醫(yī)師職業(yè)倦怠影響因素的meta分析*

——葉俊英 王 歡 吳 昊 張 華 馬翔宇 張文華

職業(yè)倦怠是指?jìng)€(gè)體所表現(xiàn)出來的情緒衰竭、去人性化和低成就感等綜合癥狀[1]。醫(yī)師是工作倦怠的高發(fā)群體[2]，倦怠因素有工作負(fù)擔(dān)過重，時(shí)間壓力，角色沖突，努力-回報(bào)失衡等。Williams E S等[3]認(rèn)為，醫(yī)師工作倦怠會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)師的信任度下降，依從性降低，進(jìn)而加重患者病情。Christensen J F等[4]研究發(fā)現(xiàn)，工作倦怠還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，醫(yī)療差錯(cuò)又會(huì)加重醫(yī)師倦怠癥狀，從而形成惡性循環(huán)。我國(guó)的職業(yè)倦怠研究起步較晚。李永鑫指出，我國(guó)真正心理學(xué)意義上的職業(yè)倦怠研究始于2003 年[5]。相關(guān)實(shí)證研究從 2005年才逐漸興起，從最初翻譯和綜述國(guó)外理論[6-7]，發(fā)展到對(duì)職業(yè)倦怠現(xiàn)狀描述和影響因素實(shí)證性研究。廖皓磊[8]指出，青年醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療質(zhì)量滑坡的現(xiàn)象與其職業(yè)倦怠密切相關(guān)。2008 年一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果顯示，高達(dá)52.4% 的醫(yī)師出現(xiàn)中度及以上職業(yè)倦怠[9]。此后研究除了較為一致地強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員普遍存在職業(yè)倦怠外，還針對(duì)性別、年齡、工齡、婚姻、職稱、科室等展開研究。然而，由于樣本偏倚，測(cè)量工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)等存在差異，各研究存在分歧：在情感衰竭這一維度上，周連紅[10]、楊文[11]等的研究表明，女性醫(yī)師的情感衰竭比男性醫(yī)師嚴(yán)重，而黃云[12]、王惠[13]、鄭云哨[14]的研究結(jié)果正好相反；在低成就感這一維度上，周連紅[10]、張瑜[15]、盧夢(mèng)婕[16]等的研究結(jié)果是高級(jí)職稱醫(yī)師的低成就感高于低級(jí)職稱的醫(yī)師，而任霞[17]、劉付英聰[18]的研究結(jié)果恰好相反。諸如此類的研究結(jié)果無法對(duì)中國(guó)醫(yī)師職業(yè)倦怠的真實(shí)狀況進(jìn)行明確判斷。本研究運(yùn)用meta分析法，對(duì)近年來醫(yī)師職業(yè)倦怠研究成果進(jìn)行梳理匯總，以分析醫(yī)師職業(yè)倦怠研究現(xiàn)狀，探索性別、婚姻、職稱、科室等對(duì)醫(yī)師職業(yè)倦怠造成的真實(shí)差異。

表1納入26篇文獻(xiàn)的基本情況

編號(hào)研究者年度(年)樣本量(人)調(diào)查工具地區(qū)1周連紅20151611MBI-HSS北京市2張瑜2015180MBI-GS北京市3任霞2007256MBI-HSS北京市4尹良鑫2012460MBI-GS福建省5劉付英聰2012266MBI-HSS深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)6祝永明2015223MBI-HSS嘉興7盧夢(mèng)婕2014237MBI四川成都8黃云2011692CMBI貴州等西部三省9沈迪文2015602CMBI全國(guó)3個(gè)地區(qū)(江蘇為主)10楊文2006210MBI湖北隨州市11崔媯2014297MBI-GS全國(guó)10個(gè)地區(qū)(北京為主)12王惠2008646CMBI江蘇13馮霄2010202MBI浙江14鄭云哨2009403MBI-GS濟(jì)南15史靖宇2017592MBI-HSS上海16唐佃珍2013902CMBI全國(guó)(江蘇為主)17張文瑄20161098CMBI全國(guó)30個(gè)省市18胡斌2013145MBI-GS遼寧19李亞紅201298MBI湖北20孫元林2005232MBI大連21姜慶偉2011160MBI江蘇22劉夢(mèng)明2012372MBI新疆23楊堅(jiān)2014148MBI-GS河南24朱偉2006561MBI-GS四川25李秀玲2011283MBI-GS唐山26Hui Wu20131618MBI-GS遼寧

1 研究設(shè)計(jì)

1.1 文獻(xiàn)檢索

以醫(yī)師、醫(yī)生、職業(yè)倦怠、情緒衰竭、去人性化、低成就感等為中文檢索詞，以Burnout(譯為中文為情緒枯竭、情緒衰竭)、Physician、China等為英文檢索詞，在PubMed、Web of Science、Medline、康健外文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方中文醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫、萬方電子期刊數(shù)據(jù)庫中檢索。檢索時(shí)間均為建庫至2017年3月。檢索完成后，追蹤檢索參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

根據(jù)研究目的和納入排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究者初篩文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要。閱讀初步納入的文獻(xiàn)全文，最終確定納入文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)。篩選結(jié)果不一致的文獻(xiàn)，通過咨詢第3位研究者或是討論確定。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)研究對(duì)象為醫(yī)師；(2)使用專業(yè)的職業(yè)倦怠測(cè)量量表作為測(cè)量工具；(3)有明確的研究方法、結(jié)果分析；(4)職業(yè)倦怠測(cè)量結(jié)果為連續(xù)性變量。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)研究對(duì)象中包含醫(yī)技人員和護(hù)理人員；(2)研究數(shù)據(jù)是計(jì)數(shù)資料，未體現(xiàn)均值及標(biāo)準(zhǔn)差；(3)使用未經(jīng)驗(yàn)證的自制量表；(4)重復(fù)發(fā)表的研究；(5)樣本量小于50。

通過上述流程最終納入文獻(xiàn)26篇，包含中文文獻(xiàn)25篇、英文文獻(xiàn)1篇。納入文獻(xiàn)時(shí)間跨度為2005年-2017年，涉及全國(guó)30余個(gè)省市，總樣本量達(dá)到12 494人，基本情況見表1。

1.3 變量編碼

由于研究中涉及的變量眾多，變量劃分標(biāo)準(zhǔn)存在差異，部分變量尚未得到較多數(shù)據(jù)支持，因此本研究?jī)H對(duì)醫(yī)師的性別、婚姻、職稱和科室分布做討論。其中，職稱分為初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)3個(gè)等級(jí)，按照初級(jí)-中級(jí)、初級(jí)-高級(jí)、中級(jí)-高級(jí)分為3組比較；婚姻以已婚與未婚作比較；科室以內(nèi)科、外科(婦科、兒科、精神科等因數(shù)量過少舍去)作比較。

1.4 效應(yīng)量選擇

職業(yè)倦怠量表的得分是連續(xù)性

變量，同時(shí)各研究所用量表并不一致，因此效應(yīng)量計(jì)算應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差。首先，根據(jù)各文獻(xiàn)的樣本數(shù)、平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算效應(yīng)量D值作為結(jié)局變量；其次，對(duì)各研究間的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，通過統(tǒng)計(jì)量I2確定效應(yīng)合并模型的選擇，如果I2< 50%說明研究間異質(zhì)性較小，應(yīng)選擇固定效應(yīng)模型，反之則為隨機(jī)效應(yīng)模型；再次，進(jìn)行合并效應(yīng)量D 值及其95% 置信區(qū)間( 95% CI) 的估計(jì); 最后，進(jìn)行合并效應(yīng)量的Z檢驗(yàn)。效應(yīng)量的大小沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般把效應(yīng)量絕對(duì)值分成的“小效應(yīng)”(D<0.2)；“中效應(yīng)”(0.20.8) 作為經(jīng)驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)還可以通過合并效應(yīng)量D 值的95%置信區(qū)間(95%CI)來判斷，如果95%CI 內(nèi)不包含0，則效應(yīng)顯著; 如果95%CI 內(nèi)包含0，則效應(yīng)不顯著。

表2醫(yī)師職業(yè)倦怠的性別、婚姻、職稱、科室差異情況

因素情緒衰竭去人性化低成就感性別(男-女) D0.0870.1480.011 Z(P值)2.41*2.86**0.29 I269.4%**85.3%**72.5%** 置信區(qū)間(0.016,0.158)(0.046,0.249)(-0.064,-0.086)婚姻(已婚-未婚) D0.407-0.120.079 Z(P值)2.69**2.46*1.58 I291.5%**64.5%**66.4%** 置信區(qū)間(0.110,0.704)(-0.216,-0.025)(-0.019,0.177)科室(內(nèi)科-外科) D-0.054-0.058-0.012 Z(P值)1.371.670.22 I216.8%**0%**59.2%** 置信區(qū)間(-0.131,0.023)(-0.127,0.010)(-0.101,0.125)職稱(初級(jí)-中級(jí)) D-0.075-0.0660.027 Z(P值)2.64**2.33*0.96 I222.50%**39.30%**48.10%** 置信區(qū)間(-0.130,-0.019)(-0.122,-0.011)(-0.028,0.083)職稱(初級(jí)-高級(jí)) D0.005-0.007-0.023 Z(P值)0.070.090.21 I265.40%**64.60%**83.20%** 置信區(qū)間(-0.142,0.153)(-0.155,0.141)(-0.235,0.190)職稱(中級(jí)-高級(jí)) D0.1020.0830.006 Z(P值)1.081.940.052 I277.80%**47.80%**73.60%** 置信區(qū)間(-0.083,0.288)(-0.001,0.166)(-0.170,0.183)

注：D表示合并效應(yīng)量，*表示效應(yīng)值P<0.05，**表示效應(yīng)值P<0.01

2 結(jié)果

2.1 性別及婚姻差異

如表2所示，在情緒衰竭維度上，男性與女性醫(yī)師、已婚與未婚醫(yī)師具有顯著差異(P<0.05)。其中，婚姻組在情緒衰竭上達(dá)到中效應(yīng)水平，已婚醫(yī)師的情緒衰竭明顯高于未婚醫(yī)師(P<0.01)。在去人性化維度上，男性與女性醫(yī)師、已婚與未婚醫(yī)師具有顯著差異(P<0.05)，男性去人性化水平高于女性，已婚去人性化低于未婚。而在低成就感維度上，性別、婚姻兩個(gè)組的合并效應(yīng)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 職稱差異

在情緒衰竭維度上，初級(jí)和中級(jí)醫(yī)師在倦怠程度上有顯著差異(P<0.01)，初級(jí)醫(yī)師的情緒衰竭明顯低于中級(jí)醫(yī)師。在去人性化維度上，初級(jí)醫(yī)師和中級(jí)醫(yī)師在倦怠程度上有顯著差異(P<0.05)，初級(jí)醫(yī)師的去人性化水平明顯低于中級(jí)醫(yī)師。而在低成就感維度上，職稱3個(gè)組的合并效應(yīng)值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從上述結(jié)果可以看出，醫(yī)師在情緒衰竭和去人性化維度上，初級(jí)醫(yī)師相比于中級(jí)醫(yī)師差異較小。

2.3 科室差異

醫(yī)師的科室分布并不能很好地預(yù)測(cè)其職業(yè)倦怠水平，在情緒衰竭、去人性化和低成就感3個(gè)維度上，內(nèi)外科醫(yī)師并無顯著差異(P>0.05)。

2.4 異質(zhì)性檢驗(yàn)

需要注意的是，在多數(shù)人口學(xué)變量的分組條件下,異質(zhì)性檢驗(yàn)I2系數(shù)都大于臨界值50%，研究之間存在較大異質(zhì)性，這提示研究組需要做異質(zhì)性分析。由于涉及性別因素的研究有25項(xiàng)，樣本數(shù)達(dá)到12 072人，具有較強(qiáng)的代表性。因此后文進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)時(shí)，以各研究特征對(duì)“情緒衰竭”因素“性別”差異效應(yīng)量的影響為判斷指標(biāo)進(jìn)行分析。

在納入的26項(xiàng)研究中，異質(zhì)性I2達(dá)到69.4%，這提示研究可能存在偏倚，需要進(jìn)行異質(zhì)性分析。經(jīng)分析可知，研究5與其他研究可信區(qū)間無重疊，研究10、20與其他研究的可信區(qū)間重疊較少。經(jīng)敏感性分析，排除研究5、10、20，發(fā)現(xiàn)Meta分析合并效應(yīng)量結(jié)果未見明顯改變。

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)及Egger線性回歸法檢測(cè)漏斗圖的不對(duì)稱性，結(jié)果顯示，Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)所得P=0.215，Egger線性回歸法所得P=0.575，均提示無明顯發(fā)表偏倚。

本研究還考察了時(shí)代變化、調(diào)查區(qū)域和量表類型等3個(gè)主要方面效應(yīng)。結(jié)果顯示，研究年度(P=0.738)、研究時(shí)間(P=0.903)并非研究異質(zhì)性的來源，研究工具存在輕度異質(zhì)性，這提示研究工具的不同可能是異質(zhì)性的來源之一。因此，將研究工具分為亞組進(jìn)行分析，可以減少因研究工具不同造成的異質(zhì)性。

3 分析與討論

3.1 性別、婚姻對(duì)醫(yī)師職業(yè)倦怠的影響

研究結(jié)果顯示，醫(yī)師的性別差異在情緒衰竭和去人性化維度上效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在低成就感維度上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性醫(yī)師的情緒衰竭明顯高于女性醫(yī)師；男性醫(yī)師的去人性化水平顯著高于女性醫(yī)師，這一點(diǎn)和德國(guó)薩克森州的研究一致[19]。分析原因可能是社會(huì)大眾對(duì)男性的事業(yè)成就期望更高,男性在工作上會(huì)投注更多的精力和資源,更易發(fā)生情緒衰竭和去人性化。同時(shí)男性醫(yī)師由于其性別特征，在和患者交流的耐心和親和力方面不如女性醫(yī)師，故醫(yī)院管理層應(yīng)強(qiáng)化男性醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，避免因去人性化引起醫(yī)患糾紛。

婚姻狀況對(duì)醫(yī)師的情緒衰竭和去人性化維度效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而低成就感維度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已婚醫(yī)師的情緒衰竭明顯高于未婚醫(yī)師，這不同于以往研究結(jié)果。如王曉春[20]指出，未婚者的倦怠得分更高，而且單身者比離婚者高。分析原因可能是醫(yī)師的受教育周期較長(zhǎng)，結(jié)婚生子的年齡也普遍較其他職業(yè)人群推遲，故多數(shù)醫(yī)師具有臨床工作、科研工作、晉職晉升的工作壓力，以及生活經(jīng)濟(jì)壓力，這是已婚醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師面對(duì)的主要問題和負(fù)擔(dān)[21]，而這些因素都成為已婚者倦怠情況高于未婚的重要原因。

3.2 職稱、科室對(duì)醫(yī)師職業(yè)倦怠的影響

職稱(初級(jí)-中級(jí))對(duì)醫(yī)師的情緒衰竭和去人性化效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而低成就感3個(gè)職稱分組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同職稱的醫(yī)師承擔(dān)的工作不同，工作壓力感受差異顯著，中級(jí)職稱的醫(yī)師感受到的壓力最大[22]，承擔(dān)的工作介于初級(jí)職稱醫(yī)師和高級(jí)職稱醫(yī)師之間，故在情緒衰竭和去人性化這兩個(gè)維度上表現(xiàn)最明顯。醫(yī)院管理者應(yīng)更加關(guān)注中級(jí)職稱醫(yī)師的職業(yè)倦怠問題，采取積極有益的措施以維護(hù)其職業(yè)心理健康。

不同科室的醫(yī)師在職業(yè)倦怠水平上無顯著差異，這一方面可能是由于醫(yī)師行業(yè)整體上的倦怠水平都比較高，另一方面也可能與研究的科室分類有關(guān)，大多數(shù)文獻(xiàn)只是對(duì)科室簡(jiǎn)單分類，尚未對(duì)不同科室的人群進(jìn)行細(xì)致調(diào)查，而婦科、兒科、產(chǎn)科、精神科等專科的研究更為稀少，這也提示我們?cè)诮窈髴?yīng)加強(qiáng)這方面的研究。

3.3 研究特征對(duì)醫(yī)師職業(yè)倦怠研究的影響

本研究納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性較高，這可能是由研究特征的調(diào)節(jié)效應(yīng)引起的。在未排除研究5、10、20之前，發(fā)現(xiàn)研究工具、時(shí)間和地區(qū)都不是研究異質(zhì)性的來源，而在排除之后，發(fā)現(xiàn)研究CMBI量表和MBI-HSS量表是研究異質(zhì)性的主要來源。MBI-HSS是服務(wù)行業(yè)版的職業(yè)倦怠量表，CMBI是漢化版的職業(yè)倦怠量表。本研究顯示，這兩種工具的不同對(duì)職業(yè)倦怠橫截面調(diào)查的結(jié)果有較大影響，值得關(guān)注。在對(duì)不同行業(yè)的人群進(jìn)行職業(yè)倦怠研究時(shí)，應(yīng)選擇合適的調(diào)查工具，否則會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。而對(duì)于國(guó)內(nèi)職業(yè)倦怠研究的調(diào)查工具而言，在權(quán)威性和科學(xué)性上可能需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

4 展望

除了探討醫(yī)師職業(yè)倦怠影響因素外，本研究還發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)師職業(yè)倦怠的研究多停留在三級(jí)綜合性醫(yī)院，分類也只簡(jiǎn)單地區(qū)分內(nèi)外科，沒有針對(duì)專科醫(yī)院、?？漆t(yī)師進(jìn)行深入研究。研究大多也只限于影響因素，未擴(kuò)展到對(duì)醫(yī)師職業(yè)倦怠的干預(yù)研究，相關(guān)實(shí)證研究稀缺。因此提出以下建議：(1)實(shí)證研究中將所有可能的影響因素均納入研究，以便得到更全面的研究資料。(2)實(shí)證研究要有針對(duì)性。如全面二孩政策落實(shí)以來，產(chǎn)、兒科醫(yī)師的工作壓力明顯增加，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這部分?？漆t(yī)師的職業(yè)倦怠研究。(3)現(xiàn)有的研究均針對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)師，未查到民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)師的職業(yè)倦怠研究。因此研究和關(guān)注民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)師職業(yè)倦怠也是各級(jí)衛(wèi)生行政管理者的下一步工作。(4)應(yīng)當(dāng)繼續(xù)完善職業(yè)倦怠調(diào)查工具，使之更具權(quán)威性。