社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)：理念、挑戰(zhàn)與對(duì)策

■ 王晨力 吳 韜 李國(guó)紅 沈 潔

社會(huì)資本辦醫(yī)作為政府辦醫(yī)的有益補(bǔ)充，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍廣，服務(wù)方式靈活多樣，是滿足人民群眾多層次、多元化醫(yī)療服務(wù)需求的有效途徑。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)既可以與政府辦醫(yī)院形成有序競(jìng)爭(zhēng)，提篼醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，例如提供基本醫(yī)療服務(wù)、增加服務(wù)供給，又可以提供篼端服務(wù)，滿足非基本醫(yī)療服務(wù)需求，成為構(gòu)建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、提高衛(wèi)生資源利用效率、滿足人民群眾健康需求的重要力量。國(guó)務(wù)院辦公廳于2017年4月印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，可根據(jù)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意愿，將其納入醫(yī)聯(lián)體。社會(huì)資本辦醫(yī)還能減輕政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入壓力。因此，社會(huì)資本辦醫(yī)對(duì)滿足公眾健康需求、構(gòu)建多樣化醫(yī)聯(lián)體組織模式、促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)健康快速發(fā)展意義重大。

自2009年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確指出鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)以來(lái)，我國(guó)政府相繼出臺(tái)多項(xiàng)政策措施進(jìn)一步明確支持社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展。2015年出臺(tái)的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》要求放寬社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入條件，拓寬融資渠道，促進(jìn)資源流動(dòng)和共享，優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展環(huán)境。2016年發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出建立嚴(yán)格規(guī)范的綜合監(jiān)管制度，強(qiáng)化全行業(yè)綜合監(jiān)管，保證社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》，支持社會(huì)辦醫(yī)拓展多層次多樣化服務(wù)，進(jìn)一步擴(kuò)大市場(chǎng)開(kāi)放，強(qiáng)化對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的政策支持。隨著社會(huì)辦醫(yī)越來(lái)越受到政府及社會(huì)各界重視和一系列激勵(lì)政策的出臺(tái)，社會(huì)資本辦醫(yī)發(fā)展迅速。但由于各級(jí)政府當(dāng)前對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)重發(fā)展而監(jiān)管尚未完善，相關(guān)引導(dǎo)和規(guī)制體系不健全，社會(huì)資本辦醫(yī)發(fā)展速度雖快，卻未能把握市場(chǎng)需求差異，找到適合的健康發(fā)展道路。百度推廣虛假醫(yī)療廣告、“魏則西事件”等損害患者合法權(quán)益、嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)秩序的負(fù)面消息不斷曝光，公眾普遍對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)不高，要求政府以全知全能型監(jiān)管者的角色管控社會(huì)資本辦醫(yī)的呼聲越來(lái)越高。這也成為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的障礙之一。

在當(dāng)前背景下，如何提高社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和安全水平，提升服務(wù)能力，誠(chéng)信執(zhí)業(yè)，兼顧市場(chǎng)發(fā)展規(guī)律和當(dāng)前社會(huì)現(xiàn)狀，保持高質(zhì)量、可持續(xù)健康發(fā)展成為亟待解決的問(wèn)題。而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生命線和核心發(fā)展能力，也是其賴以生存的根本。建立導(dǎo)向明確、精準(zhǔn)科學(xué)、規(guī)范有序、競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)的科學(xué)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系與評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全水平具有重要的導(dǎo)向性作用，不僅是社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展的基本途徑和策略，也是其生存發(fā)展核心問(wèn)題中的重中之重。

1 國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)存在的問(wèn)題

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)仍存在分類評(píng)價(jià)不足、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單一、評(píng)價(jià)手段趨同、不能均衡兼顧多方利益等突出問(wèn)題。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行業(yè)定位、人才支持、運(yùn)營(yíng)管理等諸多方面與公立醫(yī)院存在顯著不同的特征。對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，制定一套基于自身定位特點(diǎn)和屬性的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)于提升社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和安全水平，發(fā)揮其市場(chǎng)化、靈活性的特長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)其價(jià)值定位，與政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)求同存異、共同發(fā)展，滿足人民群眾多層次、多元化醫(yī)療服務(wù)需求具有重要意義。

國(guó)內(nèi)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要數(shù)據(jù)來(lái)源于原衛(wèi)生部2001年修訂的病案首頁(yè)，評(píng)價(jià)從效率指標(biāo)、效益指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)3個(gè)角度進(jìn)行，指標(biāo)數(shù)據(jù)也主要從病案首頁(yè)中提取，使得評(píng)價(jià)指標(biāo)集中于治療效果、醫(yī)療效率等間接指標(biāo)，而診療質(zhì)量、手術(shù)安全、醫(yī)院感染以及醫(yī)療不良事件等能夠切實(shí)反映服務(wù)質(zhì)量和患者安全的指標(biāo)反而引用相對(duì)較少[1]。對(duì)于手術(shù)安全的評(píng)價(jià)，通常傾向于采用手術(shù)人次、手術(shù)前后診斷符合率等[2]。由于國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)文化等外部環(huán)境地區(qū)差異較大，各地區(qū)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)存在較大的差異性，統(tǒng)計(jì)口徑不一[3]。

2011年，我國(guó)原衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布了《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011版）》，將考核標(biāo)準(zhǔn)劃分為住院死亡類指標(biāo)、重返類指標(biāo)、醫(yī)院感染類指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)[4]。

由此可見(jiàn)，現(xiàn)有的評(píng)價(jià)體系主要根據(jù)醫(yī)院的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和原衛(wèi)生部公布的病案信息進(jìn)行指標(biāo)設(shè)計(jì)，缺乏系統(tǒng)、權(quán)威、設(shè)計(jì)全面的評(píng)價(jià)體系。此外，當(dāng)前的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系多側(cè)重臨床結(jié)果，機(jī)構(gòu)管理方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)過(guò)少，且多以數(shù)量指標(biāo)來(lái)衡量機(jī)構(gòu)運(yùn)行的效率和效益，很難發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中存在的運(yùn)行問(wèn)題，也很難正確評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率和效益。針對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)和市場(chǎng)規(guī)律設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)體系更為少見(jiàn)。為解決上述問(wèn)題，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的評(píng)價(jià)必須在堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)指導(dǎo)下，建立涵蓋指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)過(guò)程和結(jié)果、評(píng)價(jià)維度等方面的全面評(píng)價(jià)體系。

2 國(guó)外醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)發(fā)展概況

國(guó)外對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)較為系統(tǒng)，且評(píng)價(jià)體系的側(cè)重點(diǎn)并未因機(jī)構(gòu)是政府辦還是社會(huì)辦而具有顯著差異。當(dāng)前國(guó)際較為普遍的評(píng)價(jià)體系主要有國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量體系（international quality indicator project，IQIP）、美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)與質(zhì)量研究所提出的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)[5-6](the US agency for healthcare research and quality，AHRQ)等，指標(biāo)一致性和權(quán)威性強(qiáng)。在具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，國(guó)外的評(píng)價(jià)體系除了注重服務(wù)的臨床結(jié)果評(píng)價(jià)外，更加注重患者的體驗(yàn)和患者安全[7-8]。2002年，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織提出醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（health care quality indicator，HCQI），側(cè)重不同國(guó)家衛(wèi)生在服務(wù)質(zhì)量上進(jìn)行比較，在專注于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，更側(cè)重對(duì)于健康及其影響因素的評(píng)價(jià)[9]。以患者安全和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果作為評(píng)價(jià)的核心，強(qiáng)調(diào)患者醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷[10]。

隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多從消費(fèi)者理論思考，將患者作為顧客，更多的研究轉(zhuǎn)向了以顧客為中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理[11]。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量應(yīng)該從9個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，即功效、適宜性、效率、尊重與關(guān)心、安全、連續(xù)性、效果、及時(shí)性、可獲取性。Victor等人在此基礎(chǔ)上提出了醫(yī)院關(guān)鍵質(zhì)量評(píng)價(jià)法，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)還應(yīng)該包括關(guān)心與尊重、效果與連續(xù)性、適宜性、信息、效率、飲食、第一印象、配送等8個(gè)方面[12]。

總體上看，國(guó)外對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和安全的評(píng)價(jià)理論支持較強(qiáng)，系統(tǒng)性和完整性體現(xiàn)的較為明顯，且在評(píng)價(jià)的維度上不僅兼顧醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程和結(jié)果，而且更加側(cè)重患者在服務(wù)過(guò)程中的體驗(yàn)。評(píng)價(jià)內(nèi)容上，不僅僅注重院內(nèi)臨床治療結(jié)果，同時(shí)兼顧患者的健康教育及跟蹤反饋。對(duì)于國(guó)內(nèi)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，精準(zhǔn)把握患者的需求，將服務(wù)質(zhì)量重心轉(zhuǎn)向改善患者體驗(yàn)是其發(fā)展的必由之路。因此，上述評(píng)價(jià)理念和評(píng)價(jià)體系維度值得國(guó)內(nèi)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系借鑒。

3 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)面臨的挑戰(zhàn)

系統(tǒng)總結(jié)和反思我國(guó)當(dāng)前對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)，面臨以下幾個(gè)方面的挑戰(zhàn)：（1）現(xiàn)有社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系缺乏適用的系統(tǒng)理論指導(dǎo)?，F(xiàn)有社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)體系主要根據(jù)公立醫(yī)院的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)部門(mén)公布的病案信息進(jìn)行指標(biāo)設(shè)計(jì)，缺乏統(tǒng)一、權(quán)威的指標(biāo)設(shè)計(jì)，二、三級(jí)指標(biāo)設(shè)計(jì)混亂。評(píng)價(jià)體系的設(shè)計(jì)缺乏適合社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的理論作為基礎(chǔ)，導(dǎo)致現(xiàn)有評(píng)價(jià)體系仍聚焦在滿足患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的功能性需求上，僅體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的臨床結(jié)果，忽視患者的實(shí)際需求和體驗(yàn)；評(píng)價(jià)重點(diǎn)停留在“以疾病治療為中心”上，無(wú)法體現(xiàn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)特長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)，未能突出“以人為本、全方位、全生命周期”的需求特點(diǎn)，忽視了患者在尋求醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在的人本性和經(jīng)濟(jì)性需求。（2）社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)多著眼于短期盈利率以及市場(chǎng)份額，服務(wù)質(zhì)量與安全未能成為機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略的核心和旗幟。當(dāng)前，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)多著眼于盈利率以及市場(chǎng)份額，疾病的治愈效果等臨床靜態(tài)結(jié)果以及服務(wù)過(guò)程中衛(wèi)生資源的動(dòng)態(tài)配置和使用效率在評(píng)價(jià)體系中未能得到重視，無(wú)法引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)從關(guān)注機(jī)構(gòu)短期盈利走向關(guān)注以質(zhì)量樹(shù)品牌的長(zhǎng)期健康發(fā)展道路上來(lái)。偏離以服務(wù)質(zhì)量為核心的評(píng)價(jià)體系使得社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展未能將服務(wù)質(zhì)量和安全作為機(jī)構(gòu)發(fā)展的生命線，并從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)和管理中的問(wèn)題，更缺乏對(duì)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略的設(shè)計(jì)。因此，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的評(píng)價(jià)應(yīng)該從動(dòng)態(tài)的服務(wù)過(guò)程到靜態(tài)的服務(wù)結(jié)果進(jìn)行全面考量，兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理的效率和效益評(píng)價(jià)。（3）社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)問(wèn)題的復(fù)雜性，導(dǎo)致評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和政策缺乏針對(duì)性。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)講，資金、人力等方面的薄弱現(xiàn)狀和限制使得其多專注于走差異化發(fā)展道路，將提供與公立醫(yī)院普適性服務(wù)有差異及突出自身特色的服務(wù)作為發(fā)展的立足點(diǎn)。但由于我國(guó)不同地區(qū)政治、經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展差異顯著，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的界定問(wèn)題也呈現(xiàn)復(fù)雜性和多樣性。而在社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)方面，鮮有評(píng)價(jià)系統(tǒng)從個(gè)體因素、機(jī)構(gòu)因素以及機(jī)構(gòu)的外部環(huán)境因素等方面設(shè)計(jì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，造成目前社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)系統(tǒng)單一、導(dǎo)向性不強(qiáng)。（4）符合社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)值定位和發(fā)展需求特點(diǎn)、專門(mén)用于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系尚待研究。

因此，為解決上述問(wèn)題，多措并舉提高社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和安全，提升機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，發(fā)展誠(chéng)信執(zhí)業(yè)，使得社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠勝任成為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要支撐力量，必須建立一套符合社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展特征和規(guī)律，針對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展，具有理論支持和實(shí)際可操作性的評(píng)估框架和評(píng)估機(jī)制。

4 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)改革創(chuàng)新理念與策略

要突破以往關(guān)于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)研究的瓶頸，需要從理論和方法上進(jìn)行拓展和創(chuàng)新：（1）在明確健康中國(guó)背景下社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的基礎(chǔ)上，綜合考慮社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)、與政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異和患者對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的需求特點(diǎn)，建立適合社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)的理論和框架。（2）評(píng)價(jià)體制和機(jī)制導(dǎo)向明確，科學(xué)精準(zhǔn)，即立足服務(wù)本身特點(diǎn)，兼顧服務(wù)質(zhì)量和機(jī)構(gòu)發(fā)展要求，構(gòu)建社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的全面評(píng)價(jià)體系。（3）兼顧當(dāng)前社會(huì)背景下社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性和復(fù)雜性，在注重臨床服務(wù)結(jié)果的同時(shí)，兼顧服務(wù)過(guò)程的質(zhì)量控制和患者體驗(yàn)，并從機(jī)構(gòu)治理與發(fā)展的角度開(kāi)發(fā)涵蓋社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、運(yùn)營(yíng)及監(jiān)管的指標(biāo)體系，引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管不斷健全，引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展。

隨著市場(chǎng)需求不斷深化和細(xì)化，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然在我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系中扮演越來(lái)越重要的角色。系統(tǒng)化、科學(xué)化地評(píng)價(jià)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與安全，引導(dǎo)其逐步提升服務(wù)能力，為建設(shè)便民惠民、群眾受益的多樣化區(qū)域醫(yī)聯(lián)體提供有力支撐，是社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展的必由之路。