血漿D-二聚體測定聯(lián)合超聲檢查對診斷髖部骨折患者下肢深靜脈血栓的價(jià)值

陳軍號(hào)

(湖北省漢川市人民醫(yī)院骨科 431600)

臨床上幾乎60%的下肢骨折患者有并發(fā)下肢深靜脈血栓(DVT)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在髖部骨折患者中更為多見[1]。栓子脫落可造成肺動(dòng)脈栓塞，對患者的生命安全造成威脅。DVT患者一般缺少典型的臨床癥狀，如僅僅依靠臨床癥狀來診斷DVT是比較不可靠的[2]。而被認(rèn)為是診斷DVT“金標(biāo)準(zhǔn)”的下肢靜脈造影也存在弊端，如屬有創(chuàng)檢查，重復(fù)性不佳，甚至還有可能會(huì)誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞等[3]。目前，無創(chuàng)、操作簡便的聯(lián)合檢查因可彌補(bǔ)單一檢查存在的低靈敏度或低特異度而廣受青睞。本研究主要探討通過血漿D-二聚體水平測定聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查來診斷DVT，以期為臨床診斷DVT提供更多思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月至2016年3月本院骨科收治的41例髖部骨折患者為研究對象，所有患者均為閉合性骨折，其中男24例，女17例；年齡22～76歲，平均(56.4±15.9)歲；原發(fā)性高血壓13例，糖尿病4例，原發(fā)性高血壓合并糖尿病4例，下肢靜脈曲張7例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折29例，股骨頸骨折12例；所有患者均于傷后平均(7.3±2.4)d接受外科手術(shù)治療，如全髖關(guān)節(jié)置換、動(dòng)力髖螺釘、經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板等，術(shù)后絕對臥床1～8周。所有患者術(shù)前檢查均排除DVT的可能，術(shù)后平均(6.3±1.8)d均出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹等臨床癥狀。

1.2方法

1.2.1血漿D-二聚體水平測定 采集患者清晨空腹靜脈血4 mL,3 000 r/min離心10 min，-80 ℃保存?zhèn)溆谩Ｊ褂梅▏鳶TA-R全自動(dòng)血凝儀及配套試劑盒通過免疫比濁法進(jìn)行血漿D-二聚體水平測定，以D-二聚體水平≥1 000 μg/L為陽性。

1.2.2超聲檢查 使用美國SEQUOIA512型彩色多普勒超聲診斷儀對下肢靜脈進(jìn)行檢查，探頭頻率為5.0～7.5 MHz，根據(jù)檢查的靜脈指導(dǎo)患者變換體位。先取仰臥位對股靜脈進(jìn)行檢查，由腹股溝開始進(jìn)行橫切面掃查，明確股總靜脈與股動(dòng)脈之間的關(guān)系后再進(jìn)行縱切面掃查，依次觀察股淺靜脈、股深靜脈，并對脛骨和腓骨間的脛前靜脈進(jìn)行掃查。然后更換為俯臥位，將小腿向后方稍伸，將踝部墊高，對腘靜脈進(jìn)行檢查，在脛骨中后側(cè)對脛后靜脈進(jìn)行檢查，在小腿中后側(cè)對腓靜脈進(jìn)行檢查。檢查過程中可使用局部加壓法，使靜脈的走勢更為明顯，要著重對關(guān)節(jié)周圍以及分叉處進(jìn)行觀察。

1.2.3X線下肢靜脈造影 采用美國GE公司Innova3100數(shù)字血管減影機(jī)實(shí)施血管造影，造影前靜脈注射1 mL碘伏醇，患者無過敏后靜脈注射5 mg的地塞米松進(jìn)行造影檢查，術(shù)后叮囑患者多飲水，以促進(jìn)造影劑排泄?；颊呷∑脚P位，穿刺患肢足背淺靜脈，同時(shí)于關(guān)節(jié)近端綁上止血帶，阻止血液回流，然后注射50 mL造影劑觀察患肢小腿腘靜脈、深靜脈、股靜脈回流是否通暢，然后雙手?jǐn)D壓小腿后肌群，觀察骼靜脈的回流、股靜脈瓣、隱股靜脈瓣的功能，注意其形態(tài)、是否反流以及反流程度等。最后松開止血帶，觀察小腿淺靜脈是否曲張、主干是否通暢。

2 結(jié) 果

2.1血漿D-二聚體檢測、超聲檢查以及聯(lián)合檢查對DVT的診斷結(jié)果 X線下肢靜脈造影證實(shí)41例患者術(shù)后均為DVT，患病率為100.0%。D-二聚體水平為(1 894±284) μg/L，檢出DVT患者36例，靈敏度為87.8%(36/41)，特異度為75.0%(3/4)；超聲檢查檢出DVT患者34例，靈敏度為82.9%(34/41)，特異度為80.0%(4/5)；血漿D-二聚體水平測定聯(lián)合超聲檢查檢出DVT患者39例，靈敏度為95.1%(39/41)，特異度為100.0%。見表1、圖1和圖2。

表1 血漿D-二聚體檢測與超聲檢查對DVT的診斷結(jié)果(n)

注：聯(lián)合檢查指對患者同時(shí)行血漿D-二聚體檢測與超聲檢查；(+)表示陽性；(-)表示陰性

圖1 術(shù)前超聲檢查血栓

圖2 治療后血栓情況

2.23種方法檢測不同血栓部位的結(jié)果比較 X線下肢靜脈造影診斷血栓部位為中央型19例(髂靜脈6例，股靜脈9例，股深靜脈3例，股淺靜脈1例)；周圍型13例(腘靜脈5例，脛前靜脈3例，脛后靜脈5例)。超聲檢查中央型血栓的靈敏度為73.7%(14/19),周圍型血栓的靈敏度為53.8%(7/13),多條靜脈血栓的靈敏度為88.9%(8/9)；血漿D-二聚體聯(lián)合超聲檢查中央型血栓的靈敏度為94.7%(18/19),周圍型血栓的靈敏度為84.6%(11/13),多條靜脈血栓的靈敏度為88.9%(8/9)。見表2。

表2 3種方法檢測DVT結(jié)果比較(n)

3 討 論

髖部骨折患者因術(shù)后肢體制動(dòng)、長時(shí)間臥床等因素的影響，發(fā)生DVT的可能性較大[3]。有資料顯示，髖部骨折患者若不進(jìn)行抗凝治療，形成DVT的危險(xiǎn)將高達(dá)60%[4]。DVT可并發(fā)多種病變，如下肢水腫、靜脈炎、繼發(fā)性靜脈曲張、淤滯性潰瘍等，而一旦栓子脫落則會(huì)給患者帶來生命危險(xiǎn)。絕大多數(shù)DVT患者不會(huì)表現(xiàn)出典型的臨床癥狀，因此臨床漏診率高，僅20%～30%可從臨床癥狀診斷出。目前，下肢靜脈造影是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，除此之外，DVT的診斷還可通過血漿D-二聚體測定以及彩色多普勒超聲等手段來實(shí)現(xiàn)[5]。

血漿D-二聚體是診斷DVT的敏感指標(biāo)，一般來說，當(dāng)血漿D-二聚體水平超過200 μg/L就可判斷為DVT，但對因高能量受傷的髖部骨折患者而言，血漿D-二聚體水平往往會(huì)達(dá)到500 μg/L，因此以200 μg/L為界限的標(biāo)準(zhǔn)并不完全適用[6]。目前，STEIN等提出的以1 000 μg/L為標(biāo)準(zhǔn)得到較多采納，本研究也以此為標(biāo)準(zhǔn)。但有研究顯示，創(chuàng)傷患者即使血漿D-二聚體測定結(jié)果無異常，也不能完全排除存在DVT的可能性，而且血漿D-二聚體測定無法顯示出血栓的位置與大小，僅可用作臨床DVT診斷的參考，臨床上診斷DVT往往還需要借助X線下肢靜脈造影或超聲檢查才能為后續(xù)治療提供準(zhǔn)確的指導(dǎo)[7]。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、操作簡便、可重復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，這是其優(yōu)于X線下肢靜脈造影的一大優(yōu)勢，但其僅對髂靜脈、股靜脈DVT的檢出能力較高，文獻(xiàn)[8]報(bào)道可高達(dá)90%以上，而對腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈等周圍型DVT的檢出能力大幅下降，僅為28.6%～82.7%[9]。本研究顯示，將彩色多普勒超聲與血漿D-二聚體聯(lián)合檢查中央型血栓的靈敏度可由單純超聲檢查的73.7%提高到94.7%，對周圍型血栓的靈敏度可由單純超聲檢查的53.8%提高到84.6%。

從本研究來看，D-二聚體與超聲聯(lián)合檢查的靈敏度達(dá)到了95.1%，特異度為100.0%，均較單項(xiàng)檢查大大提高，與“金標(biāo)準(zhǔn)”的結(jié)果更為接近，由此可見對髖部骨折患者運(yùn)用血漿D-二聚體水平測定聯(lián)合超聲診斷DVT的可行性高，臨床應(yīng)用價(jià)值大，值得臨床推廣應(yīng)用。但此次研究樣本量較小，以后將增加樣本量進(jìn)一步研究。

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