心電精準(zhǔn)定位結(jié)合B超引導(dǎo)PICC導(dǎo)管鎖骨下靜脈置入術(shù)的探討

吳桂梅，王 娟，郝 云，陳 萍*

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210011）

在長(zhǎng)期靜脈輸液或間歇治療的過(guò)程中，PICC被公認(rèn)為安全、創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長(zhǎng)。Bambauer和Latza[1]認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染與穿刺部位有關(guān)，其中股靜脈置管發(fā)生率最高，鎖骨下靜脈置管發(fā)生率最低，利用鎖骨下靜脈進(jìn)行PICC管置入可以安全有效的解決部分患者留置導(dǎo)管的置管部位及保留時(shí)間。利用腔內(nèi)心電圖（ECG）定位技術(shù)對(duì)導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈腔內(nèi)不同位置所呈現(xiàn)的P波形態(tài)變化來(lái)判斷導(dǎo)管尖端位置，具有及時(shí)性、安全性和精準(zhǔn)性，有研究[2]將持續(xù)生理鹽水滴注應(yīng)用于三向瓣膜式PICC的腔內(nèi)ECG引導(dǎo)進(jìn)行定位。本科室利用生理鹽水滴注作為介質(zhì)導(dǎo)引腔內(nèi)ECG結(jié)合B超引導(dǎo)PICC導(dǎo)管鎖骨下靜脈置管，有效提高導(dǎo)管尖端定位精準(zhǔn)率及置管一次成功率?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：需靜脈輸注刺激性強(qiáng)的藥物或長(zhǎng)期輸液治療者，體表心電圖顯示有正常P波，無(wú)鎖骨下靜脈置管禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：心電圖無(wú)正常P波顯示者，合并心房纖顫或置入心臟起搏器而致心電圖異常者，既往心臟外科手術(shù)史等可能影響P波變化者。最終選取本組病例61例，男26例，女35例，平均年齡（71.0±5.1）歲，肢體攣縮21例，乳腺腫瘤28例，患者靜脈條件差者12例。均經(jīng)心電精準(zhǔn)定位結(jié)合B超引導(dǎo)PICC導(dǎo)管鎖骨下靜脈置入，留置時(shí)間26～327d，無(wú)一例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 方法:

① 由靜療組成員臨床醫(yī)師及經(jīng)過(guò)心電導(dǎo)引相關(guān)理論培訓(xùn)具有PICC置管資質(zhì)的護(hù)師和助手完成。

②操作前常規(guī)準(zhǔn)備:如血管評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)評(píng)估、心理狀態(tài)評(píng)估、物品準(zhǔn)備等。心電監(jiān)護(hù)儀放在操作者正前方，置管過(guò)程中最大程度的遵守?zé)o菌技術(shù)操作。

③助手將心電監(jiān)護(hù)儀調(diào)至II導(dǎo)聯(lián)模式，75%酒精清潔局部皮膚，連接3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)電極：左鎖骨下（LA），右鎖骨下（RA），左鎖骨中線肋骨下緣（LL），引出體表心電圖并留存。患者取平臥位，頭朝向置管對(duì)側(cè)，B超探查鎖骨下靜脈位置、走形、管徑、血流等，選取最佳穿刺位置，測(cè)量導(dǎo)管預(yù)置入長(zhǎng)度。由醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后由PICC置管護(hù)士將導(dǎo)管緩慢勻速送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度-2cm時(shí)，超聲探頭置于頸內(nèi)靜脈區(qū)域，判斷導(dǎo)管有無(wú)異位。助手取下RA導(dǎo)聯(lián)，更換成帶有魚嘴夾的無(wú)菌RA導(dǎo)聯(lián)，將魚嘴夾與PICC末端金屬部分相連接，將接有100mL生理鹽水的輸液器與PICC尾端的厄爾接頭相連，緩慢滴入（20滴/分），引出腔內(nèi)心電圖波形，此時(shí)已由體表心電圖轉(zhuǎn)為腔內(nèi)心電圖，置管護(hù)士邊以0.5cm的速度緩慢送管，邊觀察監(jiān)護(hù)儀上P波的電生理改變[3]，P波顯示為正向最高峰水平位置，留取心電圖（此為導(dǎo)管留置的最佳位置）。確定導(dǎo)管留置長(zhǎng)度。

④修剪，固定，記錄。

⑤ X線胸部正側(cè)位片，判斷導(dǎo)管位置，做好健康教育。

2 結(jié) 果

本組61例患者置管一次成功率達(dá)100%；60例經(jīng)X線片證實(shí)導(dǎo)管尖端位于最佳位置，在置管過(guò)程中均引出特征性心電圖，無(wú)一例發(fā)生心律失常。1例置管途中導(dǎo)管送入12cm左右就不能再繼續(xù)送入，結(jié)合病情考慮血管變異繼而停止送管，導(dǎo)管留置11cm，治療結(jié)束出院時(shí)拔管，留置時(shí)間26天，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈穿刺為盲穿，具有一定的局限性[4]，由于患者個(gè)體因素，盲穿的一次成功率并不高，反復(fù)穿刺易引發(fā)氣胸、血胸及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等，嚴(yán)重影響患者的生命安全[5]。導(dǎo)管異位是鎖骨下靜脈置管的近期并發(fā)癥之一，這與解剖位置密切相關(guān)，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，右側(cè)匯合處所形成的夾角接近于直角，頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的血管，且常處于開放狀態(tài)[6]，為導(dǎo)管異位提供了便利。本研究在置管穿刺過(guò)程中利用血管超聲對(duì)鎖骨下靜脈進(jìn)行定位，對(duì)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行查看其有無(wú)強(qiáng)回聲點(diǎn)，并通過(guò)生理鹽水沖管觀察有無(wú)漩渦狀回聲，兩者結(jié)合判斷導(dǎo)管是否誤入頸內(nèi)靜脈[7]。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，可以及時(shí)調(diào)整。導(dǎo)管尖端位置對(duì)靜脈輸液治療效果意義重大，位置過(guò)淺易發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管功能異常等[8]，位置過(guò)深，易刺激心臟引起心律失常。臨床上通過(guò)心電導(dǎo)引定位,提高了導(dǎo)管到位的精準(zhǔn)率,節(jié)省了二次定位的時(shí)間和費(fèi)用，避免患者的放射損傷,排除了閱片者對(duì)X線定位的判斷差異等。有報(bào)道[9]指出，應(yīng)用聚乙烯導(dǎo)管其血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%，而硅膠導(dǎo)管為20%。同時(shí)硅膠材質(zhì)的PICC導(dǎo)管生物相容性好，病人舒適度高。

心電導(dǎo)引結(jié)合B超引導(dǎo)PICC導(dǎo)管鎖骨下靜脈置入術(shù)應(yīng)用于臨床，由盲穿變?yōu)榭梢暡僮?，置管一次成功率達(dá)100%，降低了置管時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)心電圖P波波形的改變來(lái)判斷導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈的不同深度，可以隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，方便了鎖骨下置管患者的精準(zhǔn)定位，減少帶管期間并發(fā)癥的發(fā)生；硅膠材質(zhì)的PICC導(dǎo)管代替聚氨酯材質(zhì)的CVC導(dǎo)管，留置時(shí)間長(zhǎng)。到達(dá)安全置管的目的。該項(xiàng)技術(shù)具有較高的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床應(yīng)用。