高齡患者圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作全程管理模式探討

■ 趙國(guó)光 李小瑩 王朝東 王天龍 魯世保 張艷紅 賈 茜 冀冰心

現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心理念是整體性、連續(xù)性、系統(tǒng)性診療，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作與功能生活質(zhì)量評(píng)估、維護(hù)與康復(fù)[1]。目前，人口老齡化已成為全世界所面臨的社會(huì)問(wèn)題，中國(guó)已經(jīng)成為世界上老年人口最多的國(guó)家，也是人口老齡化發(fā)展速度最快的國(guó)家之一。同時(shí)，老年手術(shù)患者快速增長(zhǎng)，高齡患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量需求增加，傳統(tǒng)手術(shù)管理模式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，老年手術(shù)管理逐步向圍術(shù)期老年醫(yī)學(xué)管理邁進(jìn)。

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理永恒的主題，以患者為中心，個(gè)體化、優(yōu)化診療的理念是目前醫(yī)療質(zhì)量管理的主要方向。高齡手術(shù)患者常合并衰弱和共病，功能明顯下降，手術(shù)率低于非老年患者。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）積極探索高齡患者圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作的全程管理模式，進(jìn)行綜合術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期管理，為患者提供最佳診療決策，從而能夠最大程度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少可能的并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)高齡患者術(shù)后快速康復(fù)，提高生活質(zhì)量，保障高齡患者圍術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量與安全。

1 高齡患者圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作全程管理的必要性

1.1 高齡患者圍術(shù)期管理現(xiàn)狀與需求

目前，隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年手術(shù)患者數(shù)量也在快速增長(zhǎng)，以我院2017年手術(shù)患者年齡占比為例，大于60歲患者占49%，大于75歲患者占14%。每年高齡患者（≥75歲）手術(shù)量在2000例以上，主要集中在高齡骨科、高齡血管外科、高齡泌尿外科等，75歲以上手術(shù)患者比例分別為21.6%、16.2%、12.3%。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)顯示，老年骨科髖部骨折患者一年死亡率為15%～30%，功能康復(fù)率為50%～70%，平均住院日為14～22天[2]。老年患者術(shù)后50%出現(xiàn)虛弱情況增加[3]。

老年高齡患者衰弱[4]、多病共存、多重用藥、器官功能衰退等問(wèn)題，使高齡患者可手術(shù)率下降，且醫(yī)療效率降低，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較非老年患者明顯增高，術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。高齡手術(shù)患者安全性、有效性、生活質(zhì)量等問(wèn)題面臨著重大挑戰(zhàn)。

由于老年患者多種疾病共存，影響因素多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)?？频募?xì)分化，已經(jīng)很難應(yīng)對(duì)老年疾病的復(fù)雜狀況。因此醫(yī)院管理者有必要探索創(chuàng)新型老年醫(yī)學(xué)管理理念和模式，整合、優(yōu)化醫(yī)療資源，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全[5]。最大限度地維護(hù)老年人的機(jī)體功能，讓老年人有品質(zhì)地生活。目前跨學(xué)科整合的診療模式和綜合評(píng)估是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)[4]。因此，我院創(chuàng)新管理理念，采用多學(xué)科診療協(xié)作（multidisciplinary treatment，MDT）模式，對(duì)高齡患者圍術(shù)期進(jìn)行全程管理，從而保障患者的醫(yī)療安全，提高患者的生活質(zhì)量。

1.2 多學(xué)科協(xié)作是高齡患者圍手術(shù)期管理的重要保障手段

MDT模式通常指來(lái)自多個(gè)學(xué)科的專家，形成相對(duì)固定的專家組，通過(guò)定期、定時(shí)、定址會(huì)議，提出診療意見(jiàn)的臨床綜合診療模式[6]。臨床實(shí)踐表明，多學(xué)科協(xié)作在老年病的管理中發(fā)揮著重要的作用，在診治老年人的身心疾病、恢復(fù)老年人的生理功能和提高日常生活能力等方面較單獨(dú)專業(yè)治療有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。美國(guó)退伍軍人管理局率先將多學(xué)科管理模式應(yīng)用于大范圍外科手術(shù)，其研究表明，多學(xué)科合作能夠改善術(shù)后生活質(zhì)量[8]。當(dāng)前，麻醉科醫(yī)師、外科手術(shù)醫(yī)師、老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師等相關(guān)科室醫(yī)師逐步意識(shí)到多學(xué)科協(xié)作的重要性，高齡老年患者存在較大個(gè)體差異，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，進(jìn)行圍術(shù)期綜合評(píng)估與干預(yù)，給予個(gè)體化、連續(xù)性的全程管理，為患者提供最佳診療決策，最大限度改善患者生活質(zhì)量。因此，多學(xué)科協(xié)作是老年高齡患者圍手術(shù)期管理的重要保障手段。

2 創(chuàng)新高齡患者圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作全程管理模式

2.1 建立高齡患者圍術(shù)期多學(xué)科“術(shù)前評(píng)估-輔助決策-術(shù)中管理-術(shù)后快速康復(fù)-隨訪”全程管理體系

2.1.1 構(gòu)建高水平多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，明確成員職責(zé)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建立是創(chuàng)新管理模式的關(guān)鍵所在。充分發(fā)揮管理協(xié)調(diào)作用，明確成員職責(zé)，各有分工。根據(jù)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，確定多學(xué)科參與科室，主要包括高齡外科、麻醉科、老年醫(yī)學(xué)科、心臟科、神經(jīng)內(nèi)科、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等。要求成員固定，分為評(píng)估人員、會(huì)診專家兩個(gè)層次，形成“標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估-疑難評(píng)估專家會(huì)診”架構(gòu)，并且設(shè)立核心專家組，負(fù)責(zé)專業(yè)前沿知識(shí)的解讀、商討重大臨床決策。確保多學(xué)科協(xié)作的質(zhì)量，圍術(shù)期評(píng)估與決策的科學(xué)有效性。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)行周例會(huì)制，進(jìn)行病例研討、制定方案等，切實(shí)推進(jìn)項(xiàng)目進(jìn)展。不斷提高多學(xué)科成員的診療能力和學(xué)術(shù)水平，推進(jìn)高齡圍術(shù)期老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，同時(shí)帶動(dòng)各學(xué)科發(fā)展。

2.1.2 多學(xué)科術(shù)前評(píng)估、輔助決策、術(shù)中管理。（1）根據(jù)高齡手術(shù)患者特點(diǎn)，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員共同確定評(píng)估維度，主要包括?？圃u(píng)估、麻醉評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、老年綜合評(píng)估、出凝血功能評(píng)估、圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、腦血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、精神認(rèn)知狀態(tài)評(píng)估、圍術(shù)期老年人用藥評(píng)估等。確保住院患者在24～48 h內(nèi)完成評(píng)估及輔助決策，縮短術(shù)前住院時(shí)間。（2）根據(jù)多學(xué)科評(píng)估情況，科學(xué)制定手術(shù)決策、術(shù)中管理措施。為高齡手術(shù)患者提供最佳診療方案，為手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師提供精確診療建議，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。（3）術(shù)后快速康復(fù)策略。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定高齡患者術(shù)后快速康復(fù)策略，包括疼痛管理、液體管理、心肺等重要臟器功能監(jiān)測(cè)、?？谱o(hù)理、康復(fù)等，盡早恢復(fù)功能鍛煉，從而進(jìn)一步縮短術(shù)后住院時(shí)間，有效提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。（4）多學(xué)科術(shù)后隨訪。分別于出院前，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括對(duì)比術(shù)前相應(yīng)評(píng)估內(nèi)容、術(shù)后功能狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后?？瓶祻?fù)情況、術(shù)后結(jié)局等。了解患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，從而尋找薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行措施改進(jìn)，形成閉環(huán)管理，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

2.2 借助信息化，優(yōu)化流程設(shè)計(jì)，保障圍術(shù)期管理效率與精度

圖1 高齡患者圍術(shù)期多學(xué)科評(píng)估與管理系統(tǒng)界面展示

現(xiàn)代醫(yī)院管理與信息化發(fā)展密切相關(guān)。傳統(tǒng)多學(xué)科評(píng)估，評(píng)估量表多，數(shù)據(jù)量大，影響評(píng)估效率。醫(yī)院借助信息化手段構(gòu)建高齡患者圍術(shù)期多學(xué)科評(píng)估與管理系統(tǒng)（aged patient perioperative longitudinal evaluation-MDT，APPLE-MDT），優(yōu)化流程設(shè)計(jì)，做到能夠自動(dòng)提取異常項(xiàng)信息，分類展示，達(dá)到輔助決策的效果，從而保障圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作的高效運(yùn)行。具體信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)方案如下（信息系統(tǒng)界面展示見(jiàn)圖1）：①新臨床路徑定義，流程再造；②標(biāo)準(zhǔn)化字典，結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)；③自動(dòng)提取，分類展示；④算法定義，多層次判斷；⑤多角色設(shè)置，全方位協(xié)作；⑥清晰邏輯對(duì)應(yīng)，輔助決策；⑦統(tǒng)計(jì)報(bào)表，數(shù)據(jù)分析科研設(shè)計(jì)。

3 圍術(shù)期多學(xué)科全程管理模式的意義與未來(lái)發(fā)展

3.1 創(chuàng)新高齡患者圍術(shù)期全流程管理體系

目前，我院圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作全程管理模式已在住院高齡手術(shù)患者中開(kāi)展，未來(lái)要進(jìn)一步拓展至門診。本模式借助信息系統(tǒng)，做到可溯源、可追蹤，每個(gè)患者都有自己清晰的臨床流程圖。目前實(shí)現(xiàn)了一站式多學(xué)科術(shù)前評(píng)估，根據(jù)患者情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中管理、術(shù)后快速康復(fù)，并進(jìn)行術(shù)后隨訪。為患者提供最佳診療方案，保障圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量與安全，具體路徑圖設(shè)計(jì)見(jiàn)圖2。

3.2 改善醫(yī)療服務(wù)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)

本模式在患者就醫(yī)體驗(yàn)方面有很大提升。老年患者多行動(dòng)不便，尤以高齡患者為著。本模式本著“改善醫(yī)療服務(wù)，以患者為中心”的理念，致力于一站式評(píng)估，減少患者的移動(dòng)；并且由高水平專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行圍術(shù)期全程管理與診療，根據(jù)患者整體狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)與決策，以期改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，大大提高了醫(yī)患之間的配合度與信任度。

3.3 整合醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全

圖2 高齡患者圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作全程管理路徑圖

隨著新模式順利展開(kāi)，能夠整合醫(yī)療資源，減少患者不必要的檢查、減少患者科室輾轉(zhuǎn)、降低多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)，使患者得到整體化診療；并且可以增加手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師的診療精度與把控能力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。在改善醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時(shí)，勢(shì)必可以加強(qiáng)床位的使用效率，盤活外科病房的利用率，縮短平均住院日，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減少不良事件的發(fā)生，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.4 推進(jìn)信息化輔助臨床決策模式，助力醫(yī)院管理

在切實(shí)推進(jìn)項(xiàng)目管理模式的基礎(chǔ)上，有必要探索人工智能輔助決策的模式創(chuàng)新，為老年患者的便捷診療不斷推陳出新。目前，醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，為人工智能的應(yīng)用打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。通過(guò)完善信息系統(tǒng)，可以構(gòu)建高齡患者圍術(shù)期全數(shù)據(jù)鏈，初步實(shí)現(xiàn)人工智能輔助決策模式，同時(shí)具備數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析功能。借助信息系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高醫(yī)院精細(xì)化管理的能力，為醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供有利支撐。

3.5 提升學(xué)科品牌實(shí)力，帶動(dòng)科研發(fā)展

隨著老齡化的加劇，老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展勢(shì)在必行。通過(guò)創(chuàng)建高齡患者圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作全程管理品牌，可以建立高水平高齡患者圍術(shù)期亞專業(yè)團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)高齡麻醉、高齡外科、高齡評(píng)估、老年共病的學(xué)科建設(shè)，提升醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)的整體實(shí)力，帶動(dòng)新的老年醫(yī)學(xué)亞?？瓢l(fā)展。進(jìn)一步引領(lǐng)老年醫(yī)學(xué)管理與診療新品牌，積累成熟經(jīng)驗(yàn)并推廣。

多學(xué)科協(xié)作與全程管理模式的開(kāi)展，必然會(huì)積累大量的臨床數(shù)據(jù)，構(gòu)建患者圍術(shù)期全數(shù)據(jù)鏈，為高質(zhì)量的科研產(chǎn)出提供平臺(tái)與數(shù)據(jù)支撐。從而進(jìn)一步提升高齡患者圍術(shù)期管理的學(xué)術(shù)影響力，在積極推進(jìn)學(xué)科建設(shè)的同時(shí)，能夠逐步完善新的技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。

總之，創(chuàng)新高齡患者圍術(shù)期多學(xué)科協(xié)作全程管理模式，能夠建立和培養(yǎng)高水平醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，推進(jìn)老年圍術(shù)期學(xué)科發(fā)展，構(gòu)建高齡患者圍術(shù)期新路徑管理，體現(xiàn)先進(jìn)的醫(yī)療管理理念，推動(dòng)高質(zhì)量科研產(chǎn)出，是值得推廣的管理模式。