責(zé)任整體護理在中上段胸椎椎體成形患者中的應(yīng)用

徐 杰，陳 芳，劉艷紅*

（上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院，上海 200438）

中上段胸椎椎體壓縮性骨折多為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折或者惡性腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折，患者常有嚴(yán)重的胸背疼痛，甚至發(fā)展至下肢癱瘓，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量(1,2)。我科于2015年1月—2016年2月小切口局麻下行中上段胸椎椎體成形術(shù)治療中上段胸椎椎體骨折患者10例，為提高治療效果，對患者進行責(zé)任整體護理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1 月-2016年2月在我院住院的中上段胸椎椎體骨折行胸椎椎體成形術(shù)的患者10例，男2例，女8例；平均年齡 70 歲；其中病理性骨折7例，骨質(zhì)疏松性骨折3例；T5椎體乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移病理性骨折2例，T6椎體病理性骨折3例（原發(fā)灶不明），T7骨質(zhì)疏松骨折3例，T8前列腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移病理性骨折2例。主要臨床表現(xiàn)，不同程度的胸背部疼痛，合并冠心病5例，糖尿病6例，慢性支氣管炎3例，高血壓6例。病理性骨折患者4例原發(fā)腫瘤手術(shù)病史明確，2例原發(fā)灶不明確。所有病例均經(jīng)X線片及CT檢查確診，經(jīng)術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌癥后行胸椎椎體成形手術(shù)治療。

1.2 治療方法

在局麻C型臂X線機引導(dǎo)下行長約3cm小切口胸椎椎體成形術(shù)，經(jīng)肋橫突區(qū)域進入椎體，C型臂X線機定位準(zhǔn)確后，注入骨水泥。術(shù)后根據(jù)患者合并癥給予相應(yīng)的治療。術(shù)后10d拆線。治療的同時針對椎體骨質(zhì)疏松及原發(fā)腫瘤會導(dǎo)致椎體再發(fā)骨折的危險因素在服藥、運動、飲食、安全、心理、生活習(xí)慣等方面進行護理干預(yù)并進行出院指導(dǎo)。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 全面評估：對患者的一般情況、合并癥及原發(fā)疾病進行全面的綜合評估，制定合理的護理計劃。對相應(yīng)的合并癥分別進行治療，術(shù)前盡量不要吸煙，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、俯臥位下有效咳嗽、咳痰的方法。2.1.2 心理護理：消除患者的緊張恐懼心理：老年患者顧慮多，如擔(dān)心原發(fā)疾病復(fù)發(fā)，手術(shù)預(yù)后不理想，而且很多患者聽力較差，因此，護理時，應(yīng)該語言態(tài)度親切、和藹，語速放慢，及時了解其心理狀況并給予疏導(dǎo)。術(shù)前準(zhǔn)備中，護士必須讓患者了解手術(shù)過程中全程是清醒的、配合醫(yī)生堅持俯臥位的重要性、并且要強調(diào)術(shù)中的注意事項，消除患者對手術(shù)的恐懼心理。

2.1.3 體位訓(xùn)練：術(shù)前必須進行俯臥位訓(xùn)練，應(yīng)予軸線翻身，避免胸、腰、臀部扭曲而加重患者腰背部疼痛。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 結(jié)合手術(shù)情況，對患者的全身情況及局部傷口進行評估，給予患者連續(xù)、全程、全面基礎(chǔ)護理、術(shù)后健康指導(dǎo)等護理服務(wù)?；颊咝g(shù)后應(yīng)平臥位6h，密切觀察生命體征及傷口局部滲血情況。由于是局麻小切口手術(shù)，術(shù)后常疼痛，疼痛劇烈時可根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察：患者均為中上位胸椎穿刺，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)氣胸，骨水泥可能進入血管引起肺梗塞。應(yīng)密切觀察患者的胸痛、呼吸情況及氧飽和度變化。術(shù)中骨水泥滲漏，輕者可導(dǎo)致患者肋間神經(jīng)疼痛，重者可至下肢皮膚感覺及運動障礙，甚至完全性癱瘓。術(shù)后應(yīng)密切觀察雙下肢感覺運動肌力變化。骨水泥毒性刺激可造成患者的血壓下降，術(shù)后密切觀察血壓變化。

2.2.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練:術(shù)后6h內(nèi)患者平臥，進行足趾、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)運動，預(yù)防下肢血栓形成。6h后需要翻身鍛煉，預(yù)防褥瘡。術(shù)后24h，根據(jù)醫(yī)囑，指導(dǎo)患者在胸圍保護下適當(dāng)下床活動，做好安全防護措施，防止跌倒。對于肌肉力量差的患者，可于24h后指導(dǎo)患者在床上進行腰背肌肉鍛煉。常用的為“五點式”支撐腰背肌功能訓(xùn)練后，轉(zhuǎn)“三點式”支撐鍛煉，以增強患者腰背肌肉力量，防止駝背形成。

2.3.4 術(shù)后依從性訓(xùn)練：術(shù)后護士應(yīng)耐心告知患者骨質(zhì)疏松及腫瘤的相關(guān)保健知識、用藥常識，骨質(zhì)疏松及相關(guān)腫瘤需要定期到醫(yī)院檢查，治療，避免再次骨折。指導(dǎo)患者合理飲食，合理運動。術(shù)后分別于2周、一個月定期電話隨訪，增加患者的依從性。

3 結(jié) 果

本組10例均手術(shù)順利，安返病房。術(shù)后疼痛明顯緩解，未出現(xiàn)氣胸、骨水泥中毒、脊髓神經(jīng)損害的癥狀。術(shù)后常規(guī)CT掃描骨水泥填充好，無泄漏，術(shù)后24h下地行走，住院時間為2～9天，其中有3例原發(fā)性腫瘤患者轉(zhuǎn)相應(yīng)科室繼續(xù)治療，所有患者無護理并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后10例患者均得到一年以上的隨訪，患者的依從性良好。

4 討 論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)已成為臨床治療老年性骨質(zhì)疏松性骨折和病理性骨折的經(jīng)典手術(shù)。對于中上段胸椎椎體骨折，因為椎弓根狹小，周圍重要的血管及臟器復(fù)雜，通過傳統(tǒng)的椎弓根途徑進行經(jīng)皮椎體成形術(shù)操作困難，手術(shù)風(fēng)險較大。我科開展的小切口肋橫突區(qū)胸椎椎體成形術(shù)取得了滿意的療效。但由于是中上段胸椎，對術(shù)前術(shù)后的護理有較高的要求。

中上段胸椎椎體骨折的患者病理性骨折較多，合并癥較多，焦慮恐懼心理較重(3,4)。對護理工作提出了較高的要求。全面的整體護理，基礎(chǔ)護理，心理護理干預(yù)才能消除患者焦慮的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)生完成手術(shù)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備可以幫助患者耐受長時間的俯臥位，克服翻身時的劇烈疼痛。相比于普通的經(jīng)皮椎體成形術(shù)，中上段胸椎骨折的患者更易出現(xiàn)氣胸，肺梗，術(shù)后對患者除了全面的觀察，監(jiān)測外，更要密切注意患者的胸痛，氣急情況，及早發(fā)現(xiàn)問題，使患者能在第一時間得到救治。手術(shù)后對患者的功能鍛煉，生活起居的指導(dǎo)都能使患者早日康復(fù)。出院后的隨訪，讓患者的依從性增加，保證了患者的后續(xù)治療。

總之，實施整體護理可以有效的提高中上段胸椎椎體成形術(shù)治療的臨床效果，并且可以明顯提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。