法國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐與思考

——張 濤 羅昊宇

當(dāng)前，中國(guó)已進(jìn)入老齡化的快速發(fā)展階段，呈現(xiàn)出老年人口規(guī)模大、老齡化速度快、未富先老、發(fā)展不平衡等特點(diǎn)[1]。截至2016年底，全國(guó)60歲以上老年人口達(dá)2.3億，占總?cè)丝诘?6.7%，65歲以上老年人口達(dá)1.5億，占總?cè)丝诘?0.8%。近年來(lái)，我國(guó)老年人健康狀況有所改善,但仍不容樂(lè)觀，患有慢性病的老年人接近1.5億，失能、部分失能老年人近4 000萬(wàn)，完全失能老年人近1 000萬(wàn)。越來(lái)越多的老年人需要得到專業(yè)的、適宜的、便捷價(jià)廉的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。目前，中國(guó)有限的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源以及相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)體系遠(yuǎn)不能滿足老年人需求，迫切需要為老年人提供醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)。

我國(guó)政府部門高度重視這一問(wèn)題，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門組織制定的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕84號(hào))，并要求加強(qiáng)貫徹落實(shí)，采取有效措施強(qiáng)力推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展。同時(shí)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為重點(diǎn)內(nèi)容納入《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》等國(guó)家戰(zhàn)略，并明確工作任務(wù)和責(zé)任分工，印發(fā)了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)任務(wù)分工方案》等，大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給[2]。

與我國(guó)相似，法國(guó)是一個(gè)人口老齡化問(wèn)題非常突出的國(guó)家。2014年，60歲以上人口占到總?cè)丝诘?0%，85歲以上老年人超過(guò)200萬(wàn)，已成為“超老年型”國(guó)家。法國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)及經(jīng)濟(jì)研究所預(yù)計(jì)，到2020年，85歲以上老年人將進(jìn)一步擴(kuò)大到400萬(wàn)，到2035年，60歲以上的人口數(shù)量將增長(zhǎng)80%，75歲以上的人口數(shù)量將增長(zhǎng)2倍，85歲以上的人口數(shù)量將增長(zhǎng)4倍以上。法國(guó)對(duì)人口老齡化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展研究和實(shí)踐起步較早，積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，可為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展提供有益借鑒。

1 法國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)踐

1.1 以居家為主的多元化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系

法國(guó)已經(jīng)建立起較為完備的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，自2007年起在頂層設(shè)計(jì)方面，就發(fā)布了《安度晚年2007至2009》和《高齡互助2007至2012》，針對(duì)全國(guó)性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，其宗旨是建立以居家為主多元化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，針對(duì)不同的需求，配置不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。一是居家模式，醫(yī)院建立了為患者提供上門服務(wù)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由4人組成，包括1名醫(yī)生、1名護(hù)士、1名秘書、1名助理。這種模式既解決了居家就醫(yī)難問(wèn)題，又節(jié)約了醫(yī)療資源。二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)模式，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要接收沒有親人照護(hù)、健康狀況欠佳又不愿住進(jìn)醫(yī)院的老年人。一方面養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以開展相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，另一方面與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善的轉(zhuǎn)診體系。三是社會(huì)模式，家庭醫(yī)療服務(wù)主要針對(duì)行動(dòng)不便的慢性疾病患者，通過(guò)全科家庭醫(yī)生的診斷和處理，為患者開具家庭醫(yī)療服務(wù)處方，提供醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供設(shè)備和技術(shù)，并進(jìn)行監(jiān)督隨訪。自由職業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的護(hù)理。三者結(jié)合協(xié)作，為老年人提供長(zhǎng)期、專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)體系保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合落實(shí)

法國(guó)建立了較為完備的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，具有覆蓋面廣、保障水平高的特點(diǎn)，屬社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)分支，逐漸形成了由四大制度構(gòu)成的基本格局：第一類是普通制度，覆蓋所有包括工業(yè)、商業(yè)、服務(wù)業(yè)等私人部門的工薪階層；第二類是農(nóng)業(yè)制度，覆蓋所有農(nóng)業(yè)經(jīng)營(yíng)者和農(nóng)業(yè)工資收入勞動(dòng)者；第三類是特殊制度，主要覆蓋公務(wù)員、職業(yè)軍人、地方公共機(jī)構(gòu)人員、法國(guó)鐵路公司(國(guó)營(yíng))、電氣煤氣工作人員、礦工、海員等；第四類是自由職業(yè)制度,覆蓋所有自由職業(yè)者，如手工業(yè)者、企業(yè)家、自由工商戶等[3]。 這樣人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)生病、殘疾、老齡、死亡、孤寡、生育等提供有力保障。基礎(chǔ)性、補(bǔ)充性和商業(yè)性三個(gè)層次保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)費(fèi)用，個(gè)人支付很少部分，基本全覆蓋保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支出。

1.3 構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)體系

法國(guó)于1997年1月24日通過(guò)了法案，明確了“依賴性”的相關(guān)界定，確立了“依賴性特別補(bǔ)助金”。2001年7月，“個(gè)人化資助補(bǔ)助金(Allocation Personalize Autonomic -APA)”的出臺(tái)取代了1997年的依賴性特別補(bǔ)助金。APA由大區(qū)議會(huì)(相當(dāng)于省域)發(fā)放給所有居住在法國(guó)并且無(wú)法承擔(dān)因其精神或身體自理能力缺乏或喪失而造成后果的人。

法國(guó)對(duì)老年人自理能力進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，即評(píng)級(jí)(AGGIR)。評(píng)級(jí)為1級(jí)～4級(jí)的失能老年人可以得到政府補(bǔ)助金，通過(guò)加入援助計(jì)劃(提供人力或技術(shù)幫助等)以及向住在托管機(jī)構(gòu)的老年人支付部分托管費(fèi)用使失能老年人受益。針對(duì)評(píng)級(jí)為5級(jí)～6級(jí)的老年人，制定了三級(jí)預(yù)防措施：第一級(jí)為享受退休生活的信息和建議，第二級(jí)是以良好狀態(tài)變老為主題的機(jī)體預(yù)防措施項(xiàng)目，第三級(jí)為弱勢(shì)老年人提供居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)(包括服務(wù)人員上門護(hù)理、為居所提供技術(shù)幫助、為老年人提供社會(huì)生活幫助等)，以維持老年人的自理能力，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)延伸至家庭和社區(qū)。

1.4 私營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速

法國(guó)私營(yíng)機(jī)構(gòu)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場(chǎng)中發(fā)展迅速，而且拓展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的領(lǐng)域，目前法國(guó)規(guī)模最大，歐洲第二的私營(yíng)企業(yè)為歐葆庭(Orpéa)集團(tuán)。歐葆庭集團(tuán)還進(jìn)軍中國(guó)市場(chǎng)，在上海、北京等開設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)。由于私營(yíng)機(jī)構(gòu)的加入，引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，一方面增加了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給，盤活了醫(yī)療資源；另一方面由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給方的選擇增多，也推動(dòng)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量提高和服務(wù)價(jià)格的適宜降低。

1.5 注重老年專科研究和護(hù)理人才專業(yè)培訓(xùn)

法國(guó)自2004年起在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域定義了老年醫(yī)學(xué)學(xué)科，涵蓋了橫向多學(xué)科的管理與研究，致力于分析和干預(yù)老年患者身體、心理、社會(huì)家庭和康復(fù)等各方面的問(wèn)題。同時(shí)，法國(guó)政府注重護(hù)理人才的培訓(xùn)，尤其是居家養(yǎng)老中的生活助手和家庭護(hù)工等職業(yè)都列入到國(guó)家專業(yè)文憑認(rèn)證目錄(RNCP)，由社會(huì)工作培訓(xùn)機(jī)構(gòu)(EFTS)頒發(fā)并受國(guó)家認(rèn)證，而且整個(gè)法國(guó)都有這些機(jī)構(gòu)的設(shè)置。對(duì)于生活助手的培訓(xùn)，為期504小時(shí)，它可以是9個(gè)月的初始培訓(xùn)，也可以是持續(xù)的培訓(xùn)(即在職培訓(xùn))，12～36個(gè)月，根據(jù)個(gè)人職業(yè)狀況決定。從6個(gè)方面進(jìn)行能力培養(yǎng)：對(duì)護(hù)理對(duì)象的認(rèn)知,日常生活中對(duì)其基本行為的陪伴和個(gè)性化幫助,社會(huì)生活及人際交往中的陪伴,個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)、跟蹤和發(fā)展參與以及專業(yè)的溝通和安穩(wěn)生活。對(duì)于家庭護(hù)工的培訓(xùn)，為期41周，即1 435小時(shí)，有理論和臨床的實(shí)習(xí)及8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(包含日常、臨床、護(hù)理、作業(yè)療法、處理人際關(guān)系等)。

2 我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在問(wèn)題

2.1 以需求為導(dǎo)向的整合型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系尚未建立

人口老齡化對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)挑戰(zhàn)是多元的，如疾病模式會(huì)發(fā)生全面變革，心腦血管疾病、腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病將成為主要疾病負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)尚未建立起以老年人需求為導(dǎo)向的老年人醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、家庭病床、健康管理等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，老年人醫(yī)療與康復(fù)護(hù)理服務(wù)的可及性有待提高。

2.2 醫(yī)保政策有待調(diào)整完善

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，只能報(bào)銷醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)療部分，不能負(fù)擔(dān)生活護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)等項(xiàng)目。我國(guó)尚處于未富先老階段，很多失能老年人家庭尚缺乏自費(fèi)購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)濟(jì)能力，一定程度上制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)也存在著一定的困難，審批周期長(zhǎng)、環(huán)節(jié)多，很多地方規(guī)定新建機(jī)構(gòu)第一年試運(yùn)行期間不能申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。即使納入醫(yī)保定點(diǎn)，現(xiàn)行政策對(duì)醫(yī)保報(bào)銷總額、次均費(fèi)用及人次比的規(guī)定，不符合老年人頻繁就醫(yī)、長(zhǎng)期用藥的需求實(shí)際，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)較重，影響了社會(huì)力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的積極性。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)專業(yè)人才短缺

目前，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)任職的醫(yī)護(hù)人員普遍存在“年齡大，學(xué)歷低”的問(wèn)題，主要原因是待遇較低、職業(yè)前景不明朗、缺少職稱晉升所需的科研環(huán)境和條件，職業(yè)上升通道受阻。高職院校醫(yī)療和護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生更傾向選擇醫(yī)院就業(yè)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)難以吸引專業(yè)人才，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍短缺嚴(yán)重。

3 對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的思考

3.1 多種模式并舉，滿足老年人多樣化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求

從法國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，其已經(jīng)形成了較為完備的多元化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，而我國(guó)尚處于起步階段，結(jié)合我國(guó)發(fā)展階段和文化傳統(tǒng)等因素，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系以居家為主，并依托社區(qū)特別是要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，建立滿足多樣化需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系[4]。建議通過(guò)先行先試，并舉發(fā)展，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，建設(shè)一批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)示范項(xiàng)目，探索符合我國(guó)國(guó)情醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)一體化的綜合連續(xù)服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，將具有推廣意義的可復(fù)制模式和經(jīng)驗(yàn)上升為政策措施。

3.2 整合醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系提供支持

法國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)關(guān)鍵是擁有完備的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，大部分費(fèi)用由社會(huì)和政府負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不會(huì)成為老年人社會(huì)養(yǎng)老的阻礙。我國(guó)尚處于未富先老階段，很多失能老年人家庭還缺乏自費(fèi)購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)濟(jì)能力，特別是失能老年人對(duì)于醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、保健及生活照料等方面的綜合性需求，一定程度上制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。建議積極探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度[5]。有條件的地方要結(jié)合本地實(shí)際開展專題研究，可借鑒法國(guó)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，注意長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)保政策的銜接，通過(guò)優(yōu)化結(jié)構(gòu)，保證醫(yī)?；鸢l(fā)揮效益，從總體上減輕老年人醫(yī)保支出壓力，保障老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求。

3.3 創(chuàng)新供給方式，促進(jìn)社會(huì)力量積極參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域的拓展，法國(guó)私營(yíng)企業(yè)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場(chǎng)中發(fā)展迅速，公立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)占比僅為40%。競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入不但大大增加了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給，而且使老年人能夠在服務(wù)提供商中作出選擇，提高了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的服務(wù)質(zhì)量，降低了價(jià)格，增加了市場(chǎng)供給。通過(guò)多種途徑促進(jìn)社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場(chǎng)，一是通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)、公建民營(yíng)、民辦公助等模式，支持社會(huì)力量針對(duì)老年人健康養(yǎng)老需求，通過(guò)市場(chǎng)化運(yùn)作方式，舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)以及老年康復(fù)、老年護(hù)理等專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)[6]。二是各地在制定醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)規(guī)劃時(shí)，要給社會(huì)力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)留出空間。三是整合審批環(huán)節(jié)，明確并縮短審批時(shí)限，按照“非禁即入”原則，凡符合規(guī)劃條件和準(zhǔn)入資質(zhì)的，不得以任何理由加以限制。多種渠道激發(fā)社會(huì)力量參與提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的潛力和活力，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服

務(wù)水平和效率，滿足不同層次、不同特點(diǎn)的老年人需求，有效發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的決定性作用，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。

3.4 加強(qiáng)老年?？蒲芯亢蛯I(yè)人才培養(yǎng)，助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

從法國(guó)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，老年?？埔呀?jīng)發(fā)展了10多年的時(shí)間，已經(jīng)有了較為成熟的研究體系和人才隊(duì)伍。而我國(guó)尚處于起步階段，亟待加強(qiáng)老年專科研究和專業(yè)人才培養(yǎng)。要進(jìn)一步推進(jìn)老年?？葡嚓P(guān)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、安寧療護(hù)、心理和社會(huì)工作等方面專業(yè)人才的培養(yǎng)和培訓(xùn)。研究出臺(tái)激勵(lì)傾斜措施，做好相關(guān)人員職稱評(píng)定、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等方面的制度銜接，完善薪酬制度。