[12]蔣雅娟, 李小妹, 凱娜. 綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)肺癌病人生活質(zhì)量影響的Meta分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 26(8):2250-2254.