一例血氧飽和度探頭致早產(chǎn)兒左足背壓瘡的護(hù)理體會(huì)

張 穎，劉 麗，何嘉健

（廣州市第八人民醫(yī)院新生兒科，廣東 廣州 510000）

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。壓瘡一直是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，隨著護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的推廣，壓瘡已成為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。近年來兒童壓瘡問題漸受重視，成了兒科護(hù)理的研究熱點(diǎn)之一。而新生兒室早產(chǎn)兒由于皮膚菲薄、水腫等自身原因造成皮膚抵抗力差，再加之由于救治需要某些儀器使用施加外力作用，更加容易導(dǎo)致早產(chǎn)兒壓瘡的發(fā)生，即形成醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷。2016年4月我院新生兒科收治了1名早產(chǎn)兒，因病情需要而持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，但在監(jiān)護(hù)治療過程中，由于持續(xù)使用血氧飽和度探頭（邁瑞MASIMO），致患兒左足背壓瘡（Ⅲ期）形成，經(jīng)過我科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的及時(shí)治療和精心護(hù)理，壓瘡愈合良好，治療效果明顯，患兒順利出院?，F(xiàn)就我院本例血氧飽和度探頭所致早產(chǎn)兒左足背壓瘡的護(hù)理救治工作匯報(bào)如下。

1 病例介紹

患兒，男，胎齡32+4周，因早產(chǎn)、低出生體重出生后轉(zhuǎn)入新生兒室，轉(zhuǎn)入時(shí)生命征：體溫36.0℃，心率136次/min，呼吸頻率48次/min，體重1.75 kg。因病情需要，予持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，治療后第18天（糾正胎齡35+1周），左足背放置血氧探頭部位出現(xiàn)明顯壓痕，出現(xiàn)一大小約0.3×0.3×0.1 cm水泡，反復(fù)多次予以清創(chuàng)換藥，傷口未見明顯愈合好轉(zhuǎn)。治療后第21天（糾正胎齡35+4周），患處皮膚出現(xiàn)大小約0.5×0.5×0.3 cm壞死，但未見膿性分泌物，周圍皮膚也無紅腫，根據(jù)我院傷口護(hù)理小組按照壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)判，該病例診斷為壓瘡Ⅲ期。

目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ期（早期）：皮膚完整，骨突處出現(xiàn)壓紅，壓力去除30分鐘后發(fā)紅不退。此期可通過翻身、受壓處減壓，來避免壓瘡進(jìn)一步往深處發(fā)展。Ⅱ期：皮膚破損或出現(xiàn)水泡。此期注意減壓，保持皮膚清潔，保護(hù)創(chuàng)面，防止感染發(fā)生。Ⅲ期：皮膚破損，傷到脂肪層。此期注意減壓，創(chuàng)面保護(hù)，定期換藥，定期到醫(yī)院就診。Ⅳ期：皮膚破損，組織壞死或損害到骨骼、肌肉或肌腱組織。此時(shí)治療較困難，除加強(qiáng)翻身，減壓措施外，需定期換藥，定期到醫(yī)院就診。

2 護(hù) 理

2.1 充分評(píng)估

請(qǐng)傷口小組?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)成員會(huì)診，結(jié)合臨床癥狀—左足背放置血氧探頭部位出現(xiàn)明顯壓痕，0.3×0.3×0.1 cm水泡，皮膚呈0.5×0.5×0.3 cm壞死，無膿性分泌物，周圍皮膚無紅腫，判斷為壓瘡Ⅲ期。針對(duì)該處局部皮膚壞死情況采取如下措施：1.用生理鹽水清潔局部皮膚后待干，予局部壞死組織清創(chuàng)處理；2.予藻酸鹽敷料填塞，外層予康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼）覆蓋加以固定，根據(jù)滲液多少情況確定換藥時(shí)間間隔；3.待肉芽組織生長(zhǎng)，局部無滲液時(shí)，予金因泰外噴，藻酸鹽敷料覆蓋，外層覆蓋無菌紗塊。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 局部壞死組織清創(chuàng)。局部皮膚予生理鹽水清潔，待干后，用無菌眼科刮匙逐步清除局部壞死組織，每隔兩日清創(chuàng)一次，連續(xù)三次方徹底清除壞死組織。

2.2.2 控制局部炎癥，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)滲液吸收。每次局部清創(chuàng)后予生理鹽水清洗，予藻酸鹽敷料填塞。藻酸鹽敷料具有以下優(yōu)勢(shì)[2]：抗感染吸收性強(qiáng)；垂直吸收，避免浸潤(rùn)；促進(jìn)傷口愈合及保濕；止血時(shí)間短（2～3 min）；與創(chuàng)面粘連，更換時(shí)無痛感；換藥次數(shù)少，間隔時(shí)間長(zhǎng)等。

2.2.3 保護(hù)局部傷口。局部傷口予藻酸鹽敷料填塞后，外層予康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼）覆蓋?？祷轄査z體敷料（潰瘍貼）主要成分是粘性材料和水膠體（羧甲基纖維素鈉，CMC）以及人造彈性體等，粘性材料為敷料的自粘性提供保證，而水膠體則是敷料具有吸收性能的基礎(chǔ)，且不留瘢痕。對(duì)于受壓部位皮膚，潰瘍貼本身也起著屏障作用[3]。局部傷口覆蓋潰瘍貼可形成一個(gè)密閉濕潤(rùn)的無菌空間，以利于肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)局部皮膚修復(fù)[4]。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)局部傷口修復(fù)。待局部傷口無滲液，肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)，予金因泰外噴，藻酸鹽敷料覆蓋，外層覆蓋無菌紗塊。

2.2.5 觀察：每日觀察局部傷口滲出情況，敷料有無松脫，觀察左足部血液循環(huán)情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命變化，注意觀察患兒精神、反應(yīng)及進(jìn)食情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)全身感染癥狀。

2.2.6 確保局部血液循環(huán)通暢。抬高左側(cè)下肢，取平臥位或右側(cè)臥位，避免左側(cè)臥位。

2.3 心理護(hù)理

針對(duì)家屬對(duì)于突如其來的壓瘡相關(guān)知識(shí)缺乏，護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)地與家屬溝通，向其講解相關(guān)知識(shí)，藥物治療效果，并及時(shí)向家屬反饋患兒的最新動(dòng)態(tài)情況，必要時(shí)可在探視時(shí)向家屬展示患兒左足部，減輕家屬的焦慮及緊張心理。

3 壓瘡發(fā)生的原因分析

3.1 早產(chǎn)兒皮膚特點(diǎn)

早產(chǎn)兒的皮膚角質(zhì)層較薄，發(fā)育不成熟，表皮與真皮間缺乏膠原纖維連接，導(dǎo)致容易分離，早產(chǎn)兒膠原纖維數(shù)量較少，局部皮膚長(zhǎng)期受壓迫，容易出現(xiàn)水腫，水腫影響淋巴、血液循環(huán)，引起壓瘡。

3.2 早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況

營(yíng)養(yǎng)是新生兒生長(zhǎng)發(fā)育、維持正常生理功能、組織修復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)；營(yíng)養(yǎng)不良可造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓，更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。因此保證新生兒的充足營(yíng)養(yǎng)條件也是非常重要。

3.3 護(hù)理工作因素

因患兒左足背放置血氧探頭部位出現(xiàn)明顯壓痕，說明護(hù)理人員在放置血氧探頭時(shí)捆綁過緊，更換放置部位時(shí)間間隔過長(zhǎng)，較大壓力及較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)壓力，會(huì)引起局部毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致局部缺氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄延緩，從而引起壓瘡。

4 結(jié) 論

本例血氧飽和度探頭所致早產(chǎn)兒左足背壓瘡的臨床表現(xiàn)，結(jié)合傷口小組?？谱o(hù)士會(huì)診，總結(jié)出早產(chǎn)兒壓瘡的針對(duì)性強(qiáng)的有效護(hù)理措施，積極的對(duì)癥治療與護(hù)理，經(jīng)過12天的治療，局部傷口基本修復(fù)。對(duì)于早產(chǎn)兒要重視全身皮膚受壓情況，定時(shí)、定期觀察局部受壓部位皮膚的血液循環(huán)狀況，要及時(shí)予以相應(yīng)的調(diào)整，緩解局部受壓狀況，嚴(yán)防壓瘡的發(fā)生。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:81-82.

[2] 顧其勝,王帥帥,王慶生,等.海藻酸鹽敷料應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進(jìn)展.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2014,28(2):255-256.

[3] 黃明海,曾素華,張 偉,等.水膠體敷料治療壓瘡的臨床研究.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥.2008,28(3):171-172.

[4] 黃美鳳,李雯雯.潰瘍貼在壓瘡病人中的應(yīng)用及效果觀察.齊魯護(hù)理雜志.2009,15(8):81-81.