醫(yī)院臨床藥學學科的建設與發(fā)展

曲丕

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入發(fā)展，醫(yī)院藥事管理地位愈發(fā)重要，傳統(tǒng)的藥物供應和服務不能滿足日益增長的臨床需要，自然也就不能滿足臨床藥學服務需求。作為醫(yī)院藥事管理人員，應深入思考如何持續(xù)醫(yī)院臨床藥學服務質量，完善臨床藥學服務體系，更新藥事管理工作模式，從而更好的保障臨床用藥的安全性與合理性。文章通過查閱和了解臨床藥學歷史沿革及國家相關法律法規(guī)和文獻，剖析國內、外醫(yī)院臨床藥學的工作現(xiàn)狀和模式，就現(xiàn)代醫(yī)院臨床藥學學科未來建設的模式做了深入的探討，為未來醫(yī)院臨床藥學新的發(fā)展和模式提供思路。

1 臨床藥學的歷史沿革

臨床藥學是從醫(yī)院藥學中分離出來的一個分支，其以患者為對象，以提高臨床用藥質量為目的，以藥物與機體相互作用為核心，是研究藥物防病治療的合理性和有效性的藥學學科，主要是研究藥物在人體內代謝過程中發(fā)揮最高療效的理論與方法，是研究和實踐藥物臨床合理應用方法的綜合應用技術學科，它側重于藥物和人的關系，直接涉及到藥物本身，用藥對象和給藥方式，因此也直接涉及到醫(yī)療質量，它應該得到臨床醫(yī)、護、藥人員的共同關注。

“臨床藥學概念”是上世紀50年代由美國率先提出的，60年代初在各高等學校設立了“臨床藥學專業(yè)”，并在醫(yī)院首次“臨床藥師制”[1]。中國首次在《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中提出建立“臨床藥師制”；國務院于2005年8月頒發(fā)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，加強醫(yī)療機構麻醉藥品、精神藥品處方管理，保證患者正常醫(yī)療需求，臨床藥學部及臨床藥師應參與麻醉藥品和第一類精神藥品的監(jiān)管工作，防止麻醉藥品、精神藥品流入非法渠道；教育部于2008年經審批決定在高等學校藥學院設置“臨床藥學專業(yè)”，要求畢業(yè)生應具備基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學和藥學的基本理論知識；臨床合理用藥與安全用藥的基本理論知識；體液中藥物濃度測定的原理、方法與實驗技能；新藥及藥物新劑型、新制劑的臨床藥理觀察與評價的初步能力等，以滿足日益增長的臨床需要；教育部進一步修訂公布《處方管理辦法》，規(guī)范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全；2010年12月《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》制定并公布，明確了藥學部門建設的基本標準；2012年4月原衛(wèi)生部公布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[2]規(guī)定，指出醫(yī)療機構要配備專職抗感染治療的臨床藥師，參與臨床抗感染用藥和管理，原衛(wèi)生部又陸續(xù)出臺了一系列促進醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展的政策，如：發(fā)布了關于開展臨床藥師培養(yǎng)工作的指導意見、建立臨床藥師培訓基地、臨床藥師培訓試點等，在這些政策的帶動下，使醫(yī)院藥事法規(guī)體系的建設日臻完善，促進了醫(yī)院臨床藥學工作的順利開展。

2 臨床藥師制及發(fā)展現(xiàn)狀

臨床藥師制是臨床藥學的核心，藥師通過參與臨床藥物治療，協(xié)同醫(yī)師共同制定適宜的用藥方案，設計個體化用藥方案、對患者進行用藥監(jiān)護、及時發(fā)現(xiàn)及上報不良反應和用藥錯誤，廣泛參與臨床用藥實踐，促進藥物合理使用，保障患者用藥安全等，在臨床實踐中發(fā)揮著重要的作用[3]。美國的臨床藥師制已經過五十余年的建設與實踐，臨床藥師隊伍已非常成熟[4]，在我國，臨床藥師也已成為臨床治療團隊不可或缺的成員之一[5]，以我院臨床藥師日常工作為例，主要包括：（1）處方點評及不合理用藥點評：抽查當月住院病歷及門診處方，進行處方與不合理用藥點評，對處方書寫不規(guī)范、超劑量用藥、超適應證、無適應證用藥及配伍禁忌等進行分析，指出用藥中存在問題及改進措施，促進藥物的合理規(guī)范使用，獎懲結果與各科室績效掛鉤，確保醫(yī)療質量安全，提高臨床療效；（2）負責藥品不良反應上報監(jiān)測：及時提醒廣大醫(yī)務人員嚴格掌握適應證，通告各臨床科室加強警戒，嚴防不良反應的再次發(fā)生；（3）日常參與抗感染藥物治療與專項整治工作：臨床藥師在抗菌藥物分級管理與遴選、控制合理用藥指標、處方及用藥醫(yī)囑點評與應用評價、指導患者安全用藥、研究分析抗菌藥物臨床應用評價等工作中都發(fā)揮了重要作用，通過制定全院抗菌藥物整治方案，不定期對重點科室抗菌藥物進行專項檢查及點評，對全院醫(yī)、藥、護相關人員進行培訓及考試，對當月用量排名靠前的、非抗菌藥物注射劑及口服劑按金額及數(shù)量排名，對抗生素使用強度、使用率、藥占比等予以公示，對不合理處方予以點評并公示；（4）定期編輯出版臨床藥訊：對當月或當季度的醫(yī)院合理用藥信息進行提示，普及藥學知識、解讀合理用藥，積極通過小手冊、彩頁等形式進行用藥信息宣傳；（5）在門診導診臺開設專門用藥咨詢窗口，為醫(yī)生、護士及患者提供用藥咨詢服務。

3 臨床藥學發(fā)展的問題與展望

近年來，在新醫(yī)改政策的支撐下，盡管我國醫(yī)院臨床藥學工作取得了一定的成績與進步[6-8]，但臨床藥學學科發(fā)展仍然存在諸多問題，如臨床藥師細化制度不足、缺乏完善的政策和法規(guī)制度、缺乏針對性的藥學教育培訓、臨床藥師無法適應工作、教育模式單一、培養(yǎng)目標不明確等[9]，這些問題都直接導致臨床藥師在開展臨床藥學服務時存在問題。同時，更多的實際問題凸顯，如臨床藥師素質相對不足，整體學歷較低[10]，掌握的臨床知識與臨床醫(yī)生相比明顯不足，導致大部分臨床藥師無法為患者和醫(yī)師提供深度的藥學服務；多數(shù)臨床藥師都感到在醫(yī)院里存在價值小，不受到臨床醫(yī)生的重視，提出的用藥建議不容易被采納和重視；而且多數(shù)醫(yī)院對臨床藥師的觀念尚未轉變，認為藥師就是“售貨員”，不是“管理員”，長期沒有科室競爭，不接納新知識，嚴重與臨床工作脫節(jié)。臨床藥學的工作模式仍處于探索、摸索階段，各項工作有待進一步規(guī)范化、具體化，醫(yī)院未來的工作可集中在以下幾個方面：（1）形成考核及激勵機制，探索解決臨床藥學有償服務問題：量化、細化工作目標，優(yōu)化工作效率，形成院內、科內考核及激勵機制，如鼓勵學習、撰寫文章，并與績效掛鉤，促進臨床藥學日常工作的規(guī)范和高效進行，積極探索臨床藥師服務收費標準及收費項目，調動群體積極性；（2）加強行業(yè)內學習及培訓：臨床藥師知識水平有限，缺乏臨床實踐工作經驗和能力，醫(yī)院應加大對在職臨床藥學人員的培訓和繼續(xù)教育工作，讓更多藥師參加規(guī)范化培訓，提高對臨床合理用藥參與程度和水平[11]；（3）加強人才儲備：臨床藥學人才還很短缺，醫(yī)院每年要做好人才引進規(guī)劃，加強藥學人才的引進力度，以人文本，構建多層次的臨床藥學人才培養(yǎng)結構，滿足了藥學領域的不同需求，國家和地方政府應加大資金投人，在藥品降價讓利于民的同時，確保藥學專業(yè)技術人員的收入水平[12-13]。廣泛爭取社會各渠道的資金注入，發(fā)揮高校、科研院所和生產企業(yè)三方面優(yōu)勢，加快培養(yǎng)相關的研究技術人才，同時廣招人才，吸引更多從事本領域研究和開發(fā)的留學人員歸國參與該領域工作；（4）多元化、多渠道發(fā)展：醫(yī)院應加強臨床藥學實驗室、個體化藥學服務平臺、資料室等基礎設施建設，建立靜脈配置中心[14]，大力開展血藥、尿藥濃度監(jiān)測，根據患者遺傳信息出具個體化用藥指導建議，為臨床提供科學合理的數(shù)據，使臨床治療更準確及時，有效減少不良反應，降低藥占比。（5）創(chuàng)建學習型科室：醫(yī)院臨床藥學與藥房不同，對臨床服務水平要求更高，科室內人員更應加強和重視業(yè)務水平的提高，探索獎懲機制，形成科室良性競爭，努力打造和營造濃厚的學術氛圍，應通過各種途徑和方式提高專業(yè)理論基礎知識，提升專業(yè)技術水平。（6）各個基層醫(yī)療機構的領導應大力摒棄傳統(tǒng)的“重醫(yī)輕藥”的觀念，用發(fā)展的眼光重新審視醫(yī)院臨床藥學的重要性，高度重視醫(yī)院藥事管理工作，充分認識到醫(yī)院藥事管理所包含的豐富內涵，即業(yè)務管理、組織管理、技術管理、質量管理、物資設備管理、信息管理、經濟管理，將這項工作抓緊落實，成為醫(yī)院醫(yī)療工作中的重要一環(huán)，為進一步提高醫(yī)療質量、保證患者安全、有效、經濟用藥提供更好的服務。

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