中美腫瘤患者姑息治療的對(duì)比研究*

張 程，尹 梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150010，525636581@qq.com)

姑息治療涵蓋了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域絕大多數(shù)學(xué)科，對(duì)那些身患疾病治愈無(wú)望的患者進(jìn)行主動(dòng)的治療和護(hù)理，主要是對(duì)疼痛和疾病相關(guān)癥狀的控制，并關(guān)注患者的心理、社會(huì)和精神問(wèn)題，不僅如此，姑息治療還關(guān)注患者的尊嚴(yán)和信仰。

在我國(guó)，腫瘤疾病的發(fā)病率呈快速遞增趨勢(shì)并且伴隨著高死亡率以及不同程度的癌痛。在腫瘤姑息治療方面，包括三個(gè)階段：早期對(duì)腫瘤患者的支持治療，中期幫助患者帶瘤生存，晚期為患者提供臨終關(guān)懷以及為家屬做好善終服務(wù)。姑息治療連接了整個(gè)腫瘤治療進(jìn)程，是對(duì)腫瘤患者的“身心靈社”全方位管理。世界衛(wèi)生組織將姑息治療的概念解釋為:改善那些無(wú)治療前景的患者及其親屬的生活質(zhì)量。盡管到目前為止，我們對(duì)姑息治療的一些概念尚未達(dá)成共識(shí)，認(rèn)識(shí)還不是很全面。然而積極為患者開(kāi)展姑息治療, 已得到腫瘤臨床工作者的認(rèn)同并且逐漸認(rèn)可姑息醫(yī)學(xué)在腫瘤整體治療中的作用和地位[1]。

我國(guó)的姑息治療仍處于探索和發(fā)展階段，我們應(yīng)借鑒其他國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況來(lái)推進(jìn)姑息治療的發(fā)展。而美國(guó)在姑息治療事業(yè)上發(fā)展迅速，在2015年全球死亡質(zhì)量排名中，美國(guó)排名第九位，這與其大力推廣姑息治療是密不可分的。

1 中美姑息治療發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 美國(guó)姑息治療發(fā)展現(xiàn)狀

姑息醫(yī)學(xué)起源于中世紀(jì)的收容所，早在 19 世紀(jì)中期，愛(ài)爾蘭天主教會(huì)的修女們，在天主教會(huì)內(nèi)部設(shè)立收容所(Hospice)，在當(dāng)時(shí)指的是為弱者或長(zhǎng)途旅行的旅客提供的休息、棲息的場(chǎng)所，后延伸到為臨終患者提供關(guān)懷、給予照顧，在他們生命的最后時(shí)刻，伴隨在其左右，這實(shí)際上是現(xiàn)代姑息治療醫(yī)學(xué)的最早的雛形。

姑息治療最早的應(yīng)用模式開(kāi)始于臨終關(guān)懷，在早期還沒(méi)有姑息治療模式出現(xiàn)時(shí)，都是用臨終關(guān)懷來(lái)幫助腫瘤患者度過(guò)最艱難的時(shí)刻。盡管臨終關(guān)懷文化在20世紀(jì)70年代初才引入美國(guó)本土，但是其首家臨終關(guān)懷醫(yī)院在1974年已經(jīng)成立，并于20世紀(jì)80年代末期推行臨終關(guān)懷條例。然后在1982年到1994年間，美國(guó)完善了臨終關(guān)懷法案，增加了臨終關(guān)懷的資金使用。在20世紀(jì)末，美國(guó)已經(jīng)將姑息治療作為一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)，并且作為醫(yī)生、護(hù)士和社會(huì)工作者的必修內(nèi)容[2]。麻省總醫(yī)院在2010年將姑息治療加入初期抗癌治療。這為美國(guó)姑息治療事業(yè)的發(fā)展奠定了一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2 中國(guó)姑息治療發(fā)展現(xiàn)狀

在我國(guó)，姑息治療也被稱作舒緩治療或安寧療護(hù)，目的同樣是幫助已無(wú)治療前景的患者，緩解痛苦，讓他們可以有尊嚴(yán)地走完自己生命的最后路程。

我國(guó)姑息治療起源于臨終關(guān)懷事業(yè)的不斷探索與發(fā)展。20世紀(jì)80年代末，天津臨終關(guān)懷研究中心建立，標(biāo)志著我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的起步。隨著學(xué)術(shù)研究的發(fā)展與全國(guó)各省臨終關(guān)懷相關(guān)會(huì)議的召開(kāi)，臨終關(guān)懷事業(yè)在中國(guó)開(kāi)始了萌芽的階段。與此同時(shí)，提供臨終關(guān)懷服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不斷增加，南匯護(hù)理院在1988年創(chuàng)立于上海，這所護(hù)理院被認(rèn)為是我國(guó)首家臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。此后，天津、北京、上海等城市開(kāi)始建立臨終關(guān)懷醫(yī)院。20世紀(jì)90年代初，我國(guó)開(kāi)始推廣WHO 癌癥三階梯止痛療法，多個(gè)國(guó)家級(jí)的癌痛醫(yī)療指南與書籍隨之出版，多學(xué)科協(xié)作治療疑難性疼痛等臨床研究也取得了重大突破，從此我國(guó)姑息治療事業(yè)不斷探索、不斷研究并進(jìn)入了發(fā)展階段。

2 中美姑息治療不同方面的比較

對(duì)于中美姑息治療從以下幾個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比——發(fā)展模式、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、民眾接受程度、志愿者服務(wù)體系和與病情告知方式。

2.1 美國(guó)姑息治療

美國(guó)姑息治療的模式是全面的姑息治療與專業(yè)姑息治療相結(jié)合的模式[3]。在這個(gè)模式中，對(duì)于一些心力衰竭、慢性肺病、阿爾茨海默病或其他疾病的患者可以采取初級(jí)的姑息治療，包括疼痛和癥狀的基本管理，抑郁和焦慮的基本管理，以及關(guān)于病情預(yù)測(cè)、治療目標(biāo)、患者疼痛的一系列的基本討論。而對(duì)于晚期癌癥、嚴(yán)重呼吸衰竭等重度疾病的患者則需要專業(yè)的姑息治療，包括難治性疼痛或其他癥狀的管理，管理更復(fù)雜的抑郁、焦慮、悲傷和存在的痛苦以及當(dāng)治療方案發(fā)生沖突時(shí)，與患者家屬和朋友進(jìn)行討論。對(duì)于患者的姑息治療地點(diǎn)，會(huì)根據(jù)患者的意愿，可以在姑息治療醫(yī)院、社區(qū)康復(fù)中心、患者的家中。

美國(guó)的姑息治療已經(jīng)制度化，這是姑息治療在美國(guó)得以快速發(fā)展的重要原因。姑息治療的大多數(shù)項(xiàng)目都包含在醫(yī)療保險(xiǎn)中，讓更多的癌癥患者可以享受這一優(yōu)惠。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種混合保險(xiǎn)制度，它包括社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)、私營(yíng)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)、其他非醫(yī)療類保險(xiǎn)計(jì)劃及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃[4]。美國(guó)社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的對(duì)象包括：低收入家庭的兒童、老年人和具有享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格的家庭，比如軍人；而職工的醫(yī)療保險(xiǎn)則大多由雇主為其購(gòu)買，參加的是私營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，而根據(jù)個(gè)人意愿也可以為自己繳費(fèi)參加其他種類的保險(xiǎn)。由此看出，美國(guó)社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群范圍是有限的，但由于其私營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度十分發(fā)達(dá)，很大程度上解決了社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中人口種類與疾病種類覆蓋面不足的問(wèn)題，進(jìn)而能夠滿足不同人群不同層次的需要。并且社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)與私營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)里都包含姑息治療服務(wù)，也就是說(shuō)，美國(guó)已經(jīng)將姑息治療作為本國(guó)公民一項(xiàng)基本的生活保障。

美國(guó)各級(jí)姑息醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)均重視通過(guò)宣傳提高民眾接受或從事姑息醫(yī)療和臨終關(guān)懷的意識(shí)，國(guó)家、各州市區(qū)都建有各自的姑息治療網(wǎng)站并及時(shí)更新和維護(hù)，以使民眾能得到最新的有關(guān)姑息和臨終事宜的相關(guān)信息，有的還設(shè)有24小時(shí)免費(fèi)電話接受咨詢；社區(qū)會(huì)定期舉行宣傳活動(dòng)，發(fā)放雜志以及報(bào)紙等文字資料給居民。21世紀(jì)初，時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)布什將以后每年的11月份定為美國(guó)姑息照護(hù)月，更加促進(jìn)了姑息治療的宣傳。在2015年全球死亡質(zhì)量指數(shù)統(tǒng)計(jì)之中，每1000名需要姑息治療的患者配備1603.7名護(hù)士，姑息治療已經(jīng)滿足了52%需要姑息治療的患者。

志愿者在姑息治療服務(wù)當(dāng)中，不僅可以節(jié)省費(fèi)用，還可以減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，此外，還可以擴(kuò)大姑息治療的服務(wù)范圍。在美國(guó)，有完善的志愿者服務(wù)體系和志愿者培訓(xùn)大綱，有的志愿者直接為患者提供服務(wù)。比如，在醫(yī)院或者家中，為他們進(jìn)行簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)護(hù)理和衛(wèi)生清潔，還可以與他們聊天，緩解患者的心理壓力，還有一些志愿者通過(guò)社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行社會(huì)募捐等。參與人群主要包括學(xué)生與社會(huì)工作者，在志愿者與患者的人員比例上，每20名患者就會(huì)有100～150名志愿者為其服務(wù)。

由于宗教的介入，許多美國(guó)患者在精神上得到了極大的鼓舞和安撫，緩解了對(duì)生活和家庭成員的后顧之憂,在治療過(guò)程中很少出現(xiàn)焦慮和抑郁等心理障礙, 更加配合治療，并且保持著積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)未來(lái)的生活[1]。不僅如此，美國(guó)從小學(xué)到大學(xué)各階段開(kāi)設(shè)有關(guān)死亡教育的課程，還有多種形式的公眾死亡教育，讓民眾從小就樹(shù)立科學(xué)的死亡觀[5]。這就使得民眾面對(duì)死亡時(shí)可以平靜、坦然。所以醫(yī)務(wù)人員可以直接、坦誠(chéng)地告知患者病情，讓他們對(duì)自己的病情有正確、真實(shí)的認(rèn)識(shí)，以便于更好地利用和分配自己的時(shí)間。

2.2 中國(guó)姑息治療

中國(guó)姑息治療的發(fā)展參差不齊，在一線城市，比如北京、上海、廣州等城市，已經(jīng)建立起專業(yè)的姑息治療科室。而對(duì)于其他城市還沒(méi)有建立相對(duì)專業(yè)的姑息治療科室，還是以臨終關(guān)懷為主，所針對(duì)的患者仍是癌癥晚期患者，所提供的服務(wù)也是針對(duì)患者生命終末期的生理、心理服務(wù)。發(fā)展模式主要包括：①醫(yī)院中設(shè)立姑息治療科室，例如北京腫瘤醫(yī)院；②獨(dú)立性的臨終關(guān)懷醫(yī)院，例如北京松堂關(guān)懷醫(yī)院；③在腫瘤醫(yī)院中創(chuàng)建臨終關(guān)懷病房，例如哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院；④社區(qū)內(nèi)的家庭養(yǎng)護(hù)中心。近幾年李嘉誠(chéng)慈善基金會(huì)在中國(guó)創(chuàng)立寧養(yǎng)計(jì)劃服務(wù)，與各大醫(yī)院聯(lián)合成立了30多所寧養(yǎng)病房，為貧困的晚期癌癥患者進(jìn)行上門服務(wù)，為其進(jìn)行診療、護(hù)理、心理疏導(dǎo)等。

當(dāng)前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系有“三大支柱”，其中包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，以實(shí)行大病統(tǒng)籌為主起步，分別從制度上覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口和非就業(yè)人口以及農(nóng)村居民。但是由于姑息治療在我國(guó)的發(fā)展仍然處于起步階段，并沒(méi)有相應(yīng)的法律和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定，這就制約了我國(guó)姑息治療事業(yè)的發(fā)展。

我國(guó)社會(huì)的公民不愿意談?wù)撍劳龌蚴巧┢陉P(guān)懷。對(duì)于家屬在患者病重時(shí)討論其生命末期關(guān)懷則被認(rèn)為是不幸的，接受姑息治療被看作是“放棄希望”；甚至認(rèn)為是“遺棄患者”。進(jìn)入姑息治療病房的患者通常會(huì)被誤認(rèn)為是“臨近生命的終點(diǎn)”。再加上媒體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)姑息治療的宣傳不到位，使人們總會(huì)對(duì)姑息治療產(chǎn)生“誤解”，以至于在民眾接受程度不高。

我國(guó)目前參加志愿服務(wù)的主要是各大醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生和社會(huì)工作者。志愿者在為患者服務(wù)之前會(huì)接受相關(guān)的技能培訓(xùn)，可以使他們持續(xù)地在醫(yī)院病房?jī)?nèi)為患者服務(wù)，包括陪伴患者、照顧患者起居、入院接待、安撫患者、舉辦娛樂(lè)活動(dòng)、患者宣教、電話離院追蹤、協(xié)助患者家屬做好善終服務(wù)等。我國(guó)的姑息治療志愿者隊(duì)伍還只是處于起步階段。姑息治療社會(huì)知曉率不高，而且缺少完善、有經(jīng)驗(yàn)的志愿者組織，志愿者缺少專業(yè)的護(hù)理技能和良好的個(gè)人思想品德培訓(xùn)。這就致使志愿者人數(shù)不多，服務(wù)質(zhì)量不高，許多志愿者缺少經(jīng)驗(yàn)，難以取得臨終患者及其家屬的信任，影響姑息照護(hù)水平。

在國(guó)內(nèi)，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員以及患者家屬認(rèn)為不能將終末期患者的診斷結(jié)果告知本人，如果將真實(shí)的病情告知患者，易造成患者精神壓力過(guò)大及抑郁，這樣不但病情無(wú)法得到有效的控制，還會(huì)使部分患者拒絕治療。近些年來(lái)，由于我國(guó)人民文化水平程度不斷提高和醫(yī)學(xué)知識(shí)的逐漸普及，人們對(duì)于自己或親屬的疾病知情意識(shí)也在不斷增強(qiáng)。一部分患者希望知道自己的真實(shí)病情，也希望能夠得到最佳的治療方案，規(guī)劃自己余下的生活，但另一部分患者會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒。有研究顯示，當(dāng)患者得知自己是癌癥后，抑郁發(fā)生率為 25%～30%，精神失調(diào)發(fā)生率是30%，而其中適應(yīng)性失調(diào)患者占48.5%[6]。

表1 中美姑息治療的對(duì)比

3 對(duì)我國(guó)姑息治療發(fā)展的啟示

美國(guó)姑息療法的發(fā)展處于世界前沿，在中國(guó)姑息治療的發(fā)展可以借鑒美國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)。然而，在政治、經(jīng)濟(jì)和文化方面，中國(guó)和美國(guó)之間存有差異。因此，我們應(yīng)該根據(jù)自己的國(guó)情建立一個(gè)適合中國(guó)本土的姑息治療服務(wù)體系。

3.1 建立初級(jí)姑息治療服務(wù)，將姑息治療作為獨(dú)立的學(xué)科

現(xiàn)代姑息治療貫穿整個(gè)腫瘤的治療過(guò)程以便姑息醫(yī)療專家在疾病的早期階段與疾病醫(yī)療護(hù)理方面提供姑息治療。對(duì)腫瘤、心臟病、急救、老年病，手術(shù)和其他科室進(jìn)行初級(jí)姑息治療的有關(guān)培訓(xùn)。培訓(xùn)項(xiàng)目有：①對(duì)早期癌癥和抗癌治療所帶來(lái)的不適癥狀和疼痛進(jìn)行基礎(chǔ)管理。比如抗癌藥物所帶來(lái)的惡心、嘔吐、失眠等；癌痛指癌癥本身或治療時(shí)所帶來(lái)的疼痛，大多數(shù)為持續(xù)性疼痛，并且隨著時(shí)間推移會(huì)逐漸加重，對(duì)于癌痛的管理要根據(jù)患者的整體感受與需求對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)《WHO癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》《GPM規(guī)范化疼痛處理》《NCCN成人癌痛治療指南》對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理。②對(duì)早期抑郁和焦慮等不良情緒的基本管理。當(dāng)患者知道自己得了癌癥時(shí)，他經(jīng)常表現(xiàn)出來(lái)沮喪、憤怒和其他消極情緒。在患者知情同意的情況下，對(duì)患者進(jìn)行關(guān)于情緒內(nèi)容方面的訪談，為患者進(jìn)行心理和情緒的評(píng)估，根據(jù)患者實(shí)際情況，為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。③跟患者說(shuō)明患病早期進(jìn)行抗癌治療與姑息治療相結(jié)合的治療目標(biāo)和預(yù)期效果。在癌癥初期，以抗癌治療為主，姑息治療為輔，其作用主要為患者緩解抗癌治療所帶來(lái)的不適癥狀，再加上心理疏導(dǎo)，進(jìn)而保障患者在治療期間的生活質(zhì)量。由于新的疾病和新的醫(yī)學(xué)技術(shù)會(huì)不斷出現(xiàn)，所以培訓(xùn)項(xiàng)目應(yīng)該貫穿整個(gè)職業(yè)生涯。

WHO已經(jīng)確定了腫瘤的預(yù)防、初期診斷、根治治療和姑息治療為腫瘤工作的四項(xiàng)重點(diǎn)，姑息治療已成為組成“腫瘤立體綜合診療體系”的重要一環(huán)。這對(duì)于腫瘤每個(gè)階段的患者都有著十分重要的意義。所以為了更好地培養(yǎng)姑息治療的專業(yè)人才以及對(duì)腫瘤發(fā)展可以全程管理和控制，應(yīng)將姑息治療學(xué)科從醫(yī)學(xué)目錄中獨(dú)立出來(lái)，組織有姑息治療經(jīng)驗(yàn)的教授、專家編寫本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)姑息治療規(guī)劃教材，在醫(yī)科院校臨床專業(yè)中開(kāi)設(shè)姑息治療課程，在腫瘤醫(yī)院成立姑息治療科室。

3.2 出臺(tái)姑息治療相關(guān)的法律法規(guī)，納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇

姑息治療事業(yè)在美國(guó)發(fā)展順利，關(guān)鍵的一個(gè)因素是姑息治療在美國(guó)已經(jīng)走上了制度化的道路。1980年國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)法引入臨終關(guān)懷，隨后在1982年到1994年之間美國(guó)規(guī)范了臨終關(guān)懷醫(yī)療保險(xiǎn)法案并加大投資基金[7]。而我國(guó)至今尚未出臺(tái)針對(duì)姑息治療與臨終關(guān)懷的配套性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、專門性政策以及相關(guān)規(guī)范[8]，這在很大程度上影響了我國(guó)姑息治療事業(yè)的發(fā)展。

由于我國(guó)還未將姑息治療納入醫(yī)療保險(xiǎn)中，所以很多患者由于經(jīng)濟(jì)原因不得不放棄治療，因此我們應(yīng)該結(jié)合我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，經(jīng)過(guò)縝密的思考，選擇合適的方案。比如在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，擴(kuò)大大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例；在商業(yè)保險(xiǎn)中，將抗腫瘤自費(fèi)藥品加入報(bào)銷范圍等，從而確保我國(guó)姑息治療的基本醫(yī)療服務(wù)需求。不僅如此，我們還應(yīng)該規(guī)范姑息治療操作，確保姑息治療服務(wù)的質(zhì)量，最終促進(jìn)姑息治療在中國(guó)的發(fā)展。

3.3 對(duì)姑息治療進(jìn)行推廣宣傳，加強(qiáng)死亡教育

由于受傳統(tǒng)死亡觀和傳統(tǒng)“孝道”的影響，普通民眾大都回避談?wù)撍劳鰡?wèn)題，同時(shí)，一些新聞媒體也缺乏正向的輿論導(dǎo)向，對(duì)姑息治療沒(méi)有正確的宣傳。醫(yī)學(xué)是科學(xué)，三分之一疾病不用治療也會(huì)自愈，還有三分之一的疾病通過(guò)積極有效的治療可以痊愈，最后三分之一的疾病是治也不會(huì)治好的，死亡是生命必然到達(dá)的終點(diǎn)。我們需要對(duì)公眾進(jìn)行死亡教育，改變公眾“好死不如賴活著”的傳統(tǒng)認(rèn)知，讓公眾更加注重生命的厚度而不是長(zhǎng)度。一方面，通過(guò)各種形式的宣傳教育引導(dǎo)民眾正確認(rèn)識(shí)生死規(guī)律，接受死亡的必然性；同時(shí)通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，提高民眾對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度，使公眾認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)的局限性，進(jìn)而引導(dǎo)民眾逐步建立一個(gè)理性面對(duì)死亡、接受死亡的理念；另一方面，要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)死亡觀，使醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員了解死亡的過(guò)程和規(guī)律，在醫(yī)療實(shí)習(xí)中與臨終患者多接觸，了解他們的心理活動(dòng)、病情變化，根據(jù)不同的臨終病人采取靈活多樣的姑息治療方案，更好地為患者服務(wù)[9]。

3.4 完善姑息治療志愿者服務(wù)制度，建立志愿者崗前培訓(xùn)

醫(yī)院志愿者服務(wù)滿足了患者生活照護(hù)和生理情緒的需求，彌補(bǔ)了醫(yī)院服務(wù)的不足，拉近了醫(yī)院與患者之間的距離。建議有關(guān)部門制定優(yōu)惠政策來(lái)完善志愿者制度，向社會(huì)發(fā)布志愿者招募通知并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話等方式進(jìn)行報(bào)名，吸引人們加入姑息治療團(tuán)隊(duì)，在選拔過(guò)程中，有醫(yī)學(xué)背景的志愿者優(yōu)先選擇。培訓(xùn)機(jī)制對(duì)于提高志愿者素質(zhì)、提升志愿服務(wù)品質(zhì)具有重要的作用。通過(guò)培訓(xùn)不但能夠激發(fā)志愿者的潛能，使他們具有執(zhí)行任務(wù)時(shí)必備的技能，進(jìn)而提升服務(wù)能力，更重要的是，培訓(xùn)可以使志愿者的行為標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。要注意開(kāi)展有針對(duì)性的培訓(xùn)，可以請(qǐng)姑息治療科室的醫(yī)生和護(hù)士為志愿者進(jìn)行技能培訓(xùn)，著重培養(yǎng)志愿者與患者的溝通技巧，規(guī)范生理照護(hù)，加強(qiáng)心理安撫，提高個(gè)人道德素質(zhì)。推動(dòng)志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)成為一個(gè)具有獨(dú)立運(yùn)作、協(xié)調(diào)和可持續(xù)性的團(tuán)隊(duì)[10]。

3.5 根據(jù)患者心理承受能力進(jìn)行病情方式的告知

在病情告知的時(shí)候，對(duì)患者心理造成負(fù)面影響的，主要是壞消息的告知。主要包括：疾病的復(fù)發(fā)、疾病的擴(kuò)散、出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的不良反應(yīng)等。首先在告知壞消息之前，要對(duì)患者進(jìn)行充分的心理評(píng)估，如果患者心理承受能力強(qiáng)可以直接的告知；如果心理承受能力弱，那么就應(yīng)該跟患者家屬溝通，對(duì)患者采取婉轉(zhuǎn)的告知方式或者不告知。在壞消息告知后，可能會(huì)出現(xiàn)難以預(yù)料的反應(yīng)，如沉默、憤怒和拒絕等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪伴患者并給予支持和傾聽(tīng)他們的想法。壞消息的告知是一項(xiàng)很艱巨的任務(wù)，需要熟練的言語(yǔ)和非言語(yǔ)技巧。通過(guò)仔細(xì)的計(jì)劃、準(zhǔn)備、支持和隨訪，我們能夠減弱其對(duì)患者及其家屬的打擊。

在告知壞消息時(shí)，我們遵循十個(gè)步驟：①準(zhǔn)備；②患者已經(jīng)知道了多少；③還有什么想知道的嗎？④允許拒絕；⑤警示性提醒；⑥解釋；⑦傾聽(tīng)患者關(guān)心的話題；⑧交換感受；⑨總結(jié)并制定計(jì)劃；⑩關(guān)于下次見(jiàn)面的安排[11]。

3.6 建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的姑息治療病房

在中國(guó)老齡化日益嚴(yán)重、老齡癌癥患者數(shù)量劇增的形勢(shì)下，創(chuàng)建養(yǎng)老院與姑息治療相結(jié)合的醫(yī)療病房是與時(shí)俱進(jìn)的。這種新的醫(yī)養(yǎng)模式可以為生命終末期的老人和患者提供生活指導(dǎo)、控制疼痛、指導(dǎo)用藥、心理疏導(dǎo)等服務(wù)。并且在病房布置上，以舒適、明亮、寬敞、溫馨為主，要做到人性化、親情化、家庭化并輔以心理治療、音樂(lè)治療、中醫(yī)康復(fù)治療等手段，以減輕患者肉體和精神癥狀，減少病痛與恐懼，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，讓患者可以過(guò)好自己最后的“日子”。

生是偶然，死是必然。如果說(shuō)生命是一條航船，每個(gè)人都是這條航船的掌舵者。讓生命完美謝幕，不應(yīng)成為一種奢望。在中國(guó)，2013年有368萬(wàn)癌癥患者，每天約有1萬(wàn)人被確診為癌癥，死亡率已經(jīng)占到109/10萬(wàn)，他們用盡了一生70%以上的積蓄，占用了國(guó)家20%的衛(wèi)生總費(fèi)用，最后還是痛苦地離開(kāi)了這個(gè)世界。假如提供姑息治療服務(wù)，他們家庭的負(fù)擔(dān)因此會(huì)大大減輕，能節(jié)省大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，并能實(shí)現(xiàn)少痛、體面而有尊嚴(yán)的離開(kāi)這個(gè)世界。對(duì)于走向深度老齡化的中國(guó)來(lái)說(shuō)，這不僅是發(fā)展醫(yī)療制度的需要，也是對(duì)每個(gè)生命的敬畏和尊重。

[1] 李小梅,劉端祺.現(xiàn)代姑息醫(yī)學(xué)內(nèi)涵在實(shí)踐中的演化[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2011,32(2):7-9.

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