2015年山東省立醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測*

范 會,王麗萍,金 炎,張仁峰,邵春紅

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗部,濟南 250021)

近年來，隨著抗菌藥物應(yīng)用日益增多，細(xì)菌耐藥性問題日趨嚴(yán)峻，已成為醫(yī)學(xué)界備受關(guān)注的問題，為及時、準(zhǔn)確地掌握本地區(qū)細(xì)菌的耐藥性，現(xiàn)將山東省立醫(yī)院2015年臨床常見分離菌株的分布及其對常用抗菌藥物耐藥性監(jiān)測情況進行總結(jié)分析，為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源 菌株來源于2015年1-12月山東省立醫(yī)院住院患者(已剔除同一患者相同部位的重復(fù)分離菌株)，凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集血液、腦脊液和無菌體液標(biāo)本的菌株。

1.1.2培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 MH瓊脂培養(yǎng)基、含5%脫纖維羊血的MH瓊脂培養(yǎng)基和HTM培養(yǎng)基為英國Oxoid公司產(chǎn)品；抗菌藥物紙片和青霉素、萬古霉素、替考拉寧E-test試驗條也均購自英國Oxoid公司。頭孢噻肟/克拉維酸和頭孢他啶/克拉維酸紙片購自美國BD公司，頭孢硝噻吩紙片購自法國生物梅里埃公司。

1.2方法

1.2.1菌株鑒定 采用法國生物梅里埃公司的MS質(zhì)譜儀進行細(xì)菌鑒定。

1.2.2藥敏試驗 按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2015版[1]推薦的紙片擴散法(K-B法)進行藥敏試驗。葡萄球菌屬采用VITEK 2 Compact自動分析儀進行藥敏試驗。采用CLSI(2015版)推薦的方法篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的菌株。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β-內(nèi)酰胺酶用頭孢硝噻吩紙片進行測定。K-B法結(jié)果對苯唑西林不敏感的肺炎鏈球菌用青霉素E試驗條測定其最低抑菌濃度(MIC)；K-B法結(jié)果對萬古霉素和替考拉寧不敏感的腸球菌屬細(xì)菌用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定其 MIC，確認(rèn)是否為萬古霉素耐藥腸球菌。藥敏試驗結(jié)果按CLSI(2015版)M100-S25標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.2.3質(zhì)量控制 每批試驗同時用標(biāo)準(zhǔn)菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247、大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853測定相對應(yīng)的抗菌藥物。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET 5.6軟件對分離菌進行數(shù)據(jù)處理和藥敏分析。計數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1細(xì)菌來源及其分布 2015年共收集非重復(fù)臨床分離菌4 252株，其中革蘭陰性菌2 900株(68.20%)，革蘭陽性菌1 352株 (31.80%)。來自呼吸道標(biāo)本1 589株 (37.37%)，無菌體液(包括胸腔積液、腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液等)標(biāo)本935株 (21.99%)，尿液標(biāo)本819株(19.26%)，傷口及軟組織標(biāo)本581株(13.66%)，血液及骨髓標(biāo)本251株(5.90%)，其他標(biāo)本77株(1.81%)。住院患者分離的病原菌中，大腸埃希菌比例最高(23.75%)，克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬次之，分別占10.35%、10.18%、9.27%、9.20%。對重癥監(jiān)護病房(ICU) 和非ICU(年齡>14歲)患者分離的病原菌進行統(tǒng)計，結(jié)果病原菌分布有所不同：ICU前6位病原菌依次為鮑曼不動桿菌 (14.91%)、銅綠假單胞菌(13.16%)、克雷伯菌屬(12.98%)、大腸埃希菌 (11.23%)、腸球菌屬(7.89%)和金黃色葡萄球菌(7.89%)；非ICU中以大腸埃希菌分離率最高(25.58%)。見表1。

表1 2015年山東省立醫(yī)院臨床分離菌分布[n(%)]

2.2革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1葡萄球菌屬 2015年共收集金黃色葡萄球菌416株，凝固酶陰性葡萄球菌80株，分別對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCN)和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSSCN)進行分析。其中MRSA和 MRSCN的檢出率分別為35.82%(149/416)和68.75%(55/80)，MSSA和MSSCN檢出率分別為64.18%(267/416)和31.25%(25/80)。藥敏試驗結(jié)果顯示，MRSA對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均高于MSSA，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，藥敏試驗結(jié)果見表2。

表2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

抗菌藥物肺炎鏈球菌成人(n=72)RS兒童(n=191)RSα-溶血鏈球菌(n=29)RSβ-溶血鏈球菌(n=31)RS青霉素G0.0100.00.0100.00.0100.00.0100.0苯唑西林--------氨芐西林--------頭孢噻肟----20.775.90.0100.0頭孢吡肟----10.386.20.0100.0慶大霉素--------高濃度慶大霉素--------利福平--------環(huán)丙沙星--------左氧氟沙星5.194.90.0100.0----氧氟沙星5.194.90.098.9----莫西沙星--------復(fù)方磺胺甲噁唑75.615.483.311.8----克林霉素98.71.399.50.5----紅霉素100.00.099.50.0----呋喃妥因--------利奈唑胺--------萬古霉素0.0100.00.099.5----替考拉寧--------四環(huán)素79.77.683.56.90.0100.00.0100.0

注：R為耐藥；S為敏感；-表示未檢測

2.2.2腸球菌屬 2015年共收集腸球菌屬細(xì)菌391株，其中糞腸球菌155株(39.64%)，屎腸球菌198株(50.64%)，藥敏試驗結(jié)果顯示，屎腸球菌對大多數(shù)測試藥物的耐藥率高于糞腸球菌，但對四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌(分別為65.7%和75.5%)，糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為10.0%和59.1%，2015年發(fā)現(xiàn)3株萬古霉素耐藥的屎腸球菌，1株來自腹腔引流液，2株來自尿液標(biāo)本。藥敏試驗結(jié)果見表2。耐萬古霉素的腸球菌(VRE)檢出率為0.77%(3/391)。

2.2.3鏈球菌屬 2015年共分離肺炎鏈球菌263株，均為非腦膜炎菌株，其中191株(72.62%)來自兒科病房。肺炎鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率均在98.0%以上，未發(fā)現(xiàn)對青霉素、萬古霉素耐藥的菌株。2015年共分離α-溶血鏈球菌29株，β-溶血鏈球菌31株，這兩種細(xì)菌對青霉素、頭孢菌素及萬古霉素均較敏感。見表2。

2.3革蘭陰性桿菌的藥敏試驗結(jié)果

2.3.1腸桿菌科細(xì)菌 送檢標(biāo)本中共分離腸桿菌科細(xì)菌1 812株，其中大腸埃希菌1 010株、肺炎克雷伯菌425株、其他腸桿菌科細(xì)菌377株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs的比率分別為41.00%(414/1 010)、24.71%(105/425)和37.29%(22/59)。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs陰性的分別為596株、320株和37株。腸桿菌科產(chǎn)ESBLs菌株對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率比非產(chǎn)ESBLs菌株高。2015年本院分離出碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE) 88株(4.86%)，主要為大腸埃希菌(36株)和肺炎克雷伯菌(24株)。陰溝腸桿菌分離出118株，產(chǎn)氣腸桿菌分離出38株。其他常見腸桿菌科細(xì)菌如黏質(zhì)沙雷菌、普通變形桿菌、弗勞地檸檬酸桿菌、摩根摩根菌分別檢出32、25、15、20株。腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦保持較高的敏感性；大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟和喹諾酮類藥物耐藥率均較高，呋喃妥因?qū)Υ竽c埃希菌的敏感率較高(85.8%)，可用于尿路感染的治療。具體藥敏試驗結(jié)果見表3。

2.3.2不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 394株銅綠假單胞菌除對阿米卡星和妥布霉素耐藥率為10.6%和10.2%外，對其他測試藥物的耐藥率在14.0%～23.7%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為19.7%和17.6%；泛耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為30.20%(119/394)。270株鮑曼不動桿菌除對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為 32.3%外，對其他測試藥物的耐藥率均在40.0%以上，泛耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為62.59%(169/270)，主要分布在ICU。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的3種藥物呈高度敏感，敏感率均在85.0%以上。具體結(jié)果見表3。

表3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

續(xù)表3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

注：R為耐藥；S為敏感；-表示未檢測

2.3.3流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 送檢標(biāo)本中共分離流感嗜血桿菌144株，該菌除對復(fù)方磺胺甲噁唑和氨芐西林較耐藥外(耐藥率分別為 62.5%和68.5%)，對其他藥物均較敏感，ESBLs陽性率為65.28%,其藥敏試驗結(jié)果見表3。送檢標(biāo)本共分離卡他莫拉菌28株，只進行了β-內(nèi)酰胺酶檢測，其陽性率高達85.71%。

3 討 論

本次監(jiān)測結(jié)果顯示，2015年本院4 252株非重復(fù)分離細(xì)菌中，革蘭陰性菌占68.20%，較2013年的74.19% 有所下降；革蘭陽性菌占31.80%，較2013年的25.81%有所上升[2]。革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌中大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌列第1位，這與國內(nèi)監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果一致[3]。住院患者分離的病原菌中，大腸埃希菌比例最高，克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌次之，腸球菌屬居第5位。分離自呼吸道標(biāo)本的菌株占首位，為1 589株，其次為無菌體液標(biāo)本935株，較往年有所增加。呼吸道標(biāo)本分離菌中銅綠假單胞菌占首位，其次為鮑曼不動桿菌和肺炎鏈球菌；血液、尿液、腹腔標(biāo)本中都以大腸埃希菌占首位，肺炎克雷伯菌和腸球菌屬占第2和第3位；傷口及軟組織標(biāo)本中金黃色葡萄球菌占第1位。

從本次監(jiān)測結(jié)果來看，本院MRSA和 MRSCN的檢出率分別為35.80%和68.75%，與2013年(27.60%和65.99%)相比都有升高[2]。MRSA和 MRSCN不但對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，而且對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、早期喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)生多重耐藥性[4]。屎腸球菌對大多數(shù)測試藥物的耐藥率高于糞腸球菌，2015年發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥的屎腸球菌3株。VRE可分為VanA、VanB、VanC、VanD、VanE、VanG不同表型和基因型，其中VanC是先天性耐藥，其余均為獲得性耐藥表型[5]，不同分型決定了對萬古霉素和替考拉寧的不同耐藥性。目前尚未對本院萬古霉素耐藥腸球菌的基因型進一步確認(rèn)。本次監(jiān)測的肺炎鏈球菌均為非腦膜炎菌株，成人分離株中對紅霉素的耐藥率達100.0%，對克林霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為98.6%和75.6%；未發(fā)現(xiàn)對青霉素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。流感嗜血桿菌β-內(nèi)酰胺酶陽性率為65.28%，高于國內(nèi)監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果[3]；對甲氧芐啶/磺胺甲嗯唑和氨芐西林的耐藥率在60.0%以上，對其他測試的藥物均較敏感。

常見腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗菌藥物高度敏感(91.2%～100.0%)，可考慮為臨床重癥感染降階梯治療的首選藥物[6]；阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦藥物敏感性略低于碳青霉烯類藥物，但相比其他抗菌藥物耐藥率較低，可選擇性用藥；對氨芐西林的耐藥率很高，應(yīng)避免使用；呋喃妥因?qū)Υ竽c埃希菌的敏感率較高(85.8%),可用于尿路感染的治療。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs的比率分別為 41.00%、24.71%和37.29%，ESBLs陽性菌對于抗菌藥物的耐藥率明顯高于ESBLs陰性菌，應(yīng)依據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用藥物。CRE定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一種藥物耐藥細(xì)菌。2015年本院所分離出的CRE，科室分布較分散，以痰液標(biāo)本居多。CRE幾乎對所有的β-內(nèi)酰胺抗菌藥物耐藥，同時攜帶有其他耐藥機制，對氨基糖苷類、喹諾酮類等也耐藥，對多黏菌素和替加環(huán)素具有較高體外敏感性[7]，且有研究顯示聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療其效果最好[8]。值得注意的是，自2013年以來大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率呈升高趨勢[2]。CRE的檢出率也從2013年的3.31%上升至2015年的4.86%[2]。

臨床常見非發(fā)酵細(xì)菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌是常見的條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境及健康人體的皮膚、呼吸道、胃腸道等部位，常引起ICU患者醫(yī)院獲得性肺炎、血流、腹腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織等感染。本次監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的耐藥情況不容樂觀，較2013年有較明顯增長現(xiàn)象[2]。鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率(32.3%)最低，其次為米諾環(huán)素(41.1%)，其他藥物如亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、環(huán)丙沙星等耐藥率均在50.00%左右。泛耐藥鮑曼不動的檢出率為62.59%，明顯高于2013年的44.73%[2]，可見本院在抗菌藥物合理應(yīng)用及醫(yī)院感染控制等方面還存在不足的地方。銅綠假單胞菌對所測試抗菌藥物的敏感性均明顯高于鮑曼不動桿菌桿菌，但其耐藥機制復(fù)雜，且其具有天然的和極易產(chǎn)生的獲得性耐藥，給臨床抗菌治療帶來極大的困難，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐藥率較低，可作為臨床首選藥物，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為19.7%和17.6%，較2013年明顯升高[2],但仍低于CHINET監(jiān)測網(wǎng)的耐藥率[9]。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的耐藥性存在地區(qū)和醫(yī)院差異[3]，臨床醫(yī)生應(yīng)了解所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感的抗菌藥物進行規(guī)范治療。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑和米諾環(huán)素一直保持較高的敏感性，可用于臨床經(jīng)驗用藥，但下呼吸道檢出的嗜麥芽窄食單胞菌需要結(jié)合臨床資料判斷是否為醫(yī)院內(nèi)感染導(dǎo)致[10]。

近年來，細(xì)菌耐藥率不斷上升，多重耐藥菌及泛耐藥菌也不斷出現(xiàn)，與臨床抗菌藥物的廣泛應(yīng)用尤其是不合理應(yīng)用有著密不可分的關(guān)系。改善醫(yī)院實驗室條件，提高病原菌檢出率，進行細(xì)菌藥敏測定，從而有針對性的用藥可以減緩或防止細(xì)菌耐藥的發(fā)展。2015年本院細(xì)菌耐藥情況仍然嚴(yán)峻，為及時控制醫(yī)院內(nèi)耐藥菌的流行傳播，本院仍要在耐藥菌的監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離措施等方面加強管理。

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