ERCP+EST+ENBD治療膽總管結(jié)石的護理

李 琴

（長江航運總醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430010）

近年來，ERCP+EST+ENBD治療膽總管結(jié)石已廣泛用于臨床，傳統(tǒng)的外科手術(shù)已日漸式微，ERCP治療膽總管結(jié)石因其不用開刀創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高、可重復(fù)性強、住院時間短等優(yōu)點成為了該病治療的首選方案。由于該項技術(shù)的關(guān)鍵在于如何提高操作成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短治療時間，這也是醫(yī)護人員在此項技術(shù)中常遇到的問題，本科通過對88例患者的護理，完善了一套治療性ERCP術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護理程序，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

88例中，男52例，女36例，年齡28-81歲，臨床癥狀為右上腹疼痛或黃疸，B超、CT、或MRC明確診斷，屬ERCP的適應(yīng)癥，均行ERCP+EST+ENBD治療。

2 護 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護理 因十二指腸乳頭平滑肌的松弛度直接影響ERCP的成功率，而患者的精神狀態(tài)、情緒及對操作者的信賴度在很大程度上影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動度[1]。所以術(shù)前應(yīng)加強心理護理，如向患者介紹手術(shù)的步驟、方法、成功病例，消除緊張心理，取得其信任及配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并向家屬講述術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥，簽署治療同意書。

2.1.2患者準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位--俯臥位頭偏向右側(cè)，禁煙，術(shù)前禁食6～8小時。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善常規(guī)檢驗及檢查，備好搶救物品及藥品，十二指腸鏡及設(shè)備，ERCP相關(guān)器械及配件并保證其性能完好。術(shù)前15分鐘給予鎮(zhèn)靜、解痙等藥物，已達(dá)到減少腺體分泌、松弛乳頭括約肌、鎮(zhèn)靜的作用[2]。建立靜脈通路，采用靜脈留置針，留置于右前臂，去除活動性義齒及金屬物。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1協(xié)助患者取俯臥位，解開衣領(lǐng)、腰帶，戴好咬口，頭偏向右側(cè)。本組有8例患者采取靜脈復(fù)合麻醉，由麻醉師經(jīng)靜脈給藥麻醉藥物，待患者深度麻醉后由醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，并擺正乳頭位置，助手及時經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔送入切開刀，并根據(jù)乳頭及膽管解剖位置調(diào)節(jié)切開刀鋼絲的松緊度以調(diào)整角度順利插管，以“點插”方式插入導(dǎo)絲，調(diào)整位置，當(dāng)感到有落空感時繼續(xù)插入導(dǎo)絲，此時行X線透視，如導(dǎo)絲已進入膽管內(nèi)，可將切開刀順導(dǎo)絲送入膽管內(nèi)，助手接注射器回抽膽汁，見膽汁后緩慢注射造影劑行造影。如胰管顯影則立即停止退注，并盡可能抽出胰管內(nèi)造影劑，防止胰腺腺泡充盈或胰管壓力過大[3]。若需行十二指腸乳頭切開術(shù)，助手應(yīng)輕輕拉緊切開刀，注意切開刀鋼絲的松緊度，太松切開將止步不前，太緊又將造成出血、穿孔等。如需取石者經(jīng)導(dǎo)絲與切開刀，交換插入取石球囊，在結(jié)石上方充盈取石球囊，將球囊慢慢拉帶結(jié)石至乳頭外，或?qū)⑷∈W(wǎng)籃在膽管內(nèi)套住結(jié)石，然后輕輕收緊網(wǎng)籃將結(jié)石拉至乳頭外。如結(jié)石較大無法拉出時需緊急碎石，用緊急碎石網(wǎng)籃套住結(jié)石并收緊碎石籃，連接碎石器轉(zhuǎn)動碎石盤，聽到“咔噔”聲表示結(jié)石已碎裂，再將結(jié)石與碎石網(wǎng)籃一起拉至乳頭外，用取石球囊或網(wǎng)籃如此反復(fù)取出碎石。

2.2.2留置鼻膽管 將鼻膽管順導(dǎo)絲插入到預(yù)定部位，由醫(yī)生進鼻膽管，助手退導(dǎo)絲，動作要協(xié)調(diào)一致，在X線透視下查看鼻膽管放置的部位，然后緩慢退鏡保留鼻膽管，最后經(jīng)鼻腔插入吸痰管，從咽喉處拉出吸痰管，將鼻膽管插入吸痰管，從鼻腔抽出吸痰管末端，引出鼻膽管并妥善固定于鼻部，并連接引流袋。

2.2.3操作過程中助手應(yīng)密切觀察患者面色、意識及生命體征，及時清除口鼻分泌物，防止誤吸和窒息。因ERCP有一定的風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥，故助手應(yīng)主動配合醫(yī)生操作，盡量縮短手術(shù)時間，減輕患者的痛苦[4]。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理：術(shù)后半臥位，臥床休息2～3天、禁食。給予心電監(jiān)測，密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察有無腹痛、腹脹及惡心嘔吐，皮膚鞏膜黃染有無消退。靜脈補充高營養(yǎng)及電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化、血尿淀粉酶等各項指標(biāo)。待各項指標(biāo)恢復(fù)正常后，且無腹痛腹脹及惡心嘔吐等腹部體征，即可進食低鹽低脂流質(zhì)、半流質(zhì)，逐步過渡到普食；因高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖等因素與膽總管結(jié)石的發(fā)生有關(guān)，在飲食方面應(yīng)給予相應(yīng)的指導(dǎo)及宣教，并指導(dǎo)避免攝入粗纖維食物，以防止食物對十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致出血[5]。

2.3.2 鼻膽管護理：留置鼻膽管的目的是降低膽管內(nèi)壓力，引流膽汁及殘余碎石，解除膽道梗阻。術(shù)后應(yīng)告知患者及家屬留置鼻膽管的目的和重要性，注意保護引流管，翻身及下床活動時應(yīng)妥善固定，避免牽拉引流管，防止引流管脫出、打折、扭曲。每日更換引流袋，觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀。如無膽汁引出，應(yīng)通知醫(yī)生，查找原因。如引流量大于300ML/日時，無需行鼻膽管沖洗，以免發(fā)生逆行感染。鼻膽管放置不宜超過1周[6]，引流數(shù)日后，如患者體溫、血常規(guī)、血尿淀粉酶等，無腹痛腹脹、黃疸消退，3日后即可拔管。如膽汁量過多則要延長引流時間，膽管內(nèi)有殘余結(jié)石則需行膽道造影。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及處理：ERCP作為一種微創(chuàng)性介入手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率極低，一旦發(fā)生并發(fā)癥將非常嚴(yán)重。術(shù)后護士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹部體征及血常規(guī)、血尿淀粉酶的變化，如有急性胰腺炎、出血、膽道感染等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理，給予禁食、胃腸減壓、抑酸、抑胰酶及抗感染等治療，多數(shù)在1周左右恢復(fù)。

3 結(jié) 語

ERCP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)、預(yù)后好等優(yōu)點，已深受廣大患者的青睞，通過對本組88例患者圍手術(shù)期的護理，使我們體會到加強心理護理，嚴(yán)格無菌操作，熟練掌握ERCP操作技術(shù)，醫(yī)護默契的配合及術(shù)后病情觀察和并發(fā)癥的護理，是保證手術(shù)成功率的基礎(chǔ)。