老年病房醫(yī)護人員醫(yī)學倫理學知識認知與教育初探

呂 月，李天志，侯惠如，宮 媛，董為民，王剛石

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部，北京 100853，815129279@qq.com)

老年人群是一個具有多病共存的高風險群體，在老年病房的各種臨床實踐中，均可以體會到倫理學知識所發(fā)揮的重要作用。[1]目前醫(yī)學倫理學的一些基本原則，如：獲益和無傷害、患者的自主權(quán)、公正原則，以及據(jù)此設計的模型，已經(jīng)開始應用于老年臨床，開展了針對老年人多藥現(xiàn)象以合理減少多藥共用，根據(jù)老年人多病性的特點制定臨床決策，以及建立合理的老年終末期患者的舒緩醫(yī)療等多方面的應用。[2-5]

雖然我們已經(jīng)認識到倫理學知識在老年醫(yī)學臨床實踐中的重要作用，也認識到在具體實踐中的諸多不足，但是缺乏具體的數(shù)據(jù)分析和相應對策，因此，筆者開展此次醫(yī)學倫理學知識臨床應用問卷調(diào)查，旨在了解臨床一線醫(yī)護工作者，尤其是老年病房醫(yī)護人員對醫(yī)學倫理學基本知識的掌握和應用情況，提出在老年醫(yī)學領(lǐng)域進行醫(yī)學倫理學知識繼續(xù)教育的重要性，這將有助于提高我國老年醫(yī)學工作者的專業(yè)水平和整體服務質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象

自2016年11月-2017年1月，向解放軍總醫(yī)院臨床科室醫(yī)護人員下發(fā)問卷240份，回收239份，有效問卷233份。其中，醫(yī)療組下發(fā)30份，回收29份，有效問卷29份。護理人員根據(jù)其是否在老年病房工作分為老年病房組和非老年病房組，非老年病房護理人員發(fā)放問卷100份，回收98份，有效問卷95份；老年病房護理人員發(fā)放問卷110份，回收110份，有效問卷109份。醫(yī)療組學歷均為碩士以上學歷，工作時間5～12年，均從事臨床醫(yī)療工作；護理人員均為大專以上學歷，最短工作時間6個月，最長工作時間32年，均從事臨床一線護理工作。

1.2 內(nèi)容與方法

1.2.1 調(diào)查問卷。

調(diào)查問卷參照國內(nèi)外醫(yī)學倫理相關(guān)書籍及文獻進行設計，以單選題和多選題為主，共16題。內(nèi)容包括：醫(yī)學倫理學的基本概念(包括醫(yī)學倫理學的核心內(nèi)容和基本原則等)、醫(yī)護人員在臨床實踐中對醫(yī)學倫理學知識的應用(有關(guān)患者的知情權(quán)、患者的隱私、緩和醫(yī)療及臨終關(guān)懷等)、醫(yī)護人員對醫(yī)療資源分配的認知，以及他(她)們學習醫(yī)學倫理學的途徑等。

1.2.2 調(diào)查方法。

隨機選擇被調(diào)查者，調(diào)查者針對研究目的及調(diào)查的相關(guān)內(nèi)容向被調(diào)查者作出簡要說明，征得其同意后發(fā)放問卷進行調(diào)查。為盡可能地客觀反映被調(diào)查者的真實認知情況，每份問卷發(fā)放均無事先通知，并要求在限定的時間內(nèi)完成。答卷均由被調(diào)查者自行完成，以匿名的方式填寫。

1.3 統(tǒng)計學方法

將調(diào)查問卷分組歸類，進行數(shù)據(jù)錄入、校正，保證數(shù)據(jù)的完整及準確。而后進行相關(guān)性分析及分組比較分析。運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用t檢驗、計量資料采用2檢驗，所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 對醫(yī)學倫理學核心概念與基本原則的認知

在本次研究中，只有極少數(shù)(2.14%)被調(diào)查者全面正確地回答了醫(yī)學倫理學的核心概念，即：患者的最佳利益、自主性和權(quán)利。多數(shù)被調(diào)查者(123人，61.37%)認同患者的權(quán)利為醫(yī)學倫理學的核心,但只有108名被調(diào)查者(46.35%)和109名被調(diào)查者(46.78%)選擇患者的最佳利益和患者的自主性為醫(yī)學倫理學的核心。大多數(shù)被調(diào)查者(176人，75.53%)將醫(yī)者的醫(yī)學道德修養(yǎng)列為醫(yī)學倫理學核心概念。

在對醫(yī)學倫理學基本原則的認知調(diào)查中，僅18人(7.72%)正確回答了其中的六大基本原則。絕大部分醫(yī)護人員僅僅對這些基本原則中部分內(nèi)容有正確的認知，其正確認知度由高至低分別為：知情同意原則(79人，33.9%)，保密原則(75人，32.18%)，最優(yōu)化原則(59人，25.32%)，患者至上原則(39人，16.73%)，有利原則(36人，15.48%)和公正原則(24人，10.3%)。

關(guān)于醫(yī)學倫理知識在臨床決策中的作用和地位，大部分被調(diào)查者忽略了醫(yī)學倫理和法律在臨床決策中的作用，僅有85人(36.48%)認為在作出臨床決策時需要基于專業(yè)、倫理和法律進行全面考慮。

醫(yī)療組與護理組對核心概念和基本原則掌握的情況如表1所示：兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義。

表1 核心概念與基本原則的調(diào)查[n(%)]

老年病房護理組和非老年病房護理組在工作條件、工作年限、年齡、職稱、職位等方面均無差別。對于上述醫(yī)學倫理學基本概念的認知，兩組之間也無差別。

2.2 醫(yī)護人員在工作中應用醫(yī)學倫理學相關(guān)知識的能力調(diào)查

2.2.1 知情同意。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87.12%的被調(diào)查者能夠做到在操作前進行恰當?shù)闹橥飧嬷?，老年病房的醫(yī)護人員告知率明顯高于非老年病房；醫(yī)療組與護理組相比無差別(見表2)。

表2 操作前知情同意告知的調(diào)查[n(%)]

注：老年護理組與非老年護理組相比，2=4.54，*P=0.02；醫(yī)療組與護理組相比，2=0.28，#P=0.45

2.2.2 對患者隱私的保護。

所有被調(diào)查人員中， 35.62%的被調(diào)查者認為自己不會在公共場所談論患者病情。但有54.07%的被調(diào)查者有時會談論，而經(jīng)常談論者占11.58%。面對臨終患者，大多數(shù)醫(yī)護人員(183人，78.54%)能夠做到維護患者的隱私，比如，保證病故者的衣物整潔等，在該方面，老年組護理組(101人，92.66%)顯著高于非老年護理組(30人，31.57%)，P<0.001，有統(tǒng)計學意義。

2.2.3 臨終關(guān)懷實踐。

對于有目的的安排死亡，絕大多數(shù)被調(diào)查者認為是不合法的。對于安樂死， 在所有被調(diào)查者中有113人(48.49%)認為是不合法的，在護理組中，回答正確率老年護理組60人(55.04%)，高于非老年護理組36人(37.89%，P=0.014)；醫(yī)療組與護理組相比，無統(tǒng)計學意義。

有69.52%的被調(diào)查者認為有目的地減輕痛苦而使用藥物造成的死亡是合法的，該比例在老年護理組的正確認知率(77.98%)，明顯高于非老年護理組(65.26%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.04)。而醫(yī)療組與護理組相比，無統(tǒng)計學意義。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，73名被調(diào)查者(31.33%)在臨床過程中曾經(jīng)歷過生前預囑，其中，醫(yī)療組經(jīng)歷的生前遺囑的比例(14人，48.28%)高于護理組(59人，28.92%)；在護理組中，老年護理組有34.86%的人(38/109)經(jīng)歷過生前預囑，明顯高于非老年護理組的22.11%(21/95)，組間比較有統(tǒng)計學意義(P=0.045)。

2.3 醫(yī)學倫理學教育背景對臨床實踐的影響

2.3.1 接受醫(yī)學倫理學知識的途徑。

本次調(diào)查的醫(yī)護人員接受醫(yī)學倫理學知識教育的途徑有：在醫(yī)學院校學習的必修課和/或選修課、日常工作中的知識積累和工作后接受繼續(xù)教育課程等。全院有117人(50.21%)接受過學校必修的醫(yī)學倫理學課程，在校選修課學習醫(yī)學倫理學人數(shù)為86人(36.9%)，在日常生活工作中積累醫(yī)學倫理學知識的也多達111人(47.63%)，工作后接受繼續(xù)教育課程的人較少，僅為67人(28.75%)。醫(yī)療組醫(yī)學倫理學的受教育程度較護理組高。

2.3.2 不同教育背景對臨終關(guān)懷實踐的影響。

將被調(diào)查者根據(jù)其接受醫(yī)學倫理學教育的途徑進行分組：①學校教育+繼續(xù)教育組：在校期間接受過繼續(xù)教育并且在工作后接受醫(yī)學倫理學繼續(xù)教育課程，共14人；②學校教育+工作積累組：在校期間接受過教育并且在日常工作中有醫(yī)學倫理學知識的積累，共47人。結(jié)果如圖1所示，關(guān)于可預期的死亡是否合法，學校+繼續(xù)教育組的回答正確率為71.40%，明顯高于學校+工作積累組的36.14% (P=0.014)；而關(guān)于安樂死和有目的安排死亡這兩種死亡方式是否合法，兩組回答的結(jié)果相近。

注：*P=0.014，A：安樂死；B：可預見的死亡；C：安排死亡

圖1不同教育背景對死亡方式的理解

3 討論與建議

3.1 醫(yī)學倫理學知識與教育在我國臨床醫(yī)學中的應用現(xiàn)狀與需求

受多種因素的制約，我國的醫(yī)學倫理學教育仍不完善，大多數(shù)醫(yī)學院校開設的醫(yī)學倫理學課程主要是在課堂上進行醫(yī)德教育，教學的主要目標被定位于提升醫(yī)學生的政治思想水平和職業(yè)道德素養(yǎng)，醫(yī)院的醫(yī)學倫理繼續(xù)教育也往往被等同于醫(yī)德醫(yī)風教育。本次調(diào)查結(jié)果也顯示出被調(diào)查者對醫(yī)學倫理學的核心概念和基本原則的正確認知度偏低，這可能與他們在校所受的相關(guān)教育密切相關(guān)。

3.2 醫(yī)學倫理學知識的合理應用在老年醫(yī)學臨床過程中起著重要的作用

“銀發(fā)浪潮”帶來了不同于其他人口群體的物質(zhì)和精神需求，也向老年醫(yī)學工作者提出了更高的要求。醫(yī)學決策不僅要基于科學的理解和判斷，還要基于倫理和法律的分析，運用醫(yī)學倫理學知識處理老年臨床醫(yī)學問題尤為重要。本次調(diào)查針對與醫(yī)學倫理學知識應用密切相關(guān)的三種臨床情況(患者的隱私保護、臨終關(guān)懷實踐、知情同意)進行了分析，我們發(fā)現(xiàn)，針對這三種情形的臨床處理，老年病房組工作人員的回答正確率均明顯高于非老年病房組，這應該與我院老年病房的人文環(huán)境和工作準則有關(guān)，也與老年科重視倫理學相關(guān)知識的繼續(xù)教育和臨床應用有關(guān)。利用早交班時間以及大查房機會，采用以問題為基礎的教學法(PBL)，每次利用數(shù)分鐘時間，適當展開討論，使得大家愉快地接觸、學習和接受醫(yī)學倫理的新知識，然后主動應用到醫(yī)護臨床工作中。[1]我們還注意到，對于可預期的死亡(出于使患者獲得最佳利益的目的，有意識地減輕患者的痛苦，如注射嗎啡以緩解患者的痛苦，由此有可能導致患者可預見的死亡)，老年病房工作人員的認可度明顯高于非老年組，并且，老年病房組經(jīng)歷的生前預囑也明顯多于非老年病房組，表明在老年群體以及為該群體服務的團隊中，大家對死亡有著更深入的接觸和更準確的理解。

3.3 恰當?shù)尼t(yī)學倫理學繼續(xù)教育有助于醫(yī)護人員提高臨床能力

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有25%的被調(diào)查者在工作后接受了醫(yī)學倫理學繼續(xù)教育課程，大部分則是工作后在臨床過程中自行摸索和積累相關(guān)知識。調(diào)查結(jié)果顯示，繼續(xù)教育組對可預期死亡的認知正確率明顯高于工作積累組。目前，醫(yī)學倫理課程在我國醫(yī)學院校重視程度不夠，醫(yī)學生走上工作崗位后，發(fā)現(xiàn)其所學的醫(yī)學倫理學知識跟不上時代的要求。因此，醫(yī)學倫理學新知識的更新對于提高醫(yī)護人員的工作能力有很大幫助，將醫(yī)學倫理學教育納入繼續(xù)醫(yī)學教育極具必要性。

[1] 王剛石,李天志,李婷婷.醫(yī)學倫理學知識教育在老年臨床工作中的實踐體會[J].中國老年學雜志,2016,36(24):6301-6303.

[2] Reeve E, Denig P,Hilmer SN,et al.The Ethics of Deprescribing in Older Adults[J].Bioeth Inq,2016,13(4):581-590.

[3] Lipman HI, Kalra A, Kirkpatrick JN. Foundations of medical decision-making for older adults with cardiovascular disease[J]. Geriatr Cardiol, 2015,12(4):335-339.

[4] Meyer-Zehnder B, Albisser Schleger H, Tanner S, et al. How to introduce medical ethics at the bedside-Factors influencing the implementation of an ethical decision-making model[J].BMC Med Ethics,2017,18(1):16.

[5] Farrell TW, Widera E, Rosenberg L, et al.AGS Position Statement: Making Medical Treatment Decisions for Unbefriended Older Adults[J]. Am Geriatr Soc,2017,65(1):14-15.