門診電子病歷的實(shí)踐和思考*

——陳旻潔 沈 駿 朱 華 張斌淵 孫曉凡*

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄[1]。電子病歷是臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的源頭，是醫(yī)院各部門之間信息交換的載體，在醫(yī)院信息化建設(shè)中占據(jù)重要地位[2]。1960年，美國麻省總醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng)開發(fā)完成并投入使用，是早期最著名的電子病歷系統(tǒng)[3]。國外研究表明，門診醫(yī)生使用先進(jìn)的、結(jié)構(gòu)化程度高的電子病歷，可以改善醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本[4]。與歐美發(fā)達(dá)國家相比，我國在電子病歷理論、技術(shù)研究與應(yīng)用上存在較大差距[5]。我國大部分醫(yī)院僅限于使用住院電子病歷，門診電子病歷仍沿用手寫模式。門診病歷的要求、規(guī)范、使用習(xí)慣等與住院病歷有較大區(qū)別，將住院電子病歷模式應(yīng)用到門診中，往往不能獲得理想結(jié)果[6-7]。本研究分析了上海某醫(yī)學(xué)院11家附屬醫(yī)院的門診電子病歷實(shí)施概況，并深入剖析了其中A院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，旨在為大型綜合性醫(yī)院門診電子病歷建設(shè)和發(fā)展提供參考與借鑒。

1 實(shí)施概況

本研究通過實(shí)地調(diào)研、半開放式調(diào)查問卷、知情人訪談等，分析了11家附屬醫(yī)院的門診電子病歷實(shí)施概況。其中，有10家為三級(jí)甲等醫(yī)院，1家為二級(jí)甲等醫(yī)院；有7家屬于綜合性醫(yī)院，4家屬于專科性醫(yī)院。門診電子病歷實(shí)施情況見表1。

在11家醫(yī)院門診電子病歷應(yīng)用方面，二級(jí)醫(yī)院優(yōu)于三級(jí)醫(yī)院，專科性醫(yī)院優(yōu)于綜合性醫(yī)院。由于日均門診量大，且病種以及病歷系統(tǒng)復(fù)雜，門診電子病歷在三級(jí)綜合性醫(yī)院中實(shí)施阻力相對(duì)更大，多數(shù)醫(yī)院僅在少數(shù)科室開展零星試點(diǎn)。究其原因，由于門診繁忙，接診醫(yī)生習(xí)慣了邊問診邊快速手寫病歷，而門診電子病歷中結(jié)構(gòu)化模塊等對(duì)醫(yī)生有更多限定，醫(yī)生容易產(chǎn)生抵觸情緒，進(jìn)而影響門診電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用推廣。

表1 11家附屬醫(yī)院門診電子病歷實(shí)施概況

醫(yī)院代號(hào)醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院性質(zhì)2016年門急診人次(萬)門診電子病歷開始時(shí)間(年)已應(yīng)用門診電子病歷的臨床科室A三級(jí)甲等綜合4272016消化、心內(nèi)、呼吸等20個(gè)科室B三級(jí)甲等綜合4272013口腔黏膜、口腔腫瘤C三級(jí)甲等綜合4112015全院D三級(jí)甲等綜合3942015耳鼻咽喉E三級(jí)甲等綜合3462016腫瘤F三級(jí)甲等綜合1312015眼、神內(nèi)科G三級(jí)甲等?？?222015呼吸、中醫(yī)、皮膚、兒、眼、普外H三級(jí)甲等?？?562016五官、眼I三級(jí)甲等?？?272009產(chǎn)科J三級(jí)甲等?？?62015全院K二級(jí)甲等綜合2212013全院

2 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

本研究選擇11家附屬醫(yī)院中的A院作為實(shí)例。該院門急診量常年位于上海市前列，20個(gè)臨床科室應(yīng)用了門診電子病歷，2016年-2017年上半年共產(chǎn)生門診電子病歷115萬份。

2.1 評(píng)估并完善建立門診電子病歷的條件

自2012年起，該院大力開展門診信息化工作，門診醫(yī)生工作站升級(jí)到第5版，系統(tǒng)中診斷符合國際ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，處方、檢驗(yàn)、檢查及各?？崎T診治療基本實(shí)現(xiàn)了無紙化。為了保證醫(yī)生有更多精力投入門診核心診療工作，該院建立了以門診診區(qū)吧臺(tái)文員打印為主、患者自助打印為輔的模式，增設(shè)多位門診打印文員，自主研發(fā)自助門診病歷打印設(shè)備。同時(shí)，為滿足統(tǒng)一制式的門診電子病歷打印需求，將左右翻頁制式的自費(fèi)患者就醫(yī)記錄冊(cè)逐漸過渡到和市醫(yī)保記錄冊(cè)同樣的制式(上下翻頁)。

2.2 設(shè)計(jì)符合門診診療思維的電子病歷系統(tǒng)

2.2.1 以醫(yī)生診療工作為核心 構(gòu)建符合病歷規(guī)范且容易被門診一線醫(yī)生接受的門診電子病歷是關(guān)鍵。經(jīng)過多輪頭腦風(fēng)暴，確立了門診電子病歷建設(shè)理念和基本框架。電子病歷系統(tǒng)不再作為獨(dú)立系統(tǒng)存在，而是充分利用門診工作站中已有的診斷和醫(yī)囑功能，將門診工作站醫(yī)囑界面無縫嵌入門診電子病歷系統(tǒng)。將HIS、LIS、PACS等信息整合，集成相關(guān)CPOE信息，保證診斷、處方、檢驗(yàn)、檢查、治療等信息的一致性和可復(fù)用性。一旦啟用門診電子病歷，醫(yī)生已經(jīng)錄入過的信息將自動(dòng)帶入門診病歷以及檢查/檢驗(yàn)等申請(qǐng)單中。在病歷界面可以按照時(shí)間軸縱向展示當(dāng)前與既往的檢驗(yàn)檢查報(bào)告、門診及住院病歷，并提取到當(dāng)前使用的系統(tǒng)，有效地提高了醫(yī)生的接診效率。經(jīng)過多輪需求調(diào)研，系統(tǒng)逐步加入若干創(chuàng)新功能：(1)增加了醫(yī)囑便民提示信息。如“××檢查需要空腹在門診×樓抽血化驗(yàn)，MRI在門診×樓登記處預(yù)約”，將和患者當(dāng)前醫(yī)囑相關(guān)的導(dǎo)引信息打印在病歷上，提高了醫(yī)患溝通效率和患者滿意度。(2)嵌入電子化入院登記。規(guī)范入院排隊(duì)登記的同時(shí)讓病房可以導(dǎo)入門診病歷，實(shí)現(xiàn)了門診、住院病歷一體化。

2.2.2 建立體現(xiàn)個(gè)性化的病歷模板 該院門診電子病歷采用部分結(jié)構(gòu)化、部分自由文本形式。門急診辦公室、信息中心以及各臨床科室信息員依據(jù)市病歷質(zhì)控中心門診病歷質(zhì)量考核要求以及不同臨床科室需求建立門診電子病歷模板。院級(jí)模板(初/復(fù)診)可供全院科室書寫病歷時(shí)調(diào)取，方便無特定需求的臨床科室使用?？剖夷０?初/復(fù)診)方便特定臨床科室的通用病種使用。科室-病種模板(初/復(fù)診)針對(duì)具體臨床科室的不同亞專業(yè)病種。復(fù)診代配藥模板方便醫(yī)生規(guī)范錄入復(fù)診患者家屬代配藥。為了提高病歷中自由文本的輸入速度，鼓勵(lì)醫(yī)生充分挖掘自定義引用段落功能。醫(yī)生可將主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體等自由文本建立自定義引用段落使用，并可共享。為提高醫(yī)生醫(yī)囑錄入質(zhì)量，推廣了醫(yī)囑診療包，醫(yī)生可根據(jù)不同病種，集合處方、化驗(yàn)、檢查、治療，建立各類醫(yī)囑診療包，實(shí)現(xiàn)一鍵組合式開單。通過上述功能的配合使用，理想狀態(tài)下，伴隨著醫(yī)生接診、模板以及診療包調(diào)用，可完成門診電子病歷的大部分內(nèi)容，接診醫(yī)生只需做簡單的個(gè)性操作即可完成一份規(guī)范、完整的門診電子病歷。為了讓醫(yī)生熟練掌握系統(tǒng)模板功能，該院提供了因科而宜、因人而宜的線上和線下培訓(xùn)。信息中心提供全天候培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，且針對(duì)不同崗位的醫(yī)護(hù)人員其培訓(xùn)側(cè)重點(diǎn)不同。

2.3 應(yīng)用推廣門診電子病歷

為了消除門診醫(yī)生的抵觸情緒以及避免系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)影響大流量門診患者，該院在推行門診電子病歷過程中始終堅(jiān)持非強(qiáng)制原則，并將門診醫(yī)生工作站設(shè)定為既能應(yīng)用電子病歷又能獨(dú)立開具醫(yī)囑。在試點(diǎn)第一階段，該院選擇了乳腺外科、放射診療科等門診量與病種數(shù)相對(duì)偏少的科室。信息工程師24h堅(jiān)守，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；建立微信群，邀請(qǐng)門診接診醫(yī)生從模板優(yōu)化、多系統(tǒng)交互、穩(wěn)定性等方面提出可行建議。第二階段，加入神經(jīng)內(nèi)科試點(diǎn)。該科門診量和亞專業(yè)復(fù)診患者多，主要測(cè)試門診醫(yī)生應(yīng)用各類模板的效果以及系統(tǒng)的穩(wěn)定性。第三階段，加入門診量位居全院前列的消化科、心內(nèi)科、呼吸科等，主要解決大流量高峰時(shí)的系統(tǒng)穩(wěn)定性和現(xiàn)場(chǎng)病歷打印等候的瓶頸?？紤]到現(xiàn)場(chǎng)支持人力資源有限，第四批試點(diǎn)僅加入診區(qū)毗鄰已試點(diǎn)科室。

在各階段試點(diǎn)過程中，參與醫(yī)生發(fā)現(xiàn)門診電子病歷可以有效減輕手寫病歷負(fù)擔(dān)，復(fù)診速度明顯快于手寫，初診略快于手寫，且病歷質(zhì)量明顯提高，保證了隨訪患者的連續(xù)性，有助于亞專業(yè)發(fā)展。雖然該院采取非強(qiáng)制使用策略，但醫(yī)生實(shí)際參與度較高，接近100%，且不斷有臨床科室主動(dòng)提出加入試點(diǎn)，使病

歷系統(tǒng)在不斷磨合中持續(xù)改進(jìn)。

3 結(jié)語

三級(jí)綜合性醫(yī)院門診繁忙、病種繁多、信息環(huán)境復(fù)雜，相比一、二級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，推行門診電子病歷難度更大。但無論是分級(jí)診療區(qū)域醫(yī)療信息要求，亦或作為醫(yī)院信息評(píng)級(jí)的核心項(xiàng)目建設(shè)，三級(jí)綜合性醫(yī)院門診電子病歷廣泛應(yīng)用將是大勢(shì)所趨。國外有研究證明，除技術(shù)因素外，組織中的領(lǐng)導(dǎo)力、內(nèi)部良好的交流溝通以及組織營造信息友好的環(huán)境等都是不可或缺的因素[8]。本研究也證實(shí)，深入臨床一線，設(shè)計(jì)符合門診思維的電子病歷是成功實(shí)踐的有效路徑，且需要良好的組織規(guī)劃，取得醫(yī)護(hù)人員最大程度的配合，并在實(shí)踐中不斷磨合和優(yōu)化。目前，門診電子病歷還有很多待完善的地方。隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，如語音、圖像采集、指紋錄入識(shí)別、數(shù)字簽名技術(shù)、可信時(shí)間戳、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等，配合醫(yī)院良好的組織環(huán)境，門診電子病歷系統(tǒng)將有更廣闊的應(yīng)用前景。