醫(yī)學(xué)生職業(yè)價(jià)值觀教育內(nèi)外化“五步法”模式的探究

胡曉燕，陳秋生

(上海中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，上海 201203，18901892218@163.com)

目前國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境給醫(yī)學(xué)生帶來不小的沖擊：一方面，襲醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生；另一方面，醫(yī)療資源分配不均、大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛增多等已是不爭(zhēng)的事實(shí)。有關(guān)醫(yī)療行業(yè)的負(fù)面報(bào)道在媒體中也常?？梢?，這些難免讓醫(yī)學(xué)生對(duì)自身的職業(yè)價(jià)值感到困惑與迷茫。醫(yī)學(xué)生是未來的醫(yī)務(wù)工作者，也正處于醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值觀形成和確立的關(guān)鍵時(shí)期，因此，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)社會(huì)問題，理解醫(yī)學(xué)職業(yè)的神圣性、特殊性，認(rèn)識(shí)醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)價(jià)值，加強(qiáng)倫理教育，是當(dāng)前學(xué)校德育的要?jiǎng)?wù)。然而，在價(jià)值觀教育方面，通常是教師以課堂說教灌輸知識(shí)為主，教學(xué)多以教師為中心，形式比較單一。

1 價(jià)值觀教育“五步法”模式的構(gòu)建

《禮記·中庸》中有云：“博學(xué)之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之”。 以此思想為指引，筆者在大學(xué)生價(jià)值觀教育中構(gòu)建內(nèi)外化“五步法”模式——博學(xué)、審問、慎思、明辨、篤行。

1.1 “五步法”的釋義及其關(guān)系

“博學(xué)之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之”是古人為學(xué)的五個(gè)層次，多運(yùn)用于治學(xué)修身的過程中，指的是要博學(xué)多才，就要對(duì)學(xué)問詳細(xì)地詢問，徹底搞懂，要慎重地思考，要明白地辨別，要切實(shí)地力行?！拔宀椒ā笔俏鍌€(gè)步驟，是相互依存、步步遞進(jìn)、不斷循環(huán)的關(guān)系。

1.1.1 學(xué)是儲(chǔ)備的過程，博學(xué)是在廣泛學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上的知識(shí)積累。

學(xué)是對(duì)學(xué)生的知識(shí)教育。荀子《勸學(xué)》中也提到“君子博學(xué)而日參省乎己，則知明而行無過矣?！庇械赖滦摒B(yǎng)的人，知識(shí)廣博，而且每天自我審視，檢查言行有沒有過錯(cuò)，有過錯(cuò)就改正，這樣會(huì)更加聰明有智慧，行為上也不會(huì)出現(xiàn)過失。廣泛學(xué)習(xí)，積累知識(shí)可以讓人開闊視野，為問、思、辯、行提供依據(jù)?！墩撜Z》中又有:“博學(xué)而篤志、切問而近思,仁在其中矣”， 王夫之《四書訓(xùn)義》有：“學(xué)愈博則思愈遠(yuǎn)?！彼?，“五步法”之間是相輔相成，且步步深入的過程。

1.1.2 問是提升的過程，審問是在多看多聽基礎(chǔ)上的問題挖掘。

問是引起學(xué)生對(duì)知識(shí)的關(guān)注。朱熹云：“讀書無疑者，須教有疑；有疑者，卻要無疑，到這里方是長進(jìn)?！?《朱子語類》卷十一·學(xué)五·讀書法下)關(guān)注了才會(huì)產(chǎn)生疑問，對(duì)于無疑者，須引導(dǎo)他產(chǎn)生疑問，引起他的探究欲望；對(duì)于有疑者，須為他指導(dǎo)點(diǎn)撥，拓寬思維，從有疑到無疑，要經(jīng)過審問、慎思之后才可能解惑。只有具備了一定的知識(shí)儲(chǔ)量，對(duì)某些觀點(diǎn)和內(nèi)容感興趣了，才會(huì)引發(fā)關(guān)注，發(fā)現(xiàn)問題，問是在學(xué)的基礎(chǔ)上的提升。

1.1.3 思是深入的過程，慎思是在存疑解惑基礎(chǔ)上的周密思考。

思是經(jīng)過縝密思考后，在情感和理性上的接受，是深入的過程?！墩撜Z》中有“三思”“九思”。韓愈說:“行成于思，毀于隨?！笨梢娝嫉闹匾浴Ｆ鋵?shí)思也是經(jīng)歷了從不思(教師講、學(xué)生聽)到尋思(有興趣點(diǎn)、產(chǎn)生疑問)，從淺思到深思，從順?biāo)嫉椒此嫉倪^程?？鬃诱f：“學(xué)而不思則罔,思而不學(xué)則殆?！?《論語·為政篇》)所以，對(duì)于知識(shí)，有了學(xué)、問、思之后，才可能會(huì)理性地接受，但知識(shí)如何嵌入和運(yùn)用，真正可以達(dá)到 “內(nèi)嵌入心、外踐于行”的目的，還需要辨和行的過程。

1.1.4 辨是內(nèi)化的過程，明辨是在知識(shí)嵌入基礎(chǔ)上的理性判斷。

辨是辨別和判斷，學(xué)、問、思其實(shí)是辨的基礎(chǔ)，只有具備扎實(shí)的理論知識(shí)并思索通達(dá)之后，才能對(duì)所學(xué)、所問、所思做出一個(gè)明確的判斷，領(lǐng)悟出具有客觀價(jià)值的認(rèn)知體系，漸漸成為知識(shí)結(jié)構(gòu)的一部分，是逐步內(nèi)化的過程。朱熹《中庸或問》中有言:“辨之明,則斷而不差,故能無所疑惑而見于行?！苯?jīng)過清晰辨別去偽存真之后，才能明辨是非、不出差錯(cuò)堅(jiān)定地付諸行動(dòng)。

1.1.5 行是外化的過程，篤行是在明確判斷基礎(chǔ)上的學(xué)以致用。

行是實(shí)踐的過程，是對(duì)學(xué)、問、思、辯的檢驗(yàn)。朱熹說：“學(xué)之之博，未若知之之要；知之之要，未若行之之實(shí)?！?《朱子語類》卷十三·學(xué)七·力行) 荀子也提到“不聞不若聞之,聞之不若見之,見之不若知之,知之不若行之?！?《荀子·儒效》) 都突出了行的重要性，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。然而，在實(shí)踐的過程中，又會(huì)出現(xiàn)新事物、產(chǎn)生新問題，需要新知識(shí)的補(bǔ)充，所以學(xué)習(xí)就是學(xué)-問-思-辨-行不斷進(jìn)步、不斷循環(huán)的過程。

1.2 價(jià)值觀教育“五步法”模式構(gòu)建的意義

模式的構(gòu)建，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，引入大學(xué)德育教師教學(xué)的新理念，提高教育成效，尤其對(duì)于引導(dǎo)和培育醫(yī)學(xué)生價(jià)值觀的形成有極其積極的意義?！拔宀椒ā蹦Ｊ降臉?gòu)建，便于教師更好地遵循學(xué)生獲得知識(shí)的規(guī)律，引導(dǎo)學(xué)生知識(shí)的接受、問題的思考及做出理性的判斷；為認(rèn)識(shí)醫(yī)生的職業(yè)和職責(zé)，樹立正確的職業(yè)價(jià)值觀提供方法和依據(jù)。而且，“五步法”作為一種模式，不僅適用于價(jià)值觀的教育，可以推及德育教育；不僅適用于醫(yī)學(xué)生，可以推及所有專業(yè)學(xué)生；不僅適用于大學(xué)教育，可以推及全程育人。

2 “五步法”模式運(yùn)用于醫(yī)學(xué)生職業(yè)價(jià)值觀教育實(shí)踐的探究

大學(xué)是青年學(xué)生職業(yè)價(jià)值觀形成的階段，職業(yè)價(jià)值觀是人們對(duì)于職業(yè)的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)、擇業(yè)的傾向等職業(yè)生活的總體看法，是人的一般價(jià)值觀在其職業(yè)生活中的體現(xiàn)。[1]醫(yī)學(xué)生職業(yè)價(jià)值觀對(duì)其今后在職業(yè)發(fā)展中，堅(jiān)持治病救人、敬畏生命的操守，促進(jìn)人類健康有不可忽視的作用。“五步法”模式可以具體運(yùn)用為：

2.1 引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生廣積知識(shí)、自主學(xué)習(xí)的能力

醫(yī)學(xué)院校專業(yè)性比較強(qiáng)，學(xué)生今后從事的職業(yè)也相對(duì)比較集中。大學(xué)的職業(yè)價(jià)值觀教育主要是通過四門政治理論課和團(tuán)委、學(xué)生會(huì)的第二課堂活動(dòng)，另外還包括中國傳統(tǒng)文化、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命與死亡教育、心理健康教育、職業(yè)生涯與規(guī)劃等一些通識(shí)類課程和專業(yè)課程中融入的價(jià)值觀教育內(nèi)容以及如何進(jìn)行價(jià)值判斷的方法論進(jìn)行教授。學(xué)校一般通過顯性課程和隱性課程的形式，幫助學(xué)生廣泛獵取知識(shí)。顯性課程著力于培養(yǎng)學(xué)生的知識(shí)體系，隱性課程著力于影響學(xué)生的文化心理結(jié)構(gòu)，兩者相輔相成以幫助學(xué)生價(jià)值體系的形成。[2]在“學(xué)”的階段，教師要做的是教授知識(shí)和培養(yǎng)學(xué)生獲取知識(shí)的能力，尤其是培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力?？梢酝ㄟ^多種形式、各種方法，讓學(xué)生了解自己將來所要從事的職業(yè)以及醫(yī)學(xué)職業(yè)對(duì)社會(huì)、他人及個(gè)體自身的價(jià)值，如運(yùn)用經(jīng)典推薦、導(dǎo)讀增加學(xué)生知識(shí)的廣度；通過人物事跡介紹讓學(xué)生接受榜樣的教育；通過服務(wù)社會(huì)、服務(wù)醫(yī)院、服務(wù)患者的經(jīng)歷，讓學(xué)生有親身的感受，引發(fā)學(xué)生對(duì)于職業(yè)價(jià)值觀問題的思考。

2.2 引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生多想多問、仔細(xì)探究的能力

學(xué)問就是在學(xué)中問、問中學(xué)的過程中所得到的，所以學(xué)問的獲得是從有疑問開始的。在學(xué)的過程中，學(xué)生也會(huì)比照現(xiàn)實(shí)，聯(lián)系實(shí)際。社會(huì)的一些現(xiàn)狀和醫(yī)療行業(yè)出現(xiàn)的一些問題，會(huì)讓學(xué)生產(chǎn)生疑惑，對(duì)人生觀、價(jià)值觀、理想信念會(huì)產(chǎn)生疑問，尤其是一些涉及醫(yī)療實(shí)踐中衛(wèi)生資源分配的問題、救還是不救的問題……學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題是值得鼓勵(lì)的一件事，在“問”的階段，教師要培養(yǎng)學(xué)生的質(zhì)疑能力和刨根究底的精神，鼓勵(lì)學(xué)生向他人、向書籍、向互聯(lián)網(wǎng)請(qǐng)教。教師要精心設(shè)計(jì)教案，將授課中知識(shí)性和思考性的內(nèi)容有機(jī)融合，引導(dǎo)學(xué)生提出問題，在提出問題、討論分析問題的過程中對(duì)學(xué)生進(jìn)行價(jià)值觀教育?，F(xiàn)在的PBL教學(xué)法倡導(dǎo)問題討論很適合對(duì)學(xué)生進(jìn)行價(jià)值觀教育。在大學(xué)低年級(jí)，可以通過博學(xué)、審問階段，讓學(xué)生在情感上、理性上接受自己所選擇的專業(yè)，認(rèn)可自己的職業(yè)價(jià)值。

2.3 引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生周密思考、獨(dú)立思考的能力

思是對(duì)通過讀書獲取的知識(shí)進(jìn)行內(nèi)在的思維加工過程,如分析、歸納、綜合、思維等心理活動(dòng)過程。[3]知識(shí)只有經(jīng)過思才能被領(lǐng)會(huì)和接受。價(jià)值觀澄清學(xué)派認(rèn)為：價(jià)值觀教育者決不能企圖在青年人中直接勸導(dǎo)和灌輸自己的價(jià)值觀，這會(huì)妨礙或扼殺青年人自己價(jià)值觀的形成；價(jià)值觀教育者所能做的僅僅是為青年人自己選擇和確認(rèn)價(jià)值觀提供一種建議或機(jī)會(huì)。[4]所以，職業(yè)價(jià)值觀的形成，帶有很強(qiáng)的主體性特征，需要醫(yī)學(xué)生在博學(xué)、審問的基礎(chǔ)上，經(jīng)過自己的深思熟慮之后，明確自己的價(jià)值目標(biāo)和價(jià)值取向。在“思”的階段，教師要培養(yǎng)學(xué)生縝密的思維能力和獨(dú)立思考的精神?？梢葬槍?duì)一些價(jià)值觀方面的熱點(diǎn)話題，如2015年末備受關(guān)注的“兒科醫(yī)生荒”，是什么原因造成兒科醫(yī)生的短缺，可以從醫(yī)生職業(yè)價(jià)值如何體現(xiàn)這個(gè)角度展開一些思考與討論，培養(yǎng)學(xué)生分析問題的能力、更理性地認(rèn)識(shí)醫(yī)生的職業(yè)。大學(xué)教的不僅是專業(yè)知識(shí)，也教學(xué)生如何做人，教師引導(dǎo)學(xué)生多思，有助于學(xué)生走好未來的路。

2.4 引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生知識(shí)嵌入、理性判斷的能力

慎思之后的辨對(duì)于個(gè)體而言應(yīng)是知識(shí)內(nèi)化后的明辨，在“辨”的階段，教師要培養(yǎng)學(xué)生的判斷力和自信心，可以通過引導(dǎo)，讓學(xué)生對(duì)于“能不能、該不該”的問題做出合理的價(jià)值判斷，是一個(gè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的內(nèi)化過程。對(duì)于中高年級(jí)的學(xué)生，有了一定的專業(yè)基礎(chǔ)和知識(shí)積累，可以運(yùn)用案例分析和情景模擬法進(jìn)行教學(xué)；第二課堂也可以組織學(xué)生參加多種形式的社團(tuán)活動(dòng)(如影評(píng)社、讀書會(huì)、辯論賽等)，對(duì)所聞所見所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行驗(yàn)證和判斷，促進(jìn)知識(shí)的嵌入。

2.5 引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生知行合一、學(xué)以致用的能力

知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐才能真正發(fā)揮其作用，教師要幫助學(xué)生在實(shí)踐中促進(jìn)知識(shí)的轉(zhuǎn)化、能力的提升，這是一個(gè)外化的過程。劉芳，冉素娟等人在《“雙早”教育對(duì)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)價(jià)值觀的實(shí)證研究》中就證明了讓學(xué)生早期接觸臨床的職業(yè)通識(shí)教育和早期社會(huì)化的實(shí)踐教育有助于學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)期望的提高，也會(huì)提升學(xué)習(xí)的興趣。[5]同時(shí)，行的過程也有利于醫(yī)學(xué)生職業(yè)人格的形成，又可以促進(jìn)內(nèi)化。對(duì)于大學(xué)高年級(jí)或臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生，教師在指導(dǎo)他們參與醫(yī)療實(shí)踐和與醫(yī)相關(guān)的活動(dòng)中，要以身示范，引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)、問、思、辨的基礎(chǔ)上，做到知行合一、擇善而行。

3 “五步法”模式在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程中的運(yùn)用

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生的必修課程，是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)。這門課不同于其他專業(yè)課、基礎(chǔ)課、臨床課，以專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能為重，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的整門課程、各個(gè)章節(jié)、每堂課，都是對(duì)醫(yī)學(xué)生價(jià)值觀的引導(dǎo)。

3.1 以醫(yī)學(xué)人文體驗(yàn)課為導(dǎo)入

作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論教學(xué)的鋪墊，使學(xué)生在近距離接觸醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者和服務(wù)對(duì)象的同時(shí)，對(duì)專業(yè)和執(zhí)業(yè)環(huán)境有一個(gè)感性認(rèn)識(shí)。筆者所在學(xué)校在第三學(xué)期開設(shè)了醫(yī)學(xué)實(shí)踐類的課程，讓學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院，以“醫(yī)患面對(duì)面”“當(dāng)一回病人”“我是醫(yī)院志愿者”等方式，通過觀察和自身的體驗(yàn)，挖掘內(nèi)心的困惑，提出問題，通過教師的引導(dǎo)、師生的討論，使學(xué)生能客觀地看待問題，引導(dǎo)學(xué)生樹立職業(yè)的認(rèn)同感，為專業(yè)課的學(xué)習(xí)奠定感性的基礎(chǔ)。

3.2 以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論教學(xué)為主干

在體驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過理論教學(xué)進(jìn)行知識(shí)的傳授；在傳授的過程中，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)現(xiàn)狀(臨床實(shí)踐和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段運(yùn)用于臨床所引發(fā)的倫理問題)提出問題；并運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)作理性的分析，是一個(gè)提問、解惑和思辨的過程。除了課堂講授之外，以PBL、案例討論、視頻播放等方法，使學(xué)生能運(yùn)用理論來分析問題，培養(yǎng)學(xué)生正確的思維方式，為臨床判斷做好準(zhǔn)備。

3.3 以臨床實(shí)踐倫理指導(dǎo)為核心

進(jìn)入臨床，學(xué)生不僅會(huì)碰到“會(huì)不會(huì)”的問題，還有更多“能不能”“該不該”的問題，如何“行”呢？除了臨床專業(yè)帶教外，加強(qiáng)院校聯(lián)系，充分發(fā)揮學(xué)校及附屬醫(yī)院的資源和優(yōu)勢(shì)，對(duì)臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行倫理方面的指導(dǎo)，讓學(xué)生參與倫理查房、案例分析。針對(duì)臨床實(shí)踐過程中聽到、看到、經(jīng)歷過的問題，進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理的探討，指導(dǎo)學(xué)生解決實(shí)際難題，引導(dǎo)學(xué)生樹立職業(yè)的責(zé)任感、使命感。

3.4 運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)

“五步法”模式進(jìn)行價(jià)值觀的教育，以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論課“緒論”部分為例：

在醫(yī)學(xué)人文體驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以價(jià)值觀教育內(nèi)外化的“五步法”為模式，進(jìn)行知識(shí)的傳授。在簡單的課堂講授和學(xué)生已有知識(shí)積累的基礎(chǔ)上，提出本次課程所要探討的話題“什么是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)？” “醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究什么的？”以 “一個(gè)視頻、二個(gè)案例”為導(dǎo)入，展開討論，教師輔以引導(dǎo)和知識(shí)的傳授，學(xué)生在思考的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析和判斷，提出自己的建議。對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究什么的、什么是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有一個(gè)初步的印象。首次授課，是拋出問題，引起學(xué)生的興趣。

3.4.1 視頻：中國醫(yī)學(xué)教育家顏福慶。

主要講的是顏福慶的生平，為創(chuàng)建、發(fā)展湘雅醫(yī)學(xué)院做的努力和貢獻(xiàn)。涉及討論的內(nèi)容有關(guān)于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)、醫(yī)生的準(zhǔn)入要求、何為良醫(yī)、為何用英文授課、如何對(duì)待遺體解剖等等。重點(diǎn)是傳統(tǒng)醫(yī)德的內(nèi)容。

3.4.2 案例一：救還是不救。

案例主要討論的是一種倫理的困境，面對(duì)垂危的新生兒，你是“救還是不救？”；面對(duì)孩子家長的不理解和醫(yī)療暴力，你是“救還是不救？”；誰能決定胎兒的生死？當(dāng)原則之間有沖突時(shí)，怎么辦？

3.4.3 案例二：無錫冷凍胚胎歸屬案的倫理思考

這是新技術(shù)的發(fā)展帶來的倫理問題。案例主要討論的是由于無錫冷凍胚胎歸屬案所帶來的倫理思考，涉及體外受精的胚胎是人還是物？如何處理才是符合倫理的？關(guān)于代孕的問題、代孕產(chǎn)生的孩子的身份、撫養(yǎng)及其權(quán)利和義務(wù)的問題……

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