醫(yī)院社會工作實習督導的實踐與思考

孫振軍，杜 勤，薛 蓮，梁 爽 ，安秋玲

(1上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院/上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院學科建設研究所，上海 200011，socialwork9h@163.com；2華東師范大學社會發(fā)展學院，上海 200241)

1 研究背景

社會工作是一門非常注重實務的學科，所以專業(yè)實習在社會工作教育中占據(jù)重要地位，而實習督導是保證社會工作實習效果的重要手段。社會工作實習涉及高校督導、實習學生、機構督導、服務對象等角色[1]。縱觀當前關于社會工作實習督導的研究，主要從高校督導的角度來開展研究，發(fā)現(xiàn)在當前社會工作學科專業(yè)化與職業(yè)化未能同步進行，部分社會工作實習督導功能缺失，制約了社會工作實習督導的質量和發(fā)展。鑒于此，研究者們從系統(tǒng)理論[2]、結構功能理論[3]、優(yōu)勢視角[4]等角度提出實習督導應對策略。本文從實習需求角度出發(fā)，結合機構督導實踐經(jīng)歷，對此進行討論與思考。

2 研究對象與方法

本文采用質性訪談與文本分析的研究方法，其中質性訪談是對在J醫(yī)院實習的5名社會工作專業(yè)實習生(A01、A02、A03、A04、A05)進行半結構式訪談，文本分析是對在J醫(yī)院實習的5名社會工作專業(yè)實習生(B01、B02、B03、B04、B05)的所有實習日志進行分析。

3 實習需求結果

筆者根據(jù)質性訪談與文本分析，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院場域的社會工作專業(yè)實習生會面臨以下需求：角色適應、專業(yè)實踐的困境、倫理關系困境、實習倦怠。

3.1 角色適應

實習生在實習初期會面臨角色適應的需求，包括對醫(yī)療場域(如醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療團隊、服務群體等)的不熟悉，同時對實習社工角色及其相應的角色規(guī)范、角色期望的認識不明確。

“覺得之前說的心理準備是那么膚淺蒼白。實習前提到實習的心理準備，想得更多的是工作要早起，要積極主動，要忙很多東西，要處理人際關系……卻沒有考慮到如何面對服務對象(唇腭裂患者)，尤其是這些對象比較特殊，有些對象外貌于普通人來講一時可能出現(xiàn)難以接受的狀況?！?B01)

“今天的實習中，最大的挑戰(zhàn)是進入病房。一方面，我會擔心自己對服務對象(口腔腫瘤患者)是否能接納；另一方面，我對自己的臨場反應不太自信?！?B03)

3.2 專業(yè)實踐中的困境

隨著實習生在實習過程中開始專業(yè)實踐，會面臨以下情況：

3.2.1 不知如何與患者及家屬建立關系。

“今天實習是一種復雜的心情，因為挫敗與欣喜交織在一起。挫敗感來自某些家屬的拒絕。”(B04)

“下午的病房探訪讓我感受最深的還是溝通問題：尬聊。簡單說來就是家屬愿意聊，說得多才能多聊一會兒，知道一些更深層的東西。家屬不愿意，就只能敷衍，三兩個問題就沒啥可聊的了，不知道怎么往深層次聊。因此，對于探訪聊天之類的工作，我們依然有一些發(fā)怵?！?A01)

3.2.2 課堂所學與現(xiàn)實情境之間的差距，包括專業(yè)關系、專業(yè)服務等課程學習與實際處遇存在差距。

“在建立關系方面，仍然存在很大的問題，這與我們所學又是有一些差異的。在課堂，我們學習的是建立專業(yè)關系，讓案主相信工作者。而在我們的實際工作中，需要建立的是一種類似于朋友的信任關系，需要跟服務對象多聊天，這似乎比建立專業(yè)關系還難。”(B05)

“因為唇腭裂患兒住院就幾天而已，在短暫的時間，等我們做好了需求評估，準備好活動方案，邀請他們參加活動時，也許他們已經(jīng)出院了，這樣非常不利于專業(yè)個案、小組開展，應該怎么辦？”(A02)

“住院時間相對較短，所以在發(fā)現(xiàn)個案后，要做干預的時間較短且不一定能感受到成效。在醫(yī)院環(huán)境中怎樣的干預才算完成一個個案？”(A03)

“單次的小組活動效果較傳統(tǒng)的小組(有實證研究和邏輯框架指引)相比，是否顯著？如何能夠使單次小組活動一針見血地抓住重點？”(B02)

“由于醫(yī)院環(huán)境的特殊性，例如病房高周轉率、患者治療需要的限制等，社工實習生很難針對某個服務對象開展長效性的服務，所以如何實現(xiàn)實習的專業(yè)性是很大的挑戰(zhàn)?！?A04)

“小組活動開展的人數(shù)難以掌握，數(shù)量難以達到預期。因為病區(qū)服務對象流動性較快，同時加上醫(yī)療工作的需要，很難保障之前招募的組員能夠順利前來參加小組?！?A05)

“發(fā)現(xiàn)服務需求，但不知該怎么介入：我在與這個個案交流過程中發(fā)現(xiàn)案主需要我們介入的問題，但是我不知道該如何去幫助他。這個案例中，案主很擔心術后自己容貌的變化。我能理解到她的感受，我想要去寬慰她，但我還不清楚她的手術情況，我也不敢保證她的容貌就會怎么樣，所以當時我特別怕說錯話，不知道如何去寬慰案主?！?A02)

“服務對象多而人力少：整個病房每4—7天就有28個病人前來治療，發(fā)現(xiàn)需求多，但是服務有限?！?B03)

3.3 倫理關系困境

在專業(yè)實習中面臨的倫理關系困境包括以下幾個方面。

3.3.1 實習社工與服務對象關系。

比如服務對象對社工角色的認識與期待，服務對象將社工誤認為心理咨詢師，也會出現(xiàn)在服務結束后服務對象希望加實習社工的微信，以便后續(xù)聯(lián)系等問題。

3.3.2 醫(yī)務人員對社工的角色認識。

比如醫(yī)院人員將社工誤認為醫(yī)生實習生、行政人員、心理咨詢師、志愿者等。

3.3.3 實習同工之間的合作關系。

按照教育部工程專業(yè)認證的要求和美國工程與技術認證委員會（ABET）對21世紀新的工程人才的能力提出的評估標準，以及美國食品技術協(xié)會（IFT）制訂的食品科學與工程本科專業(yè)畢業(yè)生應掌握的專業(yè)核心技能標準，在專業(yè)培養(yǎng)方案中畢業(yè)實習均是非常重要的環(huán)節(jié)，通常是學生學完所有專業(yè)課程之后進入到相關領域的企事業(yè)單位進行的社會實踐。一般學校要求畢業(yè)實習時間在4周以上，學分4～5分，遠高于一般的專業(yè)課程。

“倒是那位男同學，跟女生團隊有些割裂，不太愿意走出自己的世界，需要督導給予一些指引。”(A04)

“在最開始實習的時候，對于K(實習生)的印象是‘哇！好專業(yè)啊’，除此以外便是覺得這個同學好高冷。實習都快過半了，我們幾個一起的小伙伴和K仿佛‘面合心不合’，甚至我們會因此對他產(chǎn)生一些誤解?！?B02)

“我和搭檔一起去病房尋找服務對象，由于性格原因，我們在與服務對象的交流過程中很少一起默契地互相‘搭腔’?！?B05)

3.4 實習倦怠

實習生在實習中后期會出現(xiàn)實習倦怠的情況，一方面因每天循例的工作產(chǎn)生的倦?。涣硪环矫娉跞朐旱男迈r慢慢熬成了倦怠。

“倘若每天都是進入病房探訪，會讓我感覺工作索然無味。”(A01)

“實習才過去一半，我已經(jīng)有了倦怠感?！?B01)

4 機構督導回應

根據(jù)社會工作督導功能，機構督導面向實習生角色適應的需求主要通過行政性督導來應對，面向實習生專業(yè)實踐與倫理關系困境主要通過教育性督導來應對，面向實習倦怠的需求主要通過支持性督導來應對，三種督導方式相互補充，共同回應實習需求。

4.1 實習生角色適應的督導應對：行政性督導

在實習初期，實習生面臨的角色適應問題，實習督導主要從六個方面的工作給予回應，開展實習介紹會、明確實習規(guī)范、志愿服務體驗安排、安排查房、文獻查閱準備、確定實習任務等。

在實習介紹會中，一方面由機構督導介紹醫(yī)院社工發(fā)展及實習規(guī)范情況；另一方面“資深”實習生向“新進”實習生介紹實習經(jīng)驗，形成實習生內部支持系統(tǒng)。

實習初期，機構督導會根據(jù)實習時長安排1～2周的志愿服務體驗，達到熟悉醫(yī)院環(huán)境與服務群體，深入了解志愿者工作的目的。實習生們也普遍認識到從“綠馬甲”到“白大褂”的轉變，“壓力會變小一些”“為之后深入開展患者、家屬及醫(yī)護人員服務做好鋪墊準備”。

實習任務的確定是以學校的教育目標和要求為指導，實習生需求與興趣為導向，結合機構實際情況而制定。例如，有的實習生對口腔腫瘤病區(qū)的患者家庭服務比較感興趣，實習安排將主要在口腔腫瘤病區(qū)。

4.2 專業(yè)實踐與倫理困境的督導應對：教育性督導

面對實習過程中的專業(yè)實踐與倫理困境，機構督導主要從四個方面給予支持：個別督導、團體督導、運用實習日志工具、鏈接高校督導資源。

在個別督導中，機構督導首先澄清實習生需求，并啟發(fā)其思考，“不會先告訴要怎么去做”，同時給予情緒支持與肯定，最后給予指導。具體的指導方法有角色扮演、提供同輩經(jīng)驗、布置作業(yè)。

“第一次進入病房時，不知道要怎么跟病患及家屬互動，我回來后與督導討論。督導扮演社工，讓實習生學習可以怎樣更好地回應案主；督導扮演案主，讓實習生提前了解可能存在的互動問題?！?B01)

“跟督導反映在實習過程中的困難，督導會透過之前實習生的經(jīng)驗來跟我分享之前也有遇到類似的問題，他們是怎么處理的?！?B03)

“把自己對于什么是醫(yī)務社會工作的理解寫下來。當以后有患者家屬不了解的時候，能更流利地解釋給他們聽。當醫(yī)護人員有不理解的時候，我們會在他們方便的時候解釋給他們聽。督導要求我們每個人用一段話解釋，什么是醫(yī)務社會工作，以免今后別人問到，吞吞吐吐解釋不清。”(B04)

在團體督導中，機構督導與實習生回顧一周實習內容，共同討論實習中出現(xiàn)的問題，同時提出實習期待與建議。

實習日志是機構督導了解和掌握實習生的學習風格和需要的工具，也是進行針對性督導的重要依據(jù)[2]。

面對實習過程中出現(xiàn)的專業(yè)實踐與倫理困境，機構督導有時也較難以回應。此時高校教師資源是重要的支持力量。通過鏈接高校督導資源，給予實習生(甚至社工)教育支持。

4.3 實習倦怠的督導應對：支持性督導

在實習中后期，實習生會面臨實習倦怠的困境。此時，機構督導主要從四個方面給予回應：①澄清實習計劃，通過實習增能，幫助實習生發(fā)現(xiàn)服務帶來的成效；②根據(jù)實習內容與狀態(tài)，靈活調整實習方式；③開展實習生減壓支持小組；④機構督導適當自我暴露。

5 討論與思考

5.1 學生-實習督導關系貫穿實習始終

如同專業(yè)關系的重要性貫穿整個專業(yè)服務過程，學生-實習督導關系影響整個實習過程。它并非朋友關系，有一種權力差距，需要以可操作的語言予以明確。在分析學生-實習督導關系時，發(fā)現(xiàn)與案主-社工關系有相近之處，比如均為發(fā)現(xiàn)實習生(或案主)需求，制定計劃，共同工作給予支持，促進其在實習工作(或專業(yè)服務)中的成長等。同時在實習督導過程中，機構應該力求以“再學習和再創(chuàng)造”的態(tài)度與學生進行對話和交流，接受實習生對督導方式和實習工作的反饋與建議[5]。

5.2 發(fā)現(xiàn)并反思自身實習督導風格

當前社會工作機構督導多根據(jù)自己的個人經(jīng)驗開展實習督導，缺乏系統(tǒng)培訓。實習督導風格很大程度上會受到之前做學生時被督導經(jīng)驗的影響。無論被督導經(jīng)驗是積極的還是消極的，都將影響他們在以下兩方面的概念：希望傳授給學生哪些內容以及何種氛圍是令人愉快的[6]。所以一方面機構督導需要反思自己的實習經(jīng)歷與督導風格，促進自我成長；另一方面需要及時充電，補充實習督導知識。

5.3 社會工作服務應整合本土經(jīng)驗

在臨床社會工作服務與實習工作中，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，西方引用的社會工作方法與技巧在本土實踐中的“水土不服”，從而帶給醫(yī)務社工與實習生專業(yè)實踐與倫理方面的困境。醫(yī)務社工通過整理與總結服務經(jīng)驗，特別是適用于當前環(huán)境下甚至特殊醫(yī)療場域中的服務方法與技巧，將經(jīng)驗逐步提升到理論層面，推動本土社會工作理論與模式的發(fā)展。

[1] 金江英.“決策論壇——管理科學與經(jīng)營決策學術研討會”論文集(下)[C].北京：《科技與企業(yè)》編輯部,2016.

[2] 季欽.系統(tǒng)視角下社會工作實習督導模式的探討[J].社會工作下半月(理論)，2010(2)：15-17.

[3] 陳盛淦.基于AGLL模型的社會工作實習督導探析[J].武夷學院學報，2015(2)：70-73.

[4] 余瑞萍.優(yōu)勢視角下的社會工作實習督導方法探索[J].2009(2)：155-156.

[5] 王麗,王志中.醫(yī)務社會工作實習督導之困境及其模式創(chuàng)新研究[J].醫(yī)學與法學，2016(4):67-69.

[6] Marion Bogo, Elaine Vayda.社會工作實習督導實務：理論與過程[M].曾家達,等譯.北京:社會科學文獻出版社,2011,69-71.