乳腺癌三維適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)及質(zhì)量控制體會(huì)

謝洪玲

浙江省中醫(yī)院 （浙江 杭州 310006）

乳腺癌是一種較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，不管是在發(fā)達(dá)國(guó)家，還是在發(fā)展中國(guó)家，該病在女性惡性腫瘤發(fā)病率中均占首位。近年來(lái)，雖然女性的健康意識(shí)不斷提升，但是乳腺癌的發(fā)病率仍然居高不下，這成為了臨床研究中的難題。早期乳腺癌通常通過(guò)局部手術(shù)切除進(jìn)行綜合治療，保乳術(shù)已經(jīng)成為了早中期乳腺癌的主要治療手段。放射治療是保乳術(shù)綜合治療中的重要組成部分之一[1]，其效果已經(jīng)得到了臨床肯定，但是由于乳腺外形的變化，導(dǎo)致乳腺不同區(qū)域的寬度不一致，靶區(qū)劑量不均勻，效果上產(chǎn)生了較大的差異，因此，還需在此過(guò)程中結(jié)合一定的質(zhì)量控制措施，以獲得更好的治療效果。本文以本院2015年6月～2016年6月間接收的保乳術(shù)后乳腺癌患者35例，對(duì)其放療資料進(jìn)行了回顧性分析，過(guò)程如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2015年6月～2016年6月間接收的保乳術(shù)后乳腺癌患者35例，年齡29～61歲，平均年齡（46.3±2.2）歲，其中保乳術(shù)后6例，保乳術(shù)后加化療后29例，右側(cè)乳腺癌17例，左側(cè)乳腺癌18例?；颊呔谛g(shù)后3個(gè)月內(nèi)實(shí)施三維適形調(diào)強(qiáng)放療。

1.2 方法

應(yīng)用IMRT技術(shù)，每日治療1次，每次分割劑量DT=2.0—2.1Gy，每周共5次，P-GTV總劑量DT=60—63Gy[2]。

1.2.1 治療設(shè)備。治療設(shè)備為SIEMENS Primus電子直線加速器（德國(guó)）、核通Nucletron Simulix模擬定位機(jī)（荷蘭）、西門子SOMATOM SENSATION64層螺旋CT、三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（3D-TPS）。

1.2.2 體位固定器。采用乳腺托架固定。

1.2.3 放線質(zhì)。選用6MV高能X射線[3]。

1.2.4 IMRT技術(shù)實(shí)施。①乳腺托架設(shè)計(jì)：患者保持仰臥位，上肢上舉充分暴露出乳房，使胸壁和水平面平行，體位舒適后使用激光定位燈進(jìn)行標(biāo)記并記錄托架上的各個(gè)參數(shù)；②CT掃描獲取影像資料：固定體位后，于激光定位標(biāo)記處放置鉛粒或其他金屬標(biāo)志物，定位乳腺切口及掃描范圍，實(shí)施CT掃描。掃描范圍為從內(nèi)線到前正中線，從外界到腋中線，上屆到達(dá)平鎖骨頭下端，下屆到達(dá)乳腺褶皺下端。掃描時(shí)患者需要保持均勻呼吸，避免呼吸不當(dāng)造成胸部起伏影響掃描效果；③確定靶區(qū)體積及敏感器官：利用CT掃描得到模擬定位圖像，將其上傳到3D-TPS系統(tǒng)中，腫瘤醫(yī)師需要勾畫出腫瘤區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）、計(jì)劃靶區(qū)（PTV）、治療區(qū)（TV）、照射區(qū)（IV）、危險(xiǎn)器官（OR）。瘤床為GTV，全乳為CTV，由于掃描中因呼吸運(yùn)動(dòng)、靶區(qū)體積、擺位誤差等因素影響，需要將CTV向外擴(kuò)張的邊界定義為PTV，肺部、甲狀腺、心臟大血管、肱骨頭等為危險(xiǎn)器官。預(yù)計(jì)靶區(qū)致死劑量及周圍器官和組織的最大允許計(jì)量；④放療計(jì)劃的制作：使用3D-TPS系統(tǒng)計(jì)算出靶區(qū)致死劑量及周圍器官和組織的最大允許計(jì)量，設(shè)計(jì)射野，確定照射野范圍及組織不均勻校正等，繪制等劑量曲線及劑量-體積直方圖，觀察靶區(qū)劑量分布及器官受量情況，依照臨床經(jīng)驗(yàn)選擇最有效的治療方案；⑤治療計(jì)劃的實(shí)施：將制定好的治療計(jì)劃，放在模擬定位機(jī)上核對(duì)，確保激光燈線和標(biāo)記點(diǎn)重合[4]，治療計(jì)劃和患者體位一致。治療機(jī)開(kāi)機(jī)前，需要提前拍攝好照射野校驗(yàn)圖片，用于核對(duì)照射野和模擬定位照射野的誤差大小。

1.3 質(zhì)量控制系統(tǒng)

首先，建立質(zhì)量控制體系?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)組和護(hù)理組負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)參與到整個(gè)質(zhì)量過(guò)程中，嚴(yán)格遵循法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)體系和規(guī)章制度要求，減少因人為原因產(chǎn)生的誤差。健全規(guī)章制度，對(duì)每一環(huán)節(jié)均進(jìn)行記錄，做到有據(jù)可依；其次，控制劑量，根據(jù)患者的病情狀況，及CTV、PTV的劑量分布情況，確保靶區(qū)劑量分布均勻，同時(shí)減少肺組織受照射劑量；第三，加強(qiáng)對(duì)擺位技術(shù)的質(zhì)量控制，擺位前，需要有物理師、工程師、技師調(diào)整機(jī)器參數(shù)，拍攝患者的照片進(jìn)行核對(duì)，確定治療計(jì)劃前，需要核對(duì)患者的基本信息。首次放療的患者，應(yīng)利用電子射野影像裝置，拍射野驗(yàn)證片，驗(yàn)證位置，減少誤差，根據(jù)要求為患者放置硅膠、濕紗布等填充物質(zhì)；最后，加強(qiáng)對(duì)患者的安全控制，機(jī)房?jī)?nèi)應(yīng)當(dāng)配備全景的監(jiān)視系統(tǒng)，對(duì)于特殊患者，應(yīng)當(dāng)輔之以一定的安全措施，提前制定應(yīng)急預(yù)案。

2.結(jié)果

35例患者均順利完成了IMRT放射治療，未出現(xiàn)中斷治療的情況?；颊叻暖煼磻?yīng)較為輕微，部分患者有輕度咳嗽，個(gè)別患者有照射區(qū)域皮膚色素沉著或皮膚脫皮情況。所有患者未出現(xiàn)放射性肺炎、冠狀動(dòng)脈損傷、濕性皮膚反應(yīng)、心臟大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。照射后患者乳房外觀良好，形態(tài)無(wú)變化，放療后半年內(nèi)乳房彈性恢復(fù)至放療前正常狀態(tài)。

3.討論

乳腺癌保乳術(shù)后放療已經(jīng)成為了乳腺癌保乳綜合治療的一個(gè)重要組成部分，其優(yōu)點(diǎn)在于減少或避免切除乳房，可以保持女性形體美，避免其自卑，提高生活質(zhì)量。放療技術(shù)能夠降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，提高患者生存時(shí)間，避免再次手術(shù)。隨著技術(shù)的發(fā)展，強(qiáng)調(diào)技術(shù)能夠使局部腫瘤獲得較高的劑量，周圍組織損傷較少，強(qiáng)調(diào)放射治療技術(shù)則可以實(shí)現(xiàn)靶區(qū)劑量的均勻分布，這樣能夠保證靶區(qū)高度適形，同時(shí)降低重要器官的劑量，提高放療的安全性。在此過(guò)程中，需要合理設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，嚴(yán)格質(zhì)量控制程序，減輕放療副作用，使患者在治療中獲得更大收益。

本次研究中，35例患者均順利完成了IMRT放射治療，放療反應(yīng)較為輕微，未合并嚴(yán)重并發(fā)癥，照射后乳房外觀及形態(tài)良好，半年內(nèi)乳房彈性恢復(fù)至正常狀態(tài)。

綜上所述，對(duì)保乳術(shù)后乳腺癌患者采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療，過(guò)程中需要進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，可確保治療的精準(zhǔn)實(shí)施。

[1]李兵,沈君姝,朱錫旭,等.基于輪廓優(yōu)化技術(shù)在乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2012,25(10):1052-1056.

[2]趙建,張慧敏,陳震章,等.乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)及質(zhì)量控制[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(33):30-31.

[3]楊靈,李小兵,李丹旦,等.調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在乳腺癌放療中的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2014,11(S1):332-333.

[4]鳳開(kāi)永.乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療體位固定技術(shù)的探討[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:連續(xù)型電子期刊,2015,15(99):177-178.?