腰椎定點(diǎn)微調(diào)整脊手法配合穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床研究

鄭曉斌，林遠(yuǎn)方，張楚惠，劉特熹，佘瑞濤，王書(shū)勤，劉國(guó)科

深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是由于退行性變或外力作用，使腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂、髓核突出；或因骨、關(guān)節(jié)紊亂，與突出的椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根、血管、脊髓、馬尾神經(jīng)等產(chǎn)生腰痛及腰脊神經(jīng)所支配的下肢放射性疼痛、麻痹，或引起雙下肢及鞍區(qū)麻痹、二便障礙等為主要表現(xiàn)的疾病。筆者在臨床中運(yùn)用腰椎定點(diǎn)微調(diào)整脊手法配合穴位注射法治療此病，療效滿意。為進(jìn)一步尋求臨床上治療腰椎間盤(pán)突出癥的方案提供依據(jù)，筆者運(yùn)用本方法治療并觀察其對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥免疫水平的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]，并結(jié)合主要癥狀、體征及X線攝片、MRI、CT等輔助檢查進(jìn)行診斷。①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②常發(fā)生于青壯年。③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。⑥X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤(pán)可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③此前2周未進(jìn)行過(guò)其他治療或使用糖皮質(zhì)激素、消炎鎮(zhèn)痛藥物治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18歲以下，65歲以上；②嚴(yán)重椎間盤(pán)突出，伴馬尾神經(jīng)綜合征或嚴(yán)重神經(jīng)功能損害，有明確手術(shù)指征；③合并腰椎滑脫、發(fā)育性椎管狹窄、先天性脊柱畸形、脊柱結(jié)核或其他感染性疾病、腫瘤；④患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或精神疾病、傳染病者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥腰背部及皮膚有明顯皮損者。

1.4 一般資料 觀察病例為2016年9月—2017年8月在深圳市中醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院)推拿科門(mén)診及病房的130例腰椎間盤(pán)突出癥患者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成2組各65例。治療組男35例，女30例；平均年齡(51.0±10.4)歲；平均病程(90.3±21.0)月。對(duì)照組男40例，女25例；平均年齡(50.4±10.1)歲；平均病程(92.1±23.2)月；2組性別比例、年齡、病程等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組 予腰椎定點(diǎn)微調(diào)整脊手法配合穴位注射法。第一步：傳統(tǒng)推拿手法治療。①腰臀部按揉法：患者俯臥，術(shù)者立于患者一側(cè)。術(shù)者在患者患側(cè)腰臀及下肢用輕柔的、按等手法治療，再以按揉法沿腰部雙側(cè)豎脊肌進(jìn)行按壓，以加快患部氣血循環(huán)，緩解肌肉緊張痙攣狀態(tài)。②經(jīng)絡(luò)點(diǎn)穴促通法：沿受損神經(jīng)根及其分布區(qū)域用、按、點(diǎn)、揉、拿等法，促使氣血循行加強(qiáng)，從而使萎縮的肌肉和受損神經(jīng)逐漸恢復(fù)正常功能。③擦、拍結(jié)束手法：以雙側(cè)手掌掌根部沿雙側(cè)腰部施以擦法，再沿雙側(cè)下肢后側(cè)、外側(cè)自上往下擦，使腰臀部及雙下肢產(chǎn)生熱力，最后施以拍打法結(jié)束肌肉放松手法治療。第二步：腰椎定點(diǎn)微調(diào)整脊手法(俯臥位“十字”交叉按壓橫突微調(diào)手法)?；颊吒┡P，術(shù)者站于其旁，兩臂交叉，先以一側(cè)掌根豌豆骨按壓于錯(cuò)位腰椎棘突偏歪同側(cè)的下一椎體橫突處(約為偏歪棘突稍下方旁開(kāi)2 cm)作為“定點(diǎn)”，另一掌根呈“十字”交叉按壓于錯(cuò)位腰椎棘突偏歪對(duì)側(cè)的橫突處(約為偏歪棘突稍上方旁開(kāi)2 cm)作為“動(dòng)點(diǎn)”，先以較沉緩的力量將患者腰椎下壓至彈性位，再囑患者深呼吸，術(shù)者乘其呼氣末期肌肉放松時(shí)在維持“定點(diǎn)”掌根按壓力量的同時(shí)加大“動(dòng)點(diǎn)”掌根按壓力量，使組成活動(dòng)節(jié)段的兩椎骨間相互扭轉(zhuǎn)而整復(fù)。手法治療每天1次，治療7次為1療程。治療2療程后觀察療效。第三步：穴位注射法。注射點(diǎn)選取L4、L5雙側(cè)夾脊穴。用0.55 mm×40 mm針頭，一次性5 mL注射器抽取復(fù)方當(dāng)歸注射液(成分：當(dāng)歸、川芎、紅花，雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn))4 mL，穴位局部常規(guī)消毒，右手持注射器直刺入穴位，待患者得氣回抽無(wú)血后，將藥液緩慢推入，每穴1 mL，間隔1～2天注射1次。每天1次，治療7天為1療程。治療2療程后觀察療效。

2.2 對(duì)照組 口服布洛芬片配合腰椎電動(dòng)牽引。①口服非甾體抗炎藥右旋布洛芬片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20020155，規(guī)格：每片0.2 g)，用法用量：成人：每天服用2～3次，每次1～2片；②牽引方法：患者仰臥于DYJ－3微電腦多功能腰椎牽引機(jī)上，骨盆帶固定腹部和骨盆髂嵴上方，胸脅部反向牽引帶固定于季肋部，牽引重量約為患者自重的30%～80%，以患者感覺(jué)舒適且能減輕癥狀為準(zhǔn)，牽引每次20～30min，每天牽引1次，治療7次為1療程。治療2療程后觀察療效(若未到2療程即臨床控制，則觀察期為實(shí)際結(jié)束時(shí)點(diǎn))。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)[2]腰痛疾患療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)功能均正常為29分，各項(xiàng)功能均喪失為0分。②患者治療前和療程結(jié)束后空腹抽取肘靜脈血用于IgG、IgM、IgA的檢測(cè)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用兩樣本的Ridit分析。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效根據(jù)改善率分為，臨床控制：改善率≥75%；顯效：50%≤改善率＜75%；有效：30%≤改善率＜50%；無(wú)效：改善率＜30%。

4.2 治療完成情況 本研究納入130例患者，由于各種原因剔除9例，完成121例。其中治療組62例，對(duì)照組59例。

4.3 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。2組臨床總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但臨床控制率及顯效率治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.4 2組治療前后血清IgG、IgM、IgA含量變化情況比較 見(jiàn)表2。與治療前比較，2組治療后IgG、IgM，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，IgA含量變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與對(duì)照組比較，治療組治療后IgG、IgM含量變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，IgA含量變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組治療前后血清IgG、IgM、IgA含量變化情況比較(±s) g/L

表2 2組治療前后血清IgG、IgM、IgA含量變化情況比較(±s) g/L

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01，③P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組IgG IgM IgA治療前13.75±2.85 13.36±3.04治療后8.59±0.39①11.04±1.79①差值4.84±2.76②2.12±1.72治療前2.15±0.45 2.12±0.43治療后1.08±0.32①1.61±0.29①差值1.07±0.36③0.53±0.35治療前1.81±0.63 1.85±0.58治療后1.65±0.52 1.69±0.49差值0.17±0.09 0.16±0.08

5 討論

目前，LDH的治療方法主要分為手術(shù)療法、介入療法和非手術(shù)療法。其中非手術(shù)療法不僅可使患者病情減輕或明顯好轉(zhuǎn)，亦可治愈，尤其是在本病的早、中期階段。

因此，深圳市中醫(yī)院推拿科林遠(yuǎn)方主任在臨床中總結(jié)出“腰椎定點(diǎn)微調(diào)整脊手法”。該手法又叫俯臥位“十字”交叉按壓橫突微調(diào)手法，是根據(jù)脊柱生物力學(xué)原理而設(shè)計(jì)的一種能有效對(duì)病變節(jié)段運(yùn)動(dòng)幅度精確控制、安全效好的先進(jìn)整脊技術(shù)。其要領(lǐng)見(jiàn)“治療方法”，所謂“定點(diǎn)”，即首先通過(guò)詢問(wèn)病史，根據(jù)患者腰痛、下肢麻木的部位，按照神經(jīng)定位診斷分析相應(yīng)脊神經(jīng)根損害部位，初步定出發(fā)病脊椎或節(jié)段；其次結(jié)合觸診等查體，發(fā)現(xiàn)患者橫突、棘突偏歪、椎旁壓痛的部位，進(jìn)一步確定發(fā)病脊椎、關(guān)節(jié)；最后通過(guò)觀察腰椎X光線攝片、CT或MRI以了解椎體關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)變性、椎間盤(pán)突出等的情況。通過(guò)三步定位診斷，明確調(diào)整的節(jié)段和方向，避免了傳統(tǒng)手法的盲目性，精確的“定點(diǎn)”復(fù)位也是保證良好療效的關(guān)鍵。所謂“微調(diào)”是指此法以最小的節(jié)段被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度直接在病變節(jié)段的棘突、椎旁橫突上發(fā)力，使突出的椎間盤(pán)與受壓的神經(jīng)根之間瞬間產(chǎn)生相對(duì)位置變化，從而起到神經(jīng)根的減壓或減張效應(yīng)，避免了傳統(tǒng)長(zhǎng)杠桿手法的粗暴性及其應(yīng)力的多鏈接傳遞，使非病變節(jié)段免受額外的載荷損傷，大大提高了手法的安全性。在施行手法時(shí)的脊柱被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，不僅使椎間盤(pán)和后關(guān)節(jié)產(chǎn)生空間位移和內(nèi)應(yīng)力變化，同樣可使脊髓、神經(jīng)根及鄰近的血管產(chǎn)生空間位移和應(yīng)力變化，手法越輕，脊柱被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度越小，越可減輕因骨結(jié)構(gòu)空間位移及應(yīng)力增大過(guò)大而造成神經(jīng)、血管及其它組織的損傷；腰椎生物力學(xué)平衡得以重建，神經(jīng)根高張力、神經(jīng)、脊髓的血供也得以改善，間接達(dá)到了緩解神經(jīng)根周?chē)鷫浩群痛龠M(jìn)其局部血液循環(huán)、減輕炎性反應(yīng)、促進(jìn)炎性因子吸收的目的，從而緩解癥狀或達(dá)到臨床治愈，同時(shí)也避免了腰椎機(jī)械牽引因束帶捆綁造成胸脅不適感及因牽引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的腰部酸脹感。

腰夾脊穴位注射法(復(fù)方當(dāng)歸注射液)也稱水針?lè)?，結(jié)合了針刺法及注射療法的特點(diǎn)。夾脊穴為經(jīng)外奇穴的華佗夾脊穴，首見(jiàn)于晉·葛洪《肘后備急方》。近代針灸名家承澹安先生在所著《中國(guó)針灸學(xué)》中首先提出了華佗夾脊穴的名稱，包含34穴。華佗夾脊穴主治范圍廣、療效顯著、取穴簡(jiǎn)便、操作安全，尤其對(duì)頸肩腰腿痛顯示了獨(dú)特的療效，是臨床治療疼痛類(lèi)疾病的主穴。夾脊穴位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈之間，針刺其可以疏導(dǎo)督脈和膀胱經(jīng)兩經(jīng)氣血。從解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看，夾脊穴位于相應(yīng)椎體棘突下旁開(kāi)0.5寸，脊神經(jīng)的后支就是從椎間孔處的脊神經(jīng)分出，下行發(fā)出分支至棘突旁，針刺夾脊穴可以緩解突出部分對(duì)神經(jīng)根的壓迫，另外，吳耀持等[3]認(rèn)為：電針腰夾脊穴可緩解受損腰神經(jīng)根周?chē)仔苑磻?yīng)，并且具有降低壓迫腰神經(jīng)根組織內(nèi)地諾前列酮及5-羥色胺(5-HT)含量，部分抑制炎癥反應(yīng)的作用。復(fù)方當(dāng)歸注射液主要成份是當(dāng)歸，輔以川芎、紅花。當(dāng)歸既可活血，又可補(bǔ)血，為血中氣藥。川芎、紅花皆為活血化瘀之藥?，F(xiàn)代研究表明：復(fù)方當(dāng)歸注射液可以擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，通對(duì)細(xì)胞因子、抗體及免疫復(fù)合物、免疫細(xì)胞的作用對(duì)免疫應(yīng)答具有雙向性內(nèi)調(diào)節(jié)作用[4]。

目前，腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生機(jī)制主要有3種學(xué)說(shuō)：機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)，化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)和自身免疫學(xué)說(shuō)[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)、國(guó)外許多學(xué)者對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的自身免疫學(xué)說(shuō)進(jìn)行了研究，Spilliopou I等[6]用比濁法首次對(duì)突出的人椎間盤(pán)進(jìn)行免疫球蛋白定量分析，結(jié)果表明，突出椎間盤(pán)內(nèi)IgG、IgM及血清、腦脊液中IgG、IgM呈現(xiàn)有意義的升高，且提出腰椎間盤(pán)突出癥中坐骨神經(jīng)痛是自身免疫炎癥源性的。周澤美等[7]通過(guò)對(duì)LDH患者血清IgG、IgM進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥患者血清IgG、IgM含量均較對(duì)照組有明顯增高。

本研究結(jié)果顯示，治療組臨床控制率和顯效率顯著高于對(duì)照組，IgG、IgM在2組治療后均可降低，治療組的變化更為明顯；但2組IgA治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示IgA可能與椎間盤(pán)退變無(wú)關(guān)，主要抗體是IgG和IgM，與國(guó)、內(nèi)外的一些研究結(jié)果相似[6，8～9]。表明腰椎定點(diǎn)微調(diào)整脊手法配合穴位注射治療療效明確，能減輕突出的椎間盤(pán)周?chē)M織的免疫反應(yīng)，緩解疼痛。

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