腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑聯(lián)合復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散在直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的臨床應(yīng)用意義

杜園+楊本鑫+聶雙發(fā)

[摘要] 目的 探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑聯(lián)合復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散在直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的臨床應(yīng)用意義。 方法 選擇2015年12月～2017年5月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外科收治的61例接受手術(shù)治療的直腸癌患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組31例和對(duì)照組30例。觀察組術(shù)前給予口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組給予傳統(tǒng)方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，比較兩組患者腸道準(zhǔn)備效果及腸黏膜細(xì)胞跨膜結(jié)合蛋白（occludin蛋白）和IhA表達(dá)水平。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后腸道清潔程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），觀察組患者對(duì)腸道準(zhǔn)備的耐受性優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組患者術(shù)前均出現(xiàn)雙歧桿菌/大腸埃希菌（B/E）比值倒置，術(shù)后觀察組的B/E比值顯著增加，對(duì)照組B/E倒置則相比術(shù)前更為顯著（P < 0.05）。術(shù)后第7天觀察組血中細(xì)菌DNA明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），觀察組手術(shù)標(biāo)本中occludin蛋白陽性細(xì)胞百分比及IgA陽性百分比均明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）；術(shù)后觀察組患者靜脈血中C反應(yīng)蛋白含量、平均心率均顯著低于對(duì)照組，其術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P < 0.05），而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 術(shù)前口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，能改善直腸癌患者耐受情況，降低腸道免疫屏障的損傷程度，并且能減少術(shù)后早期全身炎性反應(yīng)和局部并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；腸道準(zhǔn)備；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散

[中圖分類號(hào)] R735.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）12（c）-0104-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of enteral nutritional emulsion combined with Polyethylene Glycol Electrolyte Powder in rectal cancer patients′ bowel preparation. Methods From December 2015 to May 2017， 61 patients with rectal cancer treated with surgery in Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University were selected as research objects， and they were divided into observation group （31 cases） and control group （30 cases） by random number table. The observation group was given to oral Compound Polyethylene glycol Electrolyte Powder and enteral nutrition before operation， and the control group was given to intestinal preparation of traditional mechanical enema. The effects of bowel preparation and the expression of intestinal epithelial tight junction protein （occludin） and IgA in intestinal mucosa between two group were compared. Results There was no significant difference in intestinal cleanliness between the two groups （P > 0.05）. The tolerance of bowel preparation of patients in observation group was better than control group （P < 0.05）. Preoperative Bifidobacterium / E.coli （B/E） ratio was reversed in the two groups. The B/E ratio in the observation group was increased significantly after the surgery， while the postoperation B/E reversal ratio was decreased significantly in the control group （P < 0.05）. Seven days after surgery， the bacterial DNA in blood in the observation group was significantly lower than those in control group （P < 0.05）， the percentage of positive in occludin protein cells and IgA in the observation group was significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. The intravenous blood C reactive protein content and average heart rate in the observation group were significantly lower than those in control group， and the duration of fever and the time of white blood cell count to normal were significantly shorter than those in the control group （P < 0.05）. While the incidence of postoperative complications of the two groups was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Oral Compound Polyethylene Glycol Electrolyte Powder and enteral nutrition before surgery， which can improve tolerance of the patients with rectal cancer， reduce injury degree of intestinal immunological barrier， decrease the occurrence of systemic inflammatory reaction and local complications during early period of postoperation， in order to promote postoperative recovery.endprint

[Key words] Colorectal cancer； Bowel preparation； Enteral nutrition； Complex Polyethylene Glycol Electrolyte Powder

有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者術(shù)前多存在以大腸埃希菌為主的需氧菌明顯增加和雙歧桿菌為主的厭氧菌明顯減少的腸道黏膜菌群失衡，出現(xiàn)雙歧桿菌/大腸埃希菌（B/E）比值倒置，不僅會(huì)造成腸黏膜屏障功能受損，還會(huì)引起術(shù)后全身性炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙，威脅患者的生命健康[1-2]。因此，在圍術(shù)期糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)以及保護(hù)腸道黏膜屏障功能至關(guān)重要。傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法往往會(huì)因?yàn)樾g(shù)前3 d禁食或飲食限制造成患者營(yíng)養(yǎng)攝入和能量供應(yīng)不足，使其對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后感染的能力降低，而如果能夠在腸道準(zhǔn)備過程中既保持腸道清潔，又為患者提供足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)素，將會(huì)大幅度提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，使手術(shù)順利且成功地進(jìn)行[3]。本研究則以此為基礎(chǔ)，將接受手術(shù)治療直腸癌患者術(shù)前進(jìn)行傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備方法和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助技術(shù)兩種不同腸道準(zhǔn)備，以及其對(duì)腸道黏膜屏障功能的保護(hù)作用進(jìn)行對(duì)比研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2017年5月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）普外科收治的61例接受手術(shù)治療的直腸癌患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組30例和觀察組31例，所有患者均經(jīng)病理確診且未接受放化療，擇期行直腸癌切除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官功能障礙者；②有炎性腸病史者；③合并急性腸穿孔、出血、梗阻者；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重浸潤(rùn)而無法切除者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者知情同意，患者及其家屬均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對(duì)照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d開始無渣半流質(zhì)飲食，9 g番瀉葉泡飲，口服甲硝唑片，0.2 g/次，3次/d；術(shù)前1 d全流質(zhì)飲食，術(shù)前4 h口服250 mL 20%甘露醇+1000 mL 0.9%氯化鈉注射液，術(shù)前一晚8時(shí)和手術(shù)當(dāng)天清晨分別進(jìn)行清潔灌腸。觀察組則應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d起口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞素（華瑞制藥有限公司），500～1000 mL/d，按照一日三餐的正常用餐時(shí)間分次服用，以及口服甲硝唑，0.2 g/次，3次/d。患者從術(shù)前1 d晚5時(shí)開始禁食，開始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（舒泰清Ⅳ）（A劑+B劑）（生產(chǎn)廠家：北京生物制藥股份有限公司，批號(hào)：150609）。取A劑和B劑各1包，共同溶于125 mL溫水中成溶液，250 mL/次，每隔10～15 min服用1次，直至排出水樣清便，最多口服3000 mL，該組患者術(shù)前不服用導(dǎo)瀉劑，不采取清潔灌腸，可進(jìn)流質(zhì)飲食，開始禁食的時(shí)間為術(shù)前8 h。兩組患者均由同一組手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后第1天開始給予相等熱量[105～126 kJ/（kg·d）]和相等氮量[0.12～0.15 g/（kg·d）]的營(yíng)養(yǎng)支持，給予3 d腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，禁食2～3 d，肛門排氣后開始全流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

腸道清潔程度[4]，Ⅰ級(jí)：良好，腸管斷端無糞渣或有少量清澈液體積存；Ⅱ級(jí)：較好，腸管斷端可有少量糞渣或有較多清澈液體積存；Ⅲ級(jí)：欠佳，腸管斷端腸壁黏附有較多糞便或有較多渾濁液體積存；Ⅳ級(jí)：不佳，腸管斷端積滿糊狀便或糞水。

耐受程度[5]，Ⅰ級(jí)：無明顯不適的癥狀；Ⅱ級(jí)：輕度腹脹、腹痛或乏力；Ⅲ級(jí)：劇烈的腹痛、惡心嘔吐、乏力、出冷汗等。

腸道菌群檢測(cè)：分別在入院時(shí)和術(shù)后第7天收集患者自然排便的新鮮大便0.5 g，稀釋后取10 μL，分別接種在需氧菌和厭氧菌選擇性培養(yǎng)基平板上，在37℃下培養(yǎng)24 h和72 h，采用平板活菌計(jì)數(shù)法鑒定各特征性菌株。

全血細(xì)菌DNA片段檢測(cè)：分別在入院時(shí)和術(shù)后第7天清晨抽取患者靜脈血2 mL，采用Na2EDTA進(jìn)行抗凝處理，4℃下保存待測(cè)，用PCR法檢測(cè)，具體方法參照文獻(xiàn)[6]。

黏膜形態(tài)：常規(guī)石蠟包埋、切片后，用蘇木精-伊紅（HE）染色，中性樹脂封片。在光學(xué)顯微鏡下觀察標(biāo)本黏膜形態(tài)變化情況。

細(xì)胞跨膜結(jié)合蛋白（occludin蛋白）和IgA含量檢測(cè)：術(shù)中取患者腸管黏膜組織，大小為1.0 cm×0.5 cm，用免疫組織化學(xué)染色法進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照Envision試劑盒（丹麥DAKO公司生產(chǎn)）說明書進(jìn)行操作。采用HPIAS1000高清晰度彩色圖文病理報(bào)告分析系統(tǒng)，隨機(jī)選取5個(gè)視野，在40倍物鏡下對(duì)各視野的occludin蛋白和IgA含量用紫外分光光度法進(jìn)行測(cè)定，計(jì)算陽性細(xì)胞百分比。

全身炎性反應(yīng)和局部并發(fā)癥：術(shù)后每天測(cè)量患者的體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血漿C反應(yīng)蛋白含量（免疫比濁法），觀察患者術(shù)后全身炎性反應(yīng)綜合征及吻合口瘺發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中腸道清潔度比較

兩組均無腸道清潔程度不合格的患者，腸道清潔程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者腸道準(zhǔn)備耐受程度比較

兩組患者均完成了術(shù)前腸道準(zhǔn)備，觀察組與對(duì)照組耐受程度相比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。endprint

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后腸道菌群結(jié)果比較及全血細(xì)菌DNA檢測(cè)結(jié)果比較

兩組患者術(shù)前均出現(xiàn)B/E倒置，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后觀察組B/E比值升高，而對(duì)照組進(jìn)一步降低，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。術(shù)前兩組患者全血細(xì)菌DNA的PCR檢測(cè)均為陰性；術(shù)后第7天檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組陽性率為23.33%（7/30），觀察組為3.23%（1/31），觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.410，P < 0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)中標(biāo)本腸道黏膜形態(tài)及occludin蛋白和IgA表達(dá)情況比較

對(duì)術(shù)中切除的標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查，兩組均可見黏膜柱狀上皮和腸腺排列紊亂，可見固有膜水腫，基膜較為完整，黏膜下層的毛細(xì)血管出現(xiàn)擴(kuò)張。免疫組織化學(xué)染色法檢測(cè)標(biāo)本中occludin蛋白和IgA表達(dá)情況可見，兩組上皮細(xì)胞之間、細(xì)胞表面和細(xì)胞質(zhì)中均有occludin蛋白和IgA表達(dá)，而觀察組occludin蛋白和IgA表達(dá)陽性細(xì)胞百分率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見圖1～3（封三）、表5。

2.5 兩組患者術(shù)后全身炎性反應(yīng)及局部并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后第7天觀察組患者靜脈血中C反應(yīng)蛋白含量、術(shù)后5 d內(nèi)平均心率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。而兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表6。

3 討論

口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是臨床上常用的一種術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法，復(fù)方聚乙二醇無刺激味，具有良好的水溶性，水溶后味微咸，口服后總的吸收量極微，聚乙二醇4000的滲透活性和電解質(zhì)的濃度不影響離子和水的吸收和排出。與傳統(tǒng)的灌腸法相比，不僅操作起來簡(jiǎn)單，大大減少護(hù)理人員的工作量，而且患者相對(duì)飲食控制時(shí)間較短，也能在一定程度上降低術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。此外，劉彥等[8]提出可通過術(shù)前快速腸道準(zhǔn)備法聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)替代傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能夠?yàn)榛颊咛峁崃?、蛋白質(zhì)、各種微生物和微量元素，能夠滿足患者每日代謝所需的營(yíng)養(yǎng)需求，而且患者容易消化和吸收，同時(shí)能夠滿足腸道準(zhǔn)備中低渣和無渣的飲食要求。該方案患者的耐受情況較好，對(duì)胃腸道刺激及損傷小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快速，能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，符合快速康復(fù)理念。還有研究報(bào)道提出，聯(lián)合術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)做腸道準(zhǔn)備，患者術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率并不會(huì)增加[9-10]。夏陽等[11]對(duì)30例結(jié)直腸癌手術(shù)患者給予了口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)的快速腸道準(zhǔn)備方法，結(jié)果顯示與傳統(tǒng)3 d的腸道準(zhǔn)備法相比，其清腸效果相當(dāng)，而采用該種快速腸道準(zhǔn)備法的患者術(shù)后第7天的全血細(xì)菌DNA陽性率更低。本研究則在此基礎(chǔ)上，給予了對(duì)照組患者傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備，觀察組患者口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后腸道清潔程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但觀察組患者對(duì)腸道準(zhǔn)備的耐受性優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)的腸道準(zhǔn)備方法在腸道清潔方面的效果與傳統(tǒng)方法相當(dāng)，但患者的耐受性更好。

此外，本研究進(jìn)一步對(duì)兩種不同腸道準(zhǔn)備方法對(duì)患者腸道黏膜屏障功能的影響進(jìn)行了探討。腸道的復(fù)合屏障以及其分泌的各種免疫細(xì)胞對(duì)機(jī)體起到了保護(hù)作用[12-14]。而傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備會(huì)對(duì)腸道內(nèi)菌群平衡、合適的酸堿度及正常腸道蠕動(dòng)功能等微生態(tài)屏障，腸道黏膜的黏液層、磷脂層、腸上皮等物理屏障以及腸道相關(guān)淋巴組織所構(gòu)成的淋巴免疫屏障造成破壞[15-16]。最終導(dǎo)致致病菌的過度繁殖，炎癥介質(zhì)的過度釋放，造成機(jī)體嚴(yán)重的局部甚至全身的不良反應(yīng)[17]。occludin蛋白是一種存在于細(xì)胞膜上的膜蛋白，含有跨膜結(jié)構(gòu)，是構(gòu)成腸道黏膜選擇性屏障功能的重要結(jié)構(gòu)蛋白，IgA則是組成腸道相關(guān)淋巴組織的重要組成部分[18-20]。本研究對(duì)其進(jìn)行觀察和比較，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前均出現(xiàn)B/E倒置，術(shù)后觀察組的B/E顯著增加，對(duì)照組B/E倒置則相較術(shù)前更為顯著（P < 0.05）；術(shù)后第7天觀察組血中細(xì)菌DNA陽性率要明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組手術(shù)標(biāo)本中occludin蛋白和IgA陽性細(xì)胞百分比均明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。提示該種腸道準(zhǔn)備方法在保證腸道清潔質(zhì)量的基礎(chǔ)上可有效糾正腸道菌群失調(diào)，保護(hù)術(shù)前術(shù)后腸道的微生態(tài)平衡，同時(shí)其可提高直腸癌患者術(shù)后腸管上皮occludin蛋白和IgA的表達(dá)水平，有助于減輕腸道免疫屏障的損傷程度。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后第7天觀察組患者靜脈血中C反應(yīng)蛋白含量、術(shù)后5 d內(nèi)平均心率均顯著低于對(duì)照組，其術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P < 0.05），而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。提示該種腸道準(zhǔn)備方式不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且有助于患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善和術(shù)后的康復(fù)。

綜上，術(shù)前口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為直腸癌患者術(shù)前準(zhǔn)備在腸道清潔程度等方面可與傳統(tǒng)的機(jī)械灌腸相媲美，而且耐受情況較好，并能夠更好地建立和維護(hù)腸道的微生態(tài)環(huán)境，減輕腸道免疫屏障的損傷程度，有利于手術(shù)的進(jìn)行，能積極減少術(shù)后早期全身炎性反應(yīng)和局部并發(fā)癥的發(fā)生，能更快促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

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（收稿日期：2017-09-25 本文編輯：李岳澤）endprint