TeamSTEPPS在提升患者安全實(shí)踐中的應(yīng)用與進(jìn)展

■ 楊心玫 劉志堅(jiān) 孫蓉蓉 邱晶青 韓光曙

隨著醫(yī)院管理理念的進(jìn)步和患者自主意識(shí)的增強(qiáng)、臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展、高新技術(shù)的應(yīng)用以及醫(yī)護(hù)工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)增高，醫(yī)護(hù)人員出錯(cuò)的幾率相對(duì)增加[1]。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2017版）第六條中明確提出：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，即：跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，提升團(tuán)隊(duì)合作能力。此外，越來(lái)越多的研究證明，有效的團(tuán)隊(duì)合作對(duì)改善患者安全性及臨床結(jié)果具有積極影響[2]?；诖擞^點(diǎn)產(chǎn)生的提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的團(tuán)隊(duì)策略與工具包（team strategies and tools to enhance performance and patient safety,TeamSTEPPS)團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)方法是目前世界上公認(rèn)的在保障患者安全方面實(shí)踐較為成功的培訓(xùn)方法[3]。作者對(duì)概念、測(cè)量工具、應(yīng)用等方面進(jìn)行闡述，希望通過(guò)推行TeamSTEPPS模式，能夠有效提升中國(guó)患者安全。

1 TeamSTEPPS的概念

TeamSTEPPS是由美國(guó)國(guó)防部（United States Department of Defense，DOD）與美國(guó)醫(yī)療保健和質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）研發(fā)的用以提升團(tuán)隊(duì)合作、醫(yī)療質(zhì)量的項(xiàng)目,是效仿民航業(yè)座艙資源管理的模式進(jìn)行訓(xùn)練。該模型認(rèn)為為了增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，員工必須掌握4方面的技能，即領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)、警覺(jué)應(yīng)變、互助合作和有效溝通。這4方面又建立在團(tuán)隊(duì)成員的知識(shí)、表現(xiàn)、態(tài)度3大支柱之上。具體如圖1所示。

圖1 TeamSTEPPS模型

領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)能力指能夠協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員之間的行為，評(píng)估團(tuán)隊(duì)能力和成績(jī)，合理地分配任務(wù)，評(píng)估團(tuán)隊(duì)成員表現(xiàn)，調(diào)動(dòng)積極性，形成積極氛圍。警覺(jué)應(yīng)變指團(tuán)隊(duì)成員在工作過(guò)程中能及時(shí)審視周圍的行為，評(píng)估環(huán)境。有效溝通是團(tuán)隊(duì)成員間能準(zhǔn)確地傳達(dá)信息，即傳遞者所表達(dá)的意思與接受者的理解一致?；ブ献魇侵该鞔_團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)和工作負(fù)荷，及時(shí)地給予協(xié)助與支持，減少風(fēng)險(xiǎn)和錯(cuò)誤[4]。從圖1可見(jiàn)，有效的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作能夠促進(jìn)團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)、團(tuán)隊(duì)知識(shí)、團(tuán)隊(duì)?wèi)B(tài)度的提升，同時(shí)團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)、團(tuán)隊(duì)知識(shí)和團(tuán)隊(duì)?wèi)B(tài)度能反作用于團(tuán)隊(duì)合作能力[5]。因此，TeamSTEPPS的4大組成方面與3大支柱缺一不可，密不可分。

TeamSTEPPS獨(dú)特之處在于它不僅描述了如何通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作來(lái)提高醫(yī)療質(zhì)量和確?；颊甙踩?，還引導(dǎo)用戶完成實(shí)施過(guò)程并提供教學(xué)資源[2]。TeamSTEEPS核心課程包括3個(gè)主要組成部分：課程概要、基礎(chǔ)課程及補(bǔ)充課程[6]。課程包羅萬(wàn)象，具有針對(duì)性強(qiáng)、指導(dǎo)性明確的特點(diǎn)，可貫穿醫(yī)護(hù)人員的終身醫(yī)學(xué)教育，不僅能為醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)教育提供新觀念、新思路、新方式，同時(shí)也幫助醫(yī)務(wù)人員在高度復(fù)雜、時(shí)間緊迫、不容出錯(cuò)的工作環(huán)境中，更有效、更安全、更順利地完成每次任務(wù)。

2 TeamSTEPPS測(cè)量工具

TeamSTEPPS在很短的時(shí)間內(nèi)獲得了許多關(guān)注，為了揭示團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)的真實(shí)效果，不少學(xué)者對(duì)測(cè)量工具進(jìn)行了研究。

2.1 TeamSTEPPS團(tuán)隊(duì)合作態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷

TeamSTEPPS團(tuán)隊(duì)合作態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷（TeamSTEPPS teamwork attitudes questionnaire，T-TAQ）由AHRQ提供的一個(gè)基于調(diào)查的團(tuán)隊(duì)合作態(tài)度的指標(biāo)，其包括5個(gè)維度：團(tuán)隊(duì)構(gòu)成、領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)、警覺(jué)應(yīng)變、互助合作和有效溝通，每個(gè)維度6個(gè)條目，其中4個(gè)負(fù)性條目（第20、21、24、30題）采用反向計(jì)分[7]。各條目均采用Likert 5分制計(jì)分法，分別表示“非常不同意”“不同意”“既不同意也不反對(duì)”“同意”“非常同意”。得分越高，表明合作越積極。本研究中各個(gè)維度的內(nèi)部一致性Cronbach's α值分別為0.70、0.81、0.83、0.70、0.74。

2.2 TeamSTEPPS團(tuán)隊(duì)合作認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷

TeamSTEPPS團(tuán)隊(duì)合作認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷（TeamSTEPPS teamwork perceptions questionnaire，T-TPQ）由2006年AHRQ提供的一個(gè)基于調(diào)查的團(tuán)隊(duì)工作觀念指標(biāo)，用于測(cè)量成員對(duì)團(tuán)隊(duì)合作的看法分別為團(tuán)隊(duì)構(gòu)成、領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)、警覺(jué)應(yīng)變、互助合作和有效溝通，每個(gè)維度7個(gè)條目，共35個(gè)條目。各條目均采用Likert 5分制計(jì)分法，分別表示“非常不同意”“不同意”“既不同意也不反對(duì)”“同意”“非常同意”。得分越高，表明合作越積極。Keebler等[8]驗(yàn)證其有效性，發(fā)現(xiàn)各個(gè)維度的內(nèi)部一致性Cronbach's α值分別為0.92、0.96、0.94、0.92、0.94。

3 TeamSTEPPS應(yīng)用

3.1 TeamSTEPPS在醫(yī)學(xué)院校教學(xué)中的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)生作為未來(lái)的醫(yī)務(wù)人員，必須提前培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，以便在將來(lái)的工作中發(fā)揮其效應(yīng)。目前，國(guó)外已有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究。Goliat等[9]采用方便抽樣選取21名本科專業(yè)為護(hù)理的學(xué)生，并讓學(xué)生參加為期7周的臨床浸入式課程培訓(xùn)。使用TeamSTEPPS團(tuán)隊(duì)工作態(tài)度問(wèn)卷（T-TAQ）在干預(yù)前和干預(yù)后進(jìn)行評(píng)估教學(xué)計(jì)劃的有效性，并衡量學(xué)生對(duì)團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)權(quán)、警覺(jué)應(yīng)變、互助合作和有效溝通4大方面的態(tài)度。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，4個(gè)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Robertson等[10]針對(duì)230名醫(yī)學(xué)生和護(hù)理專業(yè)學(xué)生運(yùn)用TeamSTEPPS進(jìn)行教育干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的學(xué)生堅(jiān)定了對(duì)團(tuán)隊(duì)合作的信念，還掌握了有效的團(tuán)隊(duì)技能，從而研究者認(rèn)為TeamSTEPPS對(duì)提高團(tuán)隊(duì)的效率與質(zhì)量有積極作用。Meier等[11]認(rèn)為TeamSTEPPS的課程可能適合納入醫(yī)學(xué)生的課程，但也應(yīng)考慮使用更大的研究框架來(lái)進(jìn)一步評(píng)估結(jié)果的普遍性和TeamSTEPPS對(duì)于醫(yī)學(xué)生的有效性。

Baker等[12]應(yīng)用TeamSTEPPS進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，研究對(duì)象更加多元化，包括護(hù)理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、呼吸治療學(xué)4個(gè)專業(yè)的學(xué)生。由雙盲研究助理使用團(tuán)隊(duì)緊急評(píng)估措施（team emergency assessment measure，TEAM）和創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)績(jī)效觀測(cè)工具（trauma team performance observation tool，TPOT）評(píng)分系統(tǒng)對(duì)前后兩次表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估和比較分析。研究發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后各方面的能力都得到了顯著提高，同時(shí)提升了團(tuán)隊(duì)處理優(yōu)先任務(wù)的能力和工作效率。

3.2 TeamSTEPPS在醫(yī)院的應(yīng)用

研究者除了將TeamSTEPPS應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生教學(xué)中，也將其應(yīng)用于醫(yī)院工作中。Stead等[13]在澳大利亞的5個(gè)醫(yī)療保健中心采用TeamSTEPPS進(jìn)行為期8個(gè)月的干預(yù)，研究人員使用直接觀察和問(wèn)卷調(diào)查來(lái)評(píng)估實(shí)施團(tuán)隊(duì)行為、員工態(tài)度、臨床表現(xiàn)3方面的有效性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者安全文化明顯改善。

Lee等[14]對(duì)來(lái)自骨科手術(shù)小組進(jìn)行了7個(gè)月的TeamSTEPPS培訓(xùn)，2名觀察員使用觀察性手術(shù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估工具對(duì)24個(gè)骨科手術(shù)小組在手術(shù)期間的團(tuán)隊(duì)合作行為進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在領(lǐng)導(dǎo)力和溝通行為上有所改善，而手術(shù)人員在領(lǐng)導(dǎo)行為上有所改善。此外，Weld等[15]、Ann[16]研究發(fā)現(xiàn)也得出了相似的研究結(jié)果，TeamSTEPPS的執(zhí)行有利于提高手術(shù)室效率和減少患者安全問(wèn)題。更重要的是，Mann等[17]研究發(fā)現(xiàn)了TeamSTEPPS實(shí)施后，醫(yī)療過(guò)失索賠、訴訟數(shù)和賠償額度下降幅度超過(guò)50%。

Dahl等[18]同樣進(jìn)行了相關(guān)研究，計(jì)劃從2016年7月開(kāi)始，歷時(shí)17個(gè)月，向所有心胸手術(shù)室員工傳授TeamSTEPPS。在進(jìn)行TeamSTEPPS培訓(xùn)之前，員工將回答39項(xiàng)調(diào)查問(wèn)卷，雖然該研究還未出結(jié)果，但是將TeamSTEPPS與醫(yī)務(wù)人員離職傾向、工作滿意度及職業(yè)倦怠的情況進(jìn)行分析，也為評(píng)估TeamSTEPPS的效果提供新思路。

在國(guó)內(nèi)，陸續(xù)有醫(yī)院開(kāi)展了關(guān)于TeamSTEPPS的研究。秦春香等[19]將TeamSTEPPS應(yīng)用于心臟外科護(hù)理安全管理，使用病人安全態(tài)度文化量表比較培訓(xùn)前后半年的安全文化，應(yīng)用后，心臟外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的安全文化的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度4個(gè)維度得以提升，護(hù)理不良事件發(fā)生率也有所降低。此外，醫(yī)務(wù)人員對(duì)TeamSTEPPS課程的看法也十分重要。孫曉靚等[20]研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)員對(duì)TeamSTEPPS課程總體滿意度高達(dá)100%。

3.3 TeamSTEPPS延伸應(yīng)用

不同于以往的研究對(duì)象是醫(yī)學(xué)生或者醫(yī)務(wù)人員，已有學(xué)者將研究對(duì)象范圍擴(kuò)寬到其他人群。Tammy等[21]根據(jù)TeamSTEPPS的原則、策略和技術(shù)，對(duì)40多名護(hù)士、社會(huì)工作者、行政人員、治療師、秘書等提供了TeamSTEPPS培訓(xùn)?？梢?jiàn)，TeamSTEPPS的普適性強(qiáng)。2006年起，AHRQ將TeamSTEPPS作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中全面普及，此后該培訓(xùn)模式在全球迅速傳播[22]。

2008年，由臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)策會(huì)牽頭，在AHRQ的指導(dǎo)下，將“機(jī)組資源管理”概念及其國(guó)際訓(xùn)練模式引入其醫(yī)療安全管理體系之中，并結(jié)合自身情況將教材命名為團(tuán)隊(duì)資源管理（team resource management，TRM）[23]。2004年開(kāi)始，南京鼓樓醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先對(duì)Singer等人關(guān)于醫(yī)院安全文化的研究結(jié)果進(jìn)行了細(xì)致闡述[24]。2014年南京鼓樓醫(yī)院急診科借鑒TRM的理念，依據(jù)有效溝通工具——ISBAR溝通模式，結(jié)合該科急診搶救患者的特點(diǎn)，討論制定“搶救患者病情ISBAR交接記錄單”。在實(shí)施之后，護(hù)士交接班時(shí)間明顯縮短，交接班質(zhì)量顯著提高；醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)合作感、對(duì)TRM的滿意體驗(yàn)度評(píng)價(jià)均有所提高。因此，TRM應(yīng)用于急診醫(yī)護(hù)人員交接班，通過(guò)建立醫(yī)護(hù)交班的標(biāo)準(zhǔn)與溝通的平臺(tái)，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作，有效提高了工作質(zhì)量和工作效率[25]。劉海英等[26]研究發(fā)現(xiàn)SBAR醫(yī)護(hù)溝通模式對(duì)保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)護(hù)協(xié)作性團(tuán)隊(duì)建設(shè)有重要作用，值得臨床推廣運(yùn)用。

4 未來(lái)研究方向

在研究方法方面，目前針對(duì)TeamSTEPPS的研究大多是關(guān)于橫斷面的調(diào)查，今后研究可運(yùn)用隊(duì)列研究等研究方法對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤，不拘泥于定量研究方法，將定性方法與定量方法相結(jié)合。

在效果評(píng)估方面，雖然當(dāng)前針對(duì)醫(yī)護(hù)合作的測(cè)量工具已經(jīng)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但缺乏針對(duì)TeamSTEPPS的科學(xué)合理的中文版問(wèn)卷。問(wèn)卷評(píng)估效果評(píng)估在一定程度上反映了學(xué)員對(duì)TeamSTEPPS的接受程度和適應(yīng)性?？山梃b臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院的做法，將成果指標(biāo)檢視導(dǎo)入來(lái)進(jìn)行前后比較（如醫(yī)療疏失的數(shù)量，病人滿意度等），經(jīng)由滿意度問(wèn)卷作為成果指標(biāo)判定導(dǎo)入TRM后的醫(yī)療品質(zhì)效應(yīng)，臨床推動(dòng)的效果評(píng)估則需要配合臨床指標(biāo)進(jìn)行（如平均住院日、感染數(shù)、死亡率等）[22]。亦可加入醫(yī)務(wù)人員離職傾向、工作滿意度及職業(yè)倦怠，從而多角度、多方面地評(píng)估效果。

綜上可見(jiàn)，TeamSTEPPS是一個(gè)有價(jià)值的團(tuán)隊(duì)合作和溝通工具。當(dāng)然，不可否認(rèn)，也有因素會(huì)阻礙TeamSTEPPS發(fā)揮其功能，例如缺乏管理層的支持和相應(yīng)資源、TeamSTEPPS指令和模擬實(shí)踐不足等[27]。因此，需要在各方的支持下，結(jié)合AHRQ設(shè)計(jì)的TeamSTEPPS 2.0、臺(tái)灣地區(qū)TRM的理念及技巧，基于課程目標(biāo)開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化教材及案例，取長(zhǎng)補(bǔ)短，并將其內(nèi)容與具體情況相結(jié)合進(jìn)行改進(jìn)；并在領(lǐng)會(huì)TeamSTEPPS精神的前提下，通過(guò)其模式的具體步驟去組織團(tuán)隊(duì)、培訓(xùn)成員、實(shí)施并不斷總結(jié)改進(jìn)；同時(shí)，選取適合的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)方法，努力開(kāi)發(fā)適宜國(guó)情的模式，并結(jié)合有效評(píng)估指標(biāo)，最終最大程度地提高團(tuán)隊(duì)合作效能，積極探索其可行性和應(yīng)用效果，形成長(zhǎng)效機(jī)制，真正做到以患者為中心。