鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力與利益訴求相關性研究
——以北京市M區(qū)為個案

齊韶涵，王曉燕，彭迎春，劉蘭秋，張溪婷，程文兵，劉婷婷

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069，qishaohanqiqi@163.com)

村衛(wèi)生室作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務保健網(wǎng)的基礎，在農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生中發(fā)揮著無可替代的作用。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為村衛(wèi)生室的服務主體，直接決定了村衛(wèi)生室的服務能力和水平。本研究旨在探討鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務能力與利益訴求的關系，揭示鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益訴求對其服務能力的影響，以期從鄉(xiāng)村醫(yī)生個人利益訴求的角度著手探索提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力的有效途徑。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究于2015年5-8月在比較充分的文獻研究基礎上進行現(xiàn)場研究，分兩個階段進行。

1.1.1 問卷調查。

問卷調查于2015年5月進行，選取北京市M區(qū)作為調研地點，按照各鄉(xiāng)鎮(zhèn)地理位置、經(jīng)濟發(fā)展水平及城鎮(zhèn)化程度等因素，抽取5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)村莊與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府地理位置的遠近等因素，抽取10個行政村，共選取50個行政村作為研究現(xiàn)場，調查組分別在每個村選取5名村民、2名村干部進行問卷調查，累計調查村民254人，村干部100人，另外調查5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有的鄉(xiāng)村醫(yī)生共100人。

1.1.2 實地觀察與個人深入訪談。

實地觀察與深入訪談于2015年7-8月進行，在問卷調查的5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機選取7個行政村，共計選取21個行政村作為實地觀察現(xiàn)場，由課題組成員組成7個觀察小組，采用參與式與非參與式相結合的方法進行為期15天的實地觀察和個人深入訪談。課題組分別在每個行政村選取2名村民、1名村干部、1名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行實地觀察，15天累計觀察42名村民、21名村干部、21名鄉(xiāng)村醫(yī)生，共計84人。

1.2 研究方法

對于定量數(shù)據(jù)，調查問卷回收后，運用Epidata建立數(shù)據(jù)庫，對調查數(shù)據(jù)采用雙錄入法進行錄入，并對每位錄入員的錄入結果抽取30%進行核查，以保障質量。隨后運用SPSS20.0軟件，采用卡方檢驗、秩和檢驗、t檢驗等方法對定量數(shù)據(jù)進行深入挖掘分析。對于定性數(shù)據(jù)，利用Excel軟件錄入，利用分類歸納等方法對定性數(shù)據(jù)進行分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次調查的100名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，性別分布：男性66人，占66.0%，女性34人，占34.0%，男性數(shù)量明顯多于女性。年齡分布：44歲以下的村醫(yī)有11人，占11.0%；45～59歲的村醫(yī)有45人，占45.0%；60～74歲的村醫(yī)有43人，占43.0%；75歲以上的村醫(yī)有1人，占1.0%。在所調查的100位鄉(xiāng)村醫(yī)生中，年齡最小的為34歲，年齡最大的為75歲，中位數(shù)為62歲，調查對象的平均年齡為(56.94±8.80)歲，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍呈現(xiàn)“老齡化”現(xiàn)象。家庭年收入分布：調查對象全年家庭總收入在10000元以下的有8人，占總體的8.0%；全年家庭總收入在10001～20000元的有39人，占總體的39.0%；全年家庭總收入在20001～30000元的有25人，占總體的25.0%；全年家庭總收入在30001～40000元的有18人，占總體的18.0%；全年家庭總收入在40001～50000元的有6人，占總體的6.0%；全年家庭總收入在50000元以上的有4人，占總體的4.0%。調查對象家庭全年總收入在10001～20000元的人數(shù)最多。醫(yī)療保險類型：有89人次參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險；有11人次參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險；有2人次參加了商業(yè)醫(yī)療保險。養(yǎng)老保險類型：有90人次參加了新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險；有86人次參加了鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險；有6人次參加了城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險；有4人沒有參加任何養(yǎng)老保險。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務能力現(xiàn)狀

鄉(xiāng)村醫(yī)生是村衛(wèi)生室的服務主體，因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務能力應根據(jù)政策賦予鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責以及其完成的情況來衡量。2014年《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》規(guī)定：村衛(wèi)生室承擔與其功能相適應的公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務和上級衛(wèi)生計生行政部門交辦的其他工作。村衛(wèi)生室承擔行政村的健康教育、預防保健等公共衛(wèi)生服務，主要包括：①承擔、參與或協(xié)助開展基本公共衛(wèi)生服務；②參與或協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構落實重大公共衛(wèi)生服務；③縣級以上衛(wèi)生計生行政部門布置的其他公共衛(wèi)生任務。村衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療服務主要包括：①疾病的初步診查和常見病、多發(fā)病的基本診療以及康復指導、護理服務；②危急重癥病人的初步現(xiàn)場急救和轉診服務；③傳染病和疑似傳染病人的轉診；④縣級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他基本醫(yī)療服務。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔著基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生兩大基本職責。

2.2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本醫(yī)療服務提供情況。

本次實地觀察的21所村衛(wèi)生室中，有1所村衛(wèi)生室處于歇業(yè)狀態(tài)。其他20所村衛(wèi)生室均能提供常見病的診斷與血壓、呼吸、脈搏檢查。其中，超過15所村衛(wèi)生室能夠開展的服務有：家庭出診(19所)、體重身高視力檢查(17所)、肌肉注射(17所)、轉出轉入聯(lián)系(15所)；超過半數(shù)(10所)但不足15所村衛(wèi)生室能開展的服務有：靜脈穿刺(14所)、為自帶藥物的患者提供輸液服務(14所)、康復指導與治療(12所)、皮下注射(11所)、心理咨詢服務(10所)；小于一半(10所)的村衛(wèi)生室能開展的服務有：外傷整理(非耗材性處置)(9所)、物理降溫操作(9所)、換藥操作(9所)。無村衛(wèi)生室能開展提供輪椅、擔架、拐杖服務(見表1)。

表1 村衛(wèi)生室基本醫(yī)療服務提供情況/n

本次對村民的問卷調查顯示村醫(yī)提供的基本醫(yī)療服務能否解決村民常見病診治情況為：有6 人(2.4%)認為“完全不能解決”，有26 人(10.2%)認為“解決較少”，有62 人(24.4%)認為“一般”，有116 人(45.7%)認為“解決較多”，有 44 人(17.3%)認為“完全能解決”。

2.2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務提供情況。

本次觀察的15所政府購買服務的村衛(wèi)生室中，有5種公共衛(wèi)生服務是17所村衛(wèi)生室均能開展的，分別是村民健康檔案管理、健康教育、高血壓患者健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理和傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理。有3種公共衛(wèi)生服務開展的村衛(wèi)生室在11～14所之間；有4種公共衛(wèi)生服務開展的村衛(wèi)生室在5～10所之間。據(jù)實地觀察可知，村衛(wèi)生室所提供的大部分公共衛(wèi)生服務均是協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展。非政府購買服務的村衛(wèi)生室由于沒有政府補助，參與公共衛(wèi)生服務較少。(見表2)。

本次對村民的問卷調查顯示村醫(yī)提供的公共衛(wèi)生服務能否滿足村民需求情況為：有 9人(3.5%)認為“完全不能滿足”，有31人(12.2%)認為“基本不能滿足”，有70人(27.6%)認為“一般”，有104人(41.0%)認為“基本能滿足”，有40人(15.7%)認為“完全能滿足”。

表2 村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務提供情況/n

續(xù)表

“?；尽娀鶎?、建機制”是新醫(yī)改的重要內(nèi)涵。村醫(yī)作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底的“健康守門人”，其作用非常重要，無可替代。他們與村民共同生活在村落當中，對每個村民的健康狀況都熟知。盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的平均年齡已將近60歲，但他們堅守崗位，服務鄉(xiāng)里。然而鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生功能并不完善，其服務能力尚處于一般水平。實地觀察發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室提供的服務中，排在第一位的是賣藥，常見病的診療排在第三位，并且常見病的診療僅僅是感冒、發(fā)燒、胃腸炎或一些慢性病，由此可以看出，村衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療服務是最基本的。對于公共衛(wèi)生服務多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生并不積極，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排的公共衛(wèi)生服務雖然也照例完成，但平時還是以基本醫(yī)療為主。村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生服務基本處于被動應付的狀態(tài)。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務能力與利益訴求的相關性分析

在社會生活中，每個人都有自己的現(xiàn)實需要，都有自己生存發(fā)展的需求，鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益訴求更是涉及各個方面，本研究只關注鄉(xiāng)村醫(yī)生與醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)及其生存發(fā)展相關的利益訴求。由于政策的不連續(xù)性，從20世紀80年代后到21世紀初，農(nóng)村衛(wèi)生工作一直存在重點不重的問題，在一段時間內(nèi)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的個人利益訴求沒有得到一定的惠顧，致使鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年老體衰、后繼乏人，鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有職業(yè)吸引力，所以鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務能力不能很好地滿足村民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。

調研組對鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益訴求進行了調查，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生作為村醫(yī)的利益訴求排在前五位的為：提高養(yǎng)老保險待遇(92人次)、增加政府補助(88人次)、明確村醫(yī)身份(85人次)、增加培訓發(fā)展機會(59人次)和解決執(zhí)業(yè)風險問題(55人次)(見表3)。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益訴求

2.3.1 養(yǎng)老保障機制的不完善制約鄉(xiāng)村醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展。

2007年北京市人民政府辦公廳轉發(fā)市衛(wèi)生局等部門《關于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制意見的通知》中提出：參加農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的鄉(xiāng)村醫(yī)生，由所在區(qū)縣農(nóng)村社會養(yǎng)老經(jīng)辦機構負責為其建立“鄉(xiāng)村醫(yī)生農(nóng)村社會養(yǎng)老保險個人賬戶”，即鄉(xiāng)村醫(yī)生除享受新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險外還可以享受鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險。

本次實地觀察的21名村醫(yī)中，僅有1名村醫(yī)沒有參加養(yǎng)老保險，其他20名村醫(yī)均參加了養(yǎng)老保險，但是參加保險的種類不完全相同。其中有15名村醫(yī)同時參加了新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險和鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險，占71.4%；有2名村醫(yī)僅參加了新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險，占9.5%；有2名村醫(yī)參加了商業(yè)養(yǎng)老保險，占9.5%，有1名村醫(yī)參加了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，占4.8%。2007年9月北京市衛(wèi)生局等部門《關于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會養(yǎng)老保險制度與基本待遇保障機制的意見》中規(guī)定，符合執(zhí)業(yè)資質并在村級醫(yī)療機構受聘執(zhí)業(yè)累計滿20年，且達到一定年齡(男年滿60周歲，女年滿55周歲)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，每人每月領取養(yǎng)老金300元；執(zhí)業(yè)不滿20年但達到一定年限的，按執(zhí)業(yè)年數(shù)計算，每執(zhí)業(yè)1年，每人每月領取養(yǎng)老金的標準為15元。以上政策雖然一定程度上填補鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇及養(yǎng)老保障缺失的問題，但保障水平有限，不足以維持生計。如訪談中一名村醫(yī)表示：“對于老一批的赤腳醫(yī)生，希望提高待遇，目前的新農(nóng)保和村醫(yī)養(yǎng)老福利不能體現(xiàn)村醫(yī)為村民服務一輩子的價值。養(yǎng)老保險實在太低了。”養(yǎng)老待遇的不完善降低了鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)吸引力，增加了村醫(yī)體系新人才引入的障礙，降低了鄉(xiāng)村醫(yī)生群體的服務能力[1]。

2.3.2 收入補償機制的不完善降低了鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性。

本次問卷調查得知，在100名村醫(yī)中，有73名村醫(yī)對其經(jīng)濟補助不滿意。2011年，《國務院辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》中提出,鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助標準和水平“與當?shù)卮甯刹康难a助水平相銜接”。本次問卷調查中，有89名村醫(yī)認為目前的收入水平?jīng)]有與村干部相銜接。村醫(yī)目前的收入水平遠遠不及村干部，甚至比不上去城里打工的村民。此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生補助的發(fā)放不合理，不能起到激勵作用。按照北京市2010年村莊規(guī)劃中的村莊規(guī)模劃分標準，村落人口在200人以下的為小型村，201～600人的為中型村，601～1000人的為大型村，1001人以上的為特大型村。對于現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生不論服務人口的多少，每人均按照1600元/月的標準發(fā)放補助的規(guī)定，M區(qū)實地觀察的15名政府購買服務的村衛(wèi)生室的村醫(yī)中的9人均認為不合理。其原因主要為：大型村承擔的公共衛(wèi)生任務更多、更繁重，應當按照人口或者工作量計算，提高大型村公共衛(wèi)生方面的補助；小型村尋求基本醫(yī)療的人相對較少，公共衛(wèi)生工作較輕，但醫(yī)療服務中50%的零差藥使得村醫(yī)總收入很低，應當增加基本醫(yī)療方面的補助。同時，M區(qū)實地觀察的政府購買服務的村衛(wèi)生室中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從鄉(xiāng)村醫(yī)生個人補助中每月提取200元作為績效考核資金，其余1400元按月發(fā)放。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核合格之后發(fā)放200元的績效考核資金。而所謂的考核方式僅僅是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦的鄉(xiāng)醫(yī)例會的簽到考核。由此可見，績效考核金所占比例較小，考核村醫(yī)的方式過于簡單，難以對政府購買服務的村醫(yī)進行有效激勵。

2.3.3 崗位身份不明確制約了鄉(xiāng)村醫(yī)生服務功能的發(fā)揮。

我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍是一支帶有中國特色的服務于農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底的隊伍。目前，在村衛(wèi)生室服務的多為曾經(jīng)的赤腳醫(yī)生。20世紀50年代，新中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生十分落后，缺醫(yī)少藥。到60年代中期，在國家“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的政策引導下，農(nóng)村選拔了一大批不脫產(chǎn)的衛(wèi)生保健員進行培訓，為廣大農(nóng)民提供基本的醫(yī)療保健服務，他們在從事醫(yī)療活動的同時也進行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動[2]。M區(qū)亦然。到20世紀70年代末，M區(qū)實現(xiàn)了村村有衛(wèi)生室，隊隊有衛(wèi)生員的廣覆蓋。但隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實行，村衛(wèi)生室失去了集體經(jīng)濟的依托，變成了自負盈虧的個體診所，人員數(shù)量也從1732人萎縮到368人。21世紀初始，為改變農(nóng)村因治理模式改革帶來的衛(wèi)生室舉步維艱的現(xiàn)狀，北京市2005年推出“1486”工程，即到2005年11月底前，全部完成覆蓋遠郊山區(qū)和部分平原區(qū)的1486個標準化社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室的建設。其中M區(qū)366個行政村要求新建、改建村衛(wèi)生室171個；但是鄉(xiāng)村醫(yī)生依然處在衛(wèi)生體制之外，共473人。鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份亦醫(yī)亦農(nóng)，因此，如今的鄉(xiāng)村醫(yī)生仍舊保持務農(nóng)與當村醫(yī)兼職的習慣。由于現(xiàn)在是家庭經(jīng)濟，和以往生產(chǎn)隊出工計工分不同，村醫(yī)對家庭經(jīng)濟的關注占用了鄉(xiāng)村醫(yī)生提供衛(wèi)生服務的時間與精力，觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常有村衛(wèi)生室“鐵將軍把門”，村醫(yī)去自家地里、屋里忙“營生”去了；其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生身份不明確影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的發(fā)展，職業(yè)發(fā)展路徑不暢通；再次，村醫(yī)身份的不明導致財政撥款和制度建設缺乏依據(jù)，從而影響收入、養(yǎng)老保障等一系列問題。因此，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力的前置性與根本性問題。

2.3.4 執(zhí)業(yè)風險機制的缺失影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生提供盡其所能的醫(yī)療服務。

本次問卷調查顯示，認為目前村醫(yī)的行醫(yī)風險比較大的有40人，所占比例為40.0%；認為村醫(yī)行醫(yī)風險非常大的有34人，所占比例為34.0%。從整體來看，認為村醫(yī)在村中的行醫(yī)風險大(包含“比較大”和“非常大”)的鄉(xiāng)村醫(yī)生所占比例為74.0%，認為村醫(yī)在村中行醫(yī)風險一般的人所占的比例為21.0%，認為村醫(yī)在村中行醫(yī)風險小(包含“很小”和“非常小”)的比例為5.0%，由此可見，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍認為在村中行醫(yī)具有一定的風險。由于目前衛(wèi)生室的產(chǎn)權所有、隸屬關系等方面的不確定，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，承擔醫(yī)療糾紛賠償?shù)呢熑沃黧w并不明確。這種執(zhí)業(yè)風險會進一步降低村醫(yī)執(zhí)業(yè)的吸引力，容易造成現(xiàn)有村醫(yī)的流失，同時也不利于吸引新的人員進入，加大了村級衛(wèi)生人力合理資源配置的難度[3]。同時，缺乏必要的醫(yī)療風險分擔機制，使得村衛(wèi)生室的醫(yī)療風險抵御能力較弱，賠償能力不充分，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛需要承擔賠償責任，將會給涉事的村衛(wèi)生室?guī)須缧缘拇驌簦@在一定程度上導致村醫(yī)在提供醫(yī)療服務的過程中往往過于保守，甚至放棄本該能做的治療，從而影響村級醫(yī)療衛(wèi)生服務功能的承擔。

2.3.5 教育培訓機制形式與內(nèi)容形式化影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生技術水平的提高。

教育培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生是圍繞提升其服務能力和水平進行的，其核心在于“適應適用”?？梢哉f，定期開展培訓是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生技術水平的重要方法和途徑。培訓的目的是使衛(wèi)生技術人員在整個職業(yè)生涯中，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務水平，提高服務質量，從而充分滿足村民對基本醫(yī)療衛(wèi)生的需求。本次調查發(fā)現(xiàn)，當前的培訓工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生的例會制度，采用“以會代訓”的形式開展工作。實地觀察顯示，目前開展的培訓內(nèi)容較為廣泛，涵蓋了傳染病(9人次)、慢性病的預防保健(4人次)、中醫(yī)藥相關知識(4人次)、公共衛(wèi)生相關知識(7人次)等多種基本醫(yī)療以及公共衛(wèi)生相關知識的培訓。但培訓方式較為單一，主要是通過播放電教錄像結合教材的形式授課，偶爾會有專家授課。在對鄉(xiāng)村醫(yī)生的訪談中得知，現(xiàn)有的培訓形式單一，培訓層次不高，培訓內(nèi)容不合理并且培訓效果較差，年齡較大的村醫(yī)并不能很好的學習新的知識，影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生技術水平的提高。

3 建議

3.1 全面推進鄉(xiāng)村一體化制度，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位身份問題與養(yǎng)老保障

2010年，原衛(wèi)生部辦公廳出臺了推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見，提出“在縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務、藥械、財務和績效考核等方面予以規(guī)范的管理體制?！?012年，《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》，再一次強調要積極推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務一體化管理。2014年國家衛(wèi)生與計劃生育委員會等5部門在《關于印發(fā)村衛(wèi)生室管理辦法(試行)的通知》中提出，“各地要采取公建民營、政府補助等方式，支持村衛(wèi)生室房屋建設、設備購置和正常運轉”“穩(wěn)妥推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理，縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在機構設置規(guī)劃與建設、人員準入與職業(yè)管理、業(yè)務、藥械和績效考核等方面加強對村衛(wèi)生室的規(guī)范管理”。鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理本質是對農(nóng)村衛(wèi)生服務資源進行合理整合和分配，旨在把鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服務機構建設成相互促進、相互依存的統(tǒng)一體[4]。全面推行鄉(xiāng)村一體化制度，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入體制內(nèi)，不但能夠解決鄉(xiāng)村醫(yī)生尷尬的身份問題，同時，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以享有編制內(nèi)的養(yǎng)老、收入待遇，有利于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 建立鄉(xiāng)村醫(yī)生風險分擔機制，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險

2009 年，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出：完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，開展醫(yī)務社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機制，完善醫(yī)療保障監(jiān)管，建立醫(yī)療保障基金有效使用和風險防范機制。目前，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生并沒有醫(yī)療風險基金，發(fā)生醫(yī)療糾紛時，村醫(yī)自己需要承受巨額的費用賠償，這會對村醫(yī)造成災難性的打擊。觀察發(fā)現(xiàn)，M區(qū)有一位村醫(yī)因注射抗生素沒有做皮試而造成患者死亡，這位60多歲的老村醫(yī)被吊銷執(zhí)照，罰款30萬元，從此舉步維艱。因此，加快推進鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險分擔機制的建立，有利于減少村醫(yī)可能遭受到的醫(yī)療損害。

3.3 優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓機制，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生技術水平

優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓機制的重點是“適宜適用”，首先要針對鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓中存在的問題進行分析，制定符合村醫(yī)實際的培訓模式。在培訓的內(nèi)容上，課程體系應以全科醫(yī)學的課程體系設置為宜[5]。鄉(xiāng)村醫(yī)生雖然不能稱為專業(yè)意義上的全科醫(yī)生，但他們提供的服務卻是“全科醫(yī)療模式”[6]。突出培訓內(nèi)容的實用性及針對性、培訓方式的多樣化以及培訓師資的高層次化，為村醫(yī)提供更多接受醫(yī)院專家面授培訓、與之進行交流的機會，優(yōu)化培訓機制。

[1] 謝軼谫.偏遠地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇及養(yǎng)老問題研究[D].雅安：四川農(nóng)業(yè)大學,2013.

[2] 辛程遠,金連海,王柳行，等.我國鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的歷史發(fā)展[J].吉林醫(yī)藥學院學報,2012,33(6):409-411.

[3] 王夏玲.村衛(wèi)生室產(chǎn)權多樣，風險責任承擔迥異[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011,27(447):4.

[4] 田淼淼,項遠兮,袁芳,等.我國鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理政策效果評價研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014,30(11)，822-825.

[5] 丁百林.充分利用高等醫(yī)學院校資源培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生初探[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2003,23(2):49-50.

[6] 錢矛銳,楊竹,陳永忠.鄉(xiāng)村醫(yī)生運行機制存在的問題及其對策研究[J].醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版),2009,30(5):59-61.