加強(qiáng)綜合性醫(yī)院神經(jīng)科診治神經(jīng)精神疾病的能力

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腦病科，上海 201203

隨著全球疾病譜與疾病負(fù)擔(dān)的變化，神經(jīng)疾病和精神衛(wèi)生問題已成為21世紀(jì)人類所面臨的主要健康問題[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的內(nèi)科疾病都可伴發(fā)精神心理問題，且其癥狀的輕重常與疾病的嚴(yán)重程度和病程長短呈正相關(guān)[2-3]。然而，出于對(duì)疾病的“病恥感”，大多數(shù)患有神經(jīng)心理或精神障礙疾病的患者在首診時(shí)仍選擇綜合性醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的腦病科以及其他內(nèi)科科室，而不愿意首選精神衛(wèi)生中心或綜合性醫(yī)院精神心理科就診[4]。當(dāng)前，中國有許多內(nèi)科醫(yī)師由于未接受過診治原發(fā)性精神心理障礙或內(nèi)科疾病伴發(fā)精神心理障礙的相關(guān)教育培訓(xùn)或缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，因此往往不能準(zhǔn)確識(shí)別和處理這些神經(jīng)精神疾病患者，容易導(dǎo)致漏診和誤診，從而延誤治療時(shí)機(jī)、浪費(fèi)醫(yī)療資源，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[5]。

1 中國綜合性醫(yī)院神經(jīng)精神疾病就診患者的特征

在前往綜合性醫(yī)院就診的神經(jīng)精神疾病患者中，以抑郁、焦慮以及軀體化障礙患者多見，且大多數(shù)是與其他內(nèi)科疾病共病的患者。抑郁障礙是最常見的精神障礙之一。2017年年初，世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，全球抑郁癥患者已達(dá)3.22億人[6]，而中國的抑郁癥患病率達(dá)4.2%[7]，抑郁癥已經(jīng)成為危害人類健康的重要疾病之一。國外資料顯示，54%～80%的抑郁癥患者在綜合性醫(yī)院的臨床各科就診，并得到了一定的治療[8]。據(jù)筆者所知，目前中國國內(nèi)暫無這方面數(shù)據(jù)的發(fā)表。抑郁障礙分為2種類型，一種是不伴有神經(jīng)疾病或其他系統(tǒng)疾病的原發(fā)性抑郁障礙，另一種是伴發(fā)或繼發(fā)于器質(zhì)性疾病的抑郁障礙，后者也被稱為繼發(fā)性抑郁障礙或共病。慢性內(nèi)科疾病的患者是繼發(fā)性抑郁障礙或共病的高危人群[9-10]。部分原發(fā)性抑郁障礙患者及其家屬在心理上能夠接受“抑郁”的診斷，因此診治相對(duì)容易；而伴有內(nèi)科疾病的抑郁障礙的診斷卻比較復(fù)雜，且患者及其家屬不愿意承認(rèn)自己患了“精神”類疾病，因此對(duì)醫(yī)師臨床診治能力的要求更高。例如，神經(jīng)科常見疾病帕金森病（Parkinson’s disease，PD）常伴有抑郁障礙，抑郁障礙是PD常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，可以在PD運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前就已發(fā)生[11]。PD的病理生理變化主要為黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺（dopamine，DA）耗竭，中腦緣和中腦皮質(zhì)DA含量減少，從而間接影響行為與認(rèn)知。中樞神經(jīng)系統(tǒng)DA能神經(jīng)元活動(dòng)的減少可引起快樂感的減少或喪失、情感淡漠和意志活動(dòng)減少，也會(huì)影響腦內(nèi)突觸間隙五羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和去甲腎上腺素（norepinephrine，NA）等受體的濃度以及代謝循環(huán)通路而導(dǎo)致抑郁，此類抑郁屬于“內(nèi)因性抑郁”。也就是說，在PD的病理生理過程中，容易發(fā)生抑郁障礙[12]。另一方面，PD患者存在行動(dòng)遲緩、姿勢特殊（姿勢障礙）、肌肉僵硬、靜止性震顫、面具臉、流涎等癥狀，其生活自理能力下降，導(dǎo)致個(gè)人“形象”嚴(yán)重受損，從而迫使患者脫離正常社交人群、脫離社會(huì)而封閉自己，此類因軀體癥狀導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁情緒的抑郁屬于“外因性抑郁”。因此，治療PD患者的抑郁障礙時(shí)需要考慮的因素比治療單純的原發(fā)性抑郁障礙時(shí)要多，在選擇藥物時(shí)也更為困難[13]。選擇性五羥色胺受體再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）類藥物作為常用的抗抑郁藥物，其與治療PD的DA能藥物和抗膽堿能藥物之間存在相互作用，使用起來較為復(fù)雜。腦卒中是另一類可由內(nèi)因性因素（大腦損害部位和受體通路）與外因性因素（殘疾）共同導(dǎo)致抑郁的可與神經(jīng)精神疾病共病的疾病，抑郁的發(fā)生與腦卒中部位和發(fā)病類型等相關(guān)，因此具備神經(jīng)與精神疾病診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在診治這類疾病時(shí)顯示出明顯的優(yōu)勢。此外，多發(fā)性硬化和重癥肌無力等許多慢性神經(jīng)疾病也可伴有抑郁障礙。單純的神經(jīng)科醫(yī)師或精神科醫(yī)師在診治這類患者時(shí)，往往力有不逮。這類共病患者一般更愿意選擇前往綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科就診，而較少選擇去精神衛(wèi)生中心或精神科就診。

有研究顯示，器質(zhì)性疾病伴有焦慮障礙與軀體化障礙患者往往是綜合性醫(yī)院內(nèi)最常見的精神障礙類疾病患者[14]。由于患者對(duì)其軀體癥狀的主訴較為復(fù)雜，因此臨床上不易識(shí)別和處理此類疾病，導(dǎo)致患者至不同科室反復(fù)就診，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也給患者及其家屬帶來時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的損失?；诮箲]障礙自身的疾病特點(diǎn)，此類患者表現(xiàn)出多系統(tǒng)的復(fù)雜軀體癥狀，一半以上焦慮障礙患者在過去1個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)過2個(gè)系統(tǒng)的軀體癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多達(dá)5個(gè)系統(tǒng)的軀體癥狀[15]，尤其以頭痛、頭昏、乏力、胸悶、睡眠障礙、麻木等為主訴者多見。這些癥狀往往不能用某一種器質(zhì)性病變進(jìn)行定位與定性。臨床上，也會(huì)出現(xiàn)主訴和病程與器質(zhì)性疾病完全“吻合”，但客觀檢查（影像學(xué)檢查、心電圖、神經(jīng)電生理檢查等）卻無法確認(rèn)的情況。例如，在綜合性醫(yī)院急診科或心內(nèi)科最常見的疑似“心絞痛”樣發(fā)作的中老年女性，她們往往在生氣或勞累時(shí)發(fā)生“心絞痛”，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛伴有左肩背放射痛，甚至累及左上肢，同時(shí)伴有大汗、氣促、瀕死感，多次至急診科就診，心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心功能檢查、心肌梗死相關(guān)血液學(xué)檢查和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)甚至冠狀動(dòng)脈造影檢查均不能確定其患有冠心病心絞痛，但因患者有明確而典型的“心絞痛”主訴，最后被轉(zhuǎn)診至神經(jīng)內(nèi)科就診。神經(jīng)內(nèi)科患者最常見的主訴是頭脹、頭痛、頭暈或眩暈，但這類患者的頭顱計(jì)算機(jī)斷層成像（computed tomography，CT）、 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）以及頸椎 CT 或 MRI，甚至是CT或MRI血管造影和腦電圖等，大多提示為“基底節(jié)區(qū)缺血性腔隙性病灶”，其病灶定位與患者的癥狀無關(guān)。然而，患者往往基于提示“缺血灶”或“腔隙性腦梗死”的影像學(xué)檢查結(jié)果，就認(rèn)為這就是引起其頭痛或頭昏的原因，遂要求神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行治療，而導(dǎo)致可能多次使用活血藥物和抗凝藥物。另有部分患者有偶爾的眩暈樣發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒可自行緩解，但是他們通過自己在網(wǎng)上檢索相關(guān)信息，而認(rèn)為自己可能已罹患早期“腦瘤”“腦癌”。曾經(jīng)某單位有1例患者被診斷為腦膠質(zhì)瘤后，該單位內(nèi)有數(shù)十人以偶爾的頭昏、頭痛或頭部不適為主訴至神經(jīng)科就診，并接受了反復(fù)的檢查，一定要醫(yī)師明確導(dǎo)致其頭部不適的原因，并且排除腦部腫瘤的可能。由于對(duì)精神障礙類疾病存在恐懼心理，患者往往不愿意接受“神經(jīng)官能癥”“軀體化障礙”“焦慮狀態(tài)”等診斷，從而輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院、尋求多位醫(yī)師就診?；颊呋蚱浼覍偻鶎で笠云髻|(zhì)性疾病來掩蓋其精神心理障礙這一事實(shí)。

2 中國神經(jīng)精神疾病診療中存在的問題

患有抑郁、焦慮以及軀體化障礙的患者在綜合性醫(yī)院或精神衛(wèi)生中心就診時(shí)，由于大多確信自己的各種不適是由器質(zhì)性病變所致，因此就診時(shí)的主訴偏向于描述具體的軀體化癥狀，而試圖掩蓋情緒，致使臨床醫(yī)師在獲取患者核心問題時(shí)需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力。因此，無論是綜合性醫(yī)院的非精神科醫(yī)師還是精神衛(wèi)生中心的精神科醫(yī)師在診治這些疾病時(shí)都面臨以下問題：（1）綜合性醫(yī)院神經(jīng)科或腦病科醫(yī)師并無診治精神科疾病的資質(zhì)，其診治技巧欠缺或經(jīng)驗(yàn)不足，不能快速有效地鑒別器質(zhì)性病變與軀體化障礙；（2）精神衛(wèi)生中心的精神科醫(yī)師或綜合性醫(yī)院的精神心理科醫(yī)師在診治內(nèi)科疾病共病患者時(shí)，由于缺少診治神經(jīng)科或其他內(nèi)科慢性疾病的專業(yè)知識(shí)，也存在誤診誤治風(fēng)險(xiǎn)；（3）綜合性醫(yī)院的非精神科醫(yī)師在使用精神科藥物時(shí)存在資質(zhì)的限制，且綜合性醫(yī)院內(nèi)精神科藥物種類并不全面。中國尚沒有像國外一樣嚴(yán)格限制非精神科醫(yī)師使用SSRI等精神科藥物，因此在缺乏相對(duì)應(yīng)的精神科常見疾病規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)實(shí)情況下，使用這些藥物存在較大風(fēng)險(xiǎn)。其中，綜合性醫(yī)院非精神科醫(yī)師具備診治精神科疾病的資質(zhì)顯得尤為重要，因?yàn)橐坏┌l(fā)生醫(yī)療糾紛，如果缺少相應(yīng)的資質(zhì)，將無法進(jìn)行有力的答辯。

3 加強(qiáng)綜合性醫(yī)院內(nèi)非精神科醫(yī)師診治精神疾病能力的建議

中國神經(jīng)精神領(lǐng)域的專家以及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到這個(gè)問題。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)已經(jīng)專門成立了首個(gè)以神經(jīng)內(nèi)科專家為中心的“神經(jīng)心理與情感障礙專委會(huì)”。神經(jīng)內(nèi)科與精神科之間存在一定的相關(guān)性，但2者并不等同。雖然中國部分綜合性醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立了神經(jīng)心理或神經(jīng)精神科、神經(jīng)心理兒科等?？疲蠖鄶?shù)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)有限，未接受過專業(yè)的臨床與理論培訓(xùn)。因此，應(yīng)加強(qiáng)綜合性醫(yī)院神經(jīng)精神?？婆嘤?xùn)，提高綜合性醫(yī)院對(duì)神經(jīng)精神疾病的診治能力。對(duì)此，筆者提出如下3項(xiàng)建議。

第一，建議由醫(yī)師協(xié)會(huì)或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭，對(duì)綜合性醫(yī)院神經(jīng)科或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科醫(yī)師進(jìn)行精神科疾病診治能力的培訓(xùn)，使相關(guān)醫(yī)師同時(shí)取得精神科疾病診治資質(zhì)，建立神經(jīng)精神（神經(jīng)心理）專科。為避免患者及其家屬產(chǎn)生“病恥感”，建議綜合性醫(yī)院對(duì)診治該類疾病的門診名稱作適當(dāng)修飾，如更名為“心身疾病門診”“神經(jīng)心理門診”“心神疾病門診”等。這類門診可由經(jīng)過培訓(xùn)并獲得相應(yīng)資質(zhì)的神經(jīng)科醫(yī)師坐診。一名合格的神經(jīng)科醫(yī)師基于其自身的專業(yè)優(yōu)勢，比較容易理解與接受精神科疾病的理論，因此在接受精神科疾病培訓(xùn)且取得資質(zhì)證書后，可勝任精神科疾病的診治工作，并且定期接受繼續(xù)教育與考核，以確保診治質(zhì)量。

第二，重視對(duì)神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行全科知識(shí)培養(yǎng)（包括中醫(yī)學(xué)知識(shí)），同時(shí)建立綜合性醫(yī)院神經(jīng)精神（神經(jīng)心理）疾病會(huì)診體系。經(jīng)過醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師首先應(yīng)具備全面的內(nèi)科疾病基礎(chǔ)知識(shí)，而最重要的是熟練掌握神經(jīng)科專業(yè)知識(shí)，并在此基礎(chǔ)上掌握較豐富的精神疾病知識(shí)。中國具有悠久的中醫(yī)藥文化傳統(tǒng)，中醫(yī)在診治“神志”疾病方面有較為完整的理論體系，認(rèn)為“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”皆可導(dǎo)致軀體疾病，而軀體疾病也可以影響情志變化[16]。該理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神與軀體共病理論完全吻合。因此，建議神經(jīng)科醫(yī)師也應(yīng)接受一定的中醫(yī)理論培訓(xùn)，在對(duì)“共病”患者進(jìn)行診治時(shí)，能夠使用較為溫和的中醫(yī)術(shù)語進(jìn)行溝通，而盡量避免使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“抑郁癥”“焦慮癥”“精神異常”“驚恐發(fā)作”等術(shù)語。同時(shí)，建議仿效中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)的做法，成立相對(duì)應(yīng)的專委會(huì)，定期開展學(xué)術(shù)交流與繼續(xù)教育，培養(yǎng)神經(jīng)精神領(lǐng)域的專業(yè)醫(yī)師。此外，建議建立較為完整的綜合性醫(yī)院精神類疾病會(huì)診體系，尤其要重視精神心理疾病的會(huì)診制度，會(huì)診記錄應(yīng)做到條理清楚、言簡意賅、結(jié)論明確、具有可操作性，特別是對(duì)精神類藥物的使用說明，應(yīng)盡可能詳細(xì)和規(guī)范[17]。一些較大型的綜合性醫(yī)院一般設(shè)有精神科門診或精神科病房，應(yīng)定期對(duì)這些精神科醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)科疾病以及常見內(nèi)科疾病的培訓(xùn)，或者參加專業(yè)學(xué)會(huì)的定期培訓(xùn)和繼續(xù)教育。同時(shí)，應(yīng)重視神經(jīng)科與精神科之間的協(xié)調(diào)合作，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

第三，建議完善綜合性醫(yī)院抗精神病藥物的種類，并嚴(yán)格管理藥物使用資質(zhì)。藥物使用資質(zhì)是世界各國醫(yī)療機(jī)構(gòu)均十分重視的問題，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療資質(zhì)審核可以避免醫(yī)療糾紛、規(guī)范醫(yī)保使用份額。目前，中國大部分綜合性醫(yī)院可提供部分抗抑郁與抗焦慮類藥物（如鹽酸舍曲林、鹽酸氟西汀、文拉法辛、度洛西汀等）以及奧氮平、舒必利、奮乃靜等抗精神病類藥物；中醫(yī)院或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院可提供烏靈膠囊、疏肝解郁膠囊等具有“抗抑郁”“抗焦慮”作用的中成藥或植物類藥物。由此可見，綜合性醫(yī)院和中醫(yī)院或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)藥物種類不全，且藥物使用權(quán)限不完善。因此，建議對(duì)僅取得西醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)師開放使用部分中成藥的資質(zhì)，從而可對(duì)共病患者進(jìn)行診治，同時(shí)讓綜合性醫(yī)院內(nèi)接受過精神疾病?？婆嘤?xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師能夠使用較為系統(tǒng)的抗精神病藥物。此外，應(yīng)限制抗精神病藥物在其他非相關(guān)科室內(nèi)被隨意使用，從而避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療事故與糾紛。

4 小 結(jié)

在綜合性醫(yī)院非精神科門診與病房接受診治的神經(jīng)精神疾病患者大多為共病患者，也有一部分為不愿意去精神科接受診治的原發(fā)性精神障礙患者，這與中國的文化和社會(huì)環(huán)境有關(guān)，患者及其家屬往往對(duì)神經(jīng)精神疾病的理解存在偏差，產(chǎn)生“病恥感”。因此，對(duì)社會(huì)人群進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān)健康教育十分必要。

“沒有精神健康就沒有健康”是世界衛(wèi)生組織提出的21世紀(jì)的醫(yī)療重點(diǎn)之一[18]。心身疾病的合理有效診治應(yīng)當(dāng)成為綜合性醫(yī)院未來一項(xiàng)重要的臨床工作。具備資質(zhì)的綜合性醫(yī)院神經(jīng)科臨床醫(yī)師在診治患者軀體癥狀的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注神經(jīng)精神疾病，注意從多方面進(jìn)行考慮，做到綜合診斷；同時(shí)，醫(yī)院方面應(yīng)保障抗精神病藥物的合理應(yīng)用。綜合性醫(yī)院對(duì)精神障礙患者和共病患者開展合理的綜合診治是確保患者康復(fù)的有力保障，因此有必要在綜合性醫(yī)院今后的精神衛(wèi)生服務(wù)過程中，進(jìn)一步提高非精神科醫(yī)師規(guī)范化診治與處理精神障礙疾病的能力。

致謝：本文寫作過程中，得到中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)心理與情感障礙專委會(huì)全體專家的幫助與指導(dǎo)，特別是中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長謝鵬教授為神經(jīng)精神疾病?？漆t(yī)師的資質(zhì)培訓(xùn)進(jìn)行了不懈的努力，組織制定了綜合性醫(yī)院神經(jīng)精神疾病?？漆t(yī)師培訓(xùn)方案，在此一并致謝。