早期胃癌的內(nèi)鏡下診斷及治療

張波，令狐恩強(qiáng)，陳亞?wèn)|，袁鳳儀

(1.中共中央辦公廳警衛(wèi)局保健處,北京 100017；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化科)

盡管全球的胃癌的發(fā)病率和死亡率均呈下降趨勢(shì)，但其仍是最常見(jiàn)的導(dǎo)致死亡的癌癥之一[1-2]。胃癌的發(fā)病有著顯著的地區(qū)差異，東亞國(guó)家包括中國(guó)、日本和韓國(guó)等具有較高的發(fā)病率[3]。早期胃癌(EGC)是指胃癌組織局限于黏膜層及黏膜下層，而不論局部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。胃癌起病隱匿，大部分EGC患者并無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，多通過(guò)內(nèi)鏡檢查得以發(fā)現(xiàn)。EGC經(jīng)過(guò)治療5年存活率可達(dá)90%以上，因此，早期診治對(duì)于胃癌患者的預(yù)后具有決定意義。

1 EGC的內(nèi)鏡診斷

EGC內(nèi)鏡下大多只有黏膜表面的細(xì)微變化，因此內(nèi)鏡醫(yī)生必須掌握EGC的鏡下特征，檢查中細(xì)致入微地觀察，以免漏診。

(1)普通白光內(nèi)鏡：應(yīng)特別注意是否有局部黏膜輕微的顏色變化(淡紅色或顏色褪色)，局部黏膜下血管網(wǎng)模糊或消失，局部黏膜隆起或凹陷、皺襞變細(xì)或中斷，蠕動(dòng)減弱或易自發(fā)性出血。檢查時(shí)應(yīng)吸引存留胃液，充分給氣使胃腔充盈，徹底觀察胃壁的全部區(qū)域。對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑病變，應(yīng)判斷病變黏膜的面積、厚度、硬度及侵犯深度，為下步檢查治療提供參考。普通白光內(nèi)鏡對(duì)于鑒別黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌的準(zhǔn)確率可達(dá)72%～89%[4-7]。

(2)放大內(nèi)鏡：是帶有變焦鏡頭的內(nèi)鏡，可以將圖像放大數(shù)十至數(shù)百倍。其具有高像素和高分辨率的特點(diǎn)，檢查時(shí)能夠更清晰的觀察胃黏膜腺上皮的表面結(jié)構(gòu)及微血管形態(tài)。Tanaka等[8]將放大內(nèi)鏡下觀察到的胃小凹形態(tài)分為5型：Ⅰ型呈形態(tài)、大小一致的圓形；Ⅱ型呈細(xì)條狀或裂隙狀；Ⅲ型呈絨毛狀或腦回狀；Ⅳ型胃小凹呈不規(guī)則大小及排列；Ⅴ型胃小凹原有結(jié)構(gòu)破壞。分化型管狀腺癌在放大內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為Ⅳ型，亦可表現(xiàn)為Ⅲ型或Ⅴ型。而印戒細(xì)胞癌、低分化管狀腺癌在放大內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為Ⅴ型。

(3)色素內(nèi)鏡：是在內(nèi)鏡檢查時(shí)，將染色劑通過(guò)口服或內(nèi)鏡下噴灑等方式散布到消化道可疑病變黏膜處，增加可疑病變部位與周?chē)ｐつさ膶?duì)比度，從而使病灶的范圍和形態(tài)更加清晰，易于判斷。臨床常用的染色劑有盧戈氏碘液、靛胭脂、亞甲藍(lán)、美藍(lán)和冰醋酸等，必要時(shí)可聯(lián)合使用。染色劑必須噴灑到可疑病變黏膜及其周?chē)膹V泛區(qū)域，通過(guò)仔細(xì)觀察黏膜表面結(jié)構(gòu)、顏色以及厚度的細(xì)微差異，有助于提高定性診斷及對(duì)病變范圍的判斷[9-10]。需要注意的是胃壁附著黏液會(huì)影響染色觀察，因此在染色之前，沖凈胃壁附著黏液是必要的[11]。于航等[12]將3059名胃病患者分為3組，分別采用腎上腺素增強(qiáng)、冰醋酸-靛胭脂增強(qiáng)、靛胭脂增強(qiáng)同時(shí)結(jié)合放大內(nèi)鏡檢查，三種方法對(duì)EGC診斷的準(zhǔn)確率分別為98.2%、99.0%、98.4%。色素內(nèi)鏡成本低，操作簡(jiǎn)單安全，聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)EGC的診斷敏感性及特異性較高，可以顯著提高EGC檢出率。

(4)窄帶成像(NBI)：NBI也被稱(chēng)作電子染色，是利用濾光器過(guò)濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，利用光波的散發(fā)特性，從連續(xù)波長(zhǎng)中提取片段進(jìn)行分析并重構(gòu)圖像。NBI可以觀察到黏膜表面腺管開(kāi)口及黏膜表層的毛細(xì)血管網(wǎng)形態(tài)，與放大內(nèi)鏡聯(lián)合使用時(shí)能夠使黏膜表面形態(tài)顯現(xiàn)得更加清晰。Yu等[13]對(duì)3616例可疑EGC的患者分別采用高清白光內(nèi)鏡和NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對(duì)EGC診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為87.2%、98.6%、97.8%，其敏感性和準(zhǔn)確率明顯高于高清白光內(nèi)鏡(P<0.05)。實(shí)際操作中，由于胃腔的空間較大，NBI的光線較暗，直接尋找病變會(huì)有困難，因此應(yīng)先在普通白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑的病灶，然后切換到NBI對(duì)病變黏膜做詳細(xì)的觀察[14]。

(5)共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)：是傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡與共聚焦顯微鏡相結(jié)合，在局部噴灑或靜脈注射熒光造影劑后對(duì)組織掃描成像。這種激光掃描技術(shù)下，圖像分辨率高，而且可對(duì)組織行斷層掃描，觀察黏膜深層結(jié)構(gòu)，可同時(shí)對(duì)形態(tài)學(xué)和組織病理學(xué)做出診斷，因此被譽(yù)為“光學(xué)活檢”。CLE主要有兩種形式：一種是整合式共聚焦顯微內(nèi)鏡(eCLE)即將CLE鏡頭整合于普通白光內(nèi)鏡；另一種是微探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)即采用可活動(dòng)性微探頭通過(guò)普通內(nèi)鏡活檢鉗道對(duì)靶組織進(jìn)行檢查。兩種形式比較，eCLE投入使用較早，能夠提供更大的視野、更高的清晰度以及更大的探測(cè)深度；pCLE則更為輕便，可與不同種類(lèi)的內(nèi)鏡相兼容，能夠提供更快的成像速度，并能在更小的空間內(nèi)對(duì)組織探測(cè)[15]。Li等[16]對(duì)比了eCLE與白光內(nèi)鏡在1786名患者中對(duì)表淺型胃癌的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示eCLE對(duì)胃黏膜HGIN及EGC診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為88.9%、99.3%和98.9%。上述研究顯示CLE診斷EGC具有便捷、準(zhǔn)確的特性，其指導(dǎo)靶向活檢有助于增加陽(yáng)性檢出率，減少活檢數(shù)量。

(6)超聲內(nèi)鏡(EUS)：超聲探頭通過(guò)普通內(nèi)鏡導(dǎo)入至貼近病灶掃描，能夠觀察腫瘤的浸潤(rùn)深度，并能探查胃周?chē)馨徒Y(jié)和臨近臟器的轉(zhuǎn)移情況。EUS掃描時(shí)，正常胃壁由內(nèi)到外顯示為5層：高回聲(黏膜層)、低回聲(黏膜肌層)、高回聲(黏膜下層)、低回聲(固有肌層)、高回聲(漿膜層)。在EUS下EGC病灶表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲，黏膜層及黏膜下層表現(xiàn)為增厚、結(jié)構(gòu)紊亂和破壞。第2層低回聲區(qū)(黏膜肌層)或第3層高回聲區(qū)(黏膜下層)可出現(xiàn)不規(guī)則狹窄、隆起或回聲不均勻。影響EUS對(duì)EGC的判斷的因素主要包括內(nèi)鏡醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)、超聲的不同頻率及不同的腫瘤的部位，比如胃竇部較胃底、體部更容易觀察。Mouri等[17]在對(duì)235例胃癌患者術(shù)前行EUS檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：病灶位于第1、2層時(shí)，99%為M和SM1病變；病灶位于第3層但深度不超過(guò)1 mm時(shí)，87%為M和SM1病變；病灶位于第3層深度超過(guò)1mm時(shí)，91%為SM2病變；病灶位于第4、5層時(shí)，100%為固有肌層或者更深的病變。因此，EUS顯示病灶位于第1、2層及第3層但深度不超過(guò)1mm的EGC可選擇內(nèi)鏡下治療；而病灶位于第3層深度超過(guò)1 mm以及第4、5層的病灶則應(yīng)選擇外科手術(shù)治療。研究[18-21]結(jié)果均顯示EUS能夠準(zhǔn)確判斷腫瘤侵犯深度，對(duì)胃癌的TNM分期具有較高的診斷價(jià)值，可為EGC制定合理的治療方案提供依據(jù)。

2 EGC的內(nèi)鏡下治療

EGC的內(nèi)鏡下切除包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)；另外內(nèi)鏡下微波凝固治療(EMCT)、多極電凝術(shù)(MPEC)、氬離子凝固術(shù)(APC)、射頻消融術(shù)(RFA)、光動(dòng)力療法(PDT)以及局部注射抗癌藥物(如95%酒精)等組織破壞術(shù)多用于癌前病變的治療或者內(nèi)鏡下切除術(shù)的補(bǔ)充治療。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，EGC采用內(nèi)鏡下切除治療的近期及遠(yuǎn)期療效可靠，同時(shí)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)、住院時(shí)間短，花費(fèi)少以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[22]。

(1)EMR：是在消化道黏膜層和肌層之間的疏松結(jié)締組織注射0.9%氯化鈉注射溶液，使黏膜層隆起與肌層分離，再用圈套器固定病變，采用電凝法整塊或者分塊切除病灶。Tada等[23]首次運(yùn)用EMR技術(shù)對(duì)EGC進(jìn)行診治，隨著技術(shù)的發(fā)展，衍生出圈套切除術(shù)、注射圈套法、雙管內(nèi)鏡切除術(shù)、透明帽法以及套扎器法等方法。EMR操作時(shí)，基本上按“病灶定位-黏膜下注射-抬舉-切除法”的步驟進(jìn)行。

EMR在手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后生存率及病死率等方面與外科根治性手術(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]。EMR的完全切除率與病變大小有關(guān)，隨著病變?cè)龃?，完全切除率降低[25]。KAZUNORI等[26]總結(jié)了882例經(jīng)EMR治療的EGC，完全切除率為58%，治愈性切除率為56%。Uedo等[27]報(bào)道124例經(jīng)EMR治療的EGC(<2 cm、分化型、不伴有潰瘍)，隨訪58個(gè)月中2例死于胃癌，26例死于其他疾病?？偟?年和10年生存率分別為84%和64%，疾病特異性5年和10年生存率分別為99%和99%。閆澤強(qiáng)等[28]對(duì)75例EGC患者行EMR治療，完全切除率為97.3%，隨訪24個(gè)月，復(fù)發(fā)率為12.0%。白順?shù)俚萚29]報(bào)道36例EMR治療的癌前病變及EGC，整塊切除率和治愈性切除率分別為50%(18/36)及41.6%(15/36)，平均隨訪21個(gè)月，局部復(fù)發(fā)率19.4%(7/36)。

EMR治療EGC的并發(fā)癥主要是出血和穿孔，國(guó)外研究報(bào)道[26]EMR治療出血的發(fā)生率2.5%～7.6%，穿孔的發(fā)生率為0.5%～2.9%,兩者的發(fā)生率均較低。

(2)ESD：是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)。常用的器械包括IT刀、電圈套器刀、可調(diào)節(jié)式刀、鉤式刀、三角形刀、叉刀等。ESD術(shù)者根據(jù)病變情況及自身的操作習(xí)慣選擇刀具，并按以下步驟進(jìn)行操作：①標(biāo)記：在距離病灶邊緣5～10 mm處用針刀或氬氣刀進(jìn)行電凝標(biāo)記；②注射：將0.9%氯化鈉注射溶液(含少量腎上腺素和染色劑)自病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)行多點(diǎn)黏膜下注射，使病灶明顯抬起；③切開(kāi)：沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣用電刀切開(kāi)病灶周?chē)牟糠逐つ?，自切開(kāi)處深入黏膜下層切開(kāi)周?chē)筐つ?；④剝離：使用刀具沿病變基底切線方向進(jìn)行剝離，使黏膜與其下固有肌層完全分離，根據(jù)情況可反復(fù)黏膜下注射、分離，最終完整切除病變；⑤創(chuàng)面處理:對(duì)創(chuàng)面上全部可見(jiàn)血管進(jìn)行預(yù)防性電凝止血處理，以止血鉗、氬離子凝固術(shù)(APC)等對(duì)可能發(fā)生滲血的部位治療,必要時(shí)以金屬夾夾閉。對(duì)于局部剝離較深、肌層有裂隙者，應(yīng)行金屬夾夾閉，預(yù)防遲發(fā)性出血和穿孔。

目前ESD被公認(rèn)為是一種安全、有效的EGC治療方式。Ryu等[30]對(duì)5家醫(yī)療中心分別采用ESD和外科手術(shù)治療的EGC患者對(duì)比研究，ESD組在手術(shù)用時(shí)、禁食時(shí)間、住院時(shí)間等方面明顯短于手術(shù)組，ESD組5年腫瘤復(fù)發(fā)率為12.3%，兩組的5年生存率均為100%。Chinda等[31]將318例EGC患者分為老年組(大于75歲)及非老年組研究，結(jié)果顯示老年組患者伴高血壓及缺血性心臟病的人數(shù)明顯高于非老年組，兩組在接受ESD治療中氧氣使用、血壓控制、術(shù)中穿孔、術(shù)后出血、術(shù)后肺炎的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此ESD對(duì)于老年患者相對(duì)安全。周平紅等[32]報(bào)道經(jīng)ESD治療3668例癌前病變及EGC患者，一次性整塊切除率為100%，完全切除率為99.0%，組織學(xué)治愈率為99.0%。術(shù)后出血和穿孔的發(fā)生率分別為1.74%和0.76%，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.04%，3年生存率為99.8%，無(wú)與ESD相關(guān)死亡發(fā)生。國(guó)內(nèi)其他學(xué)者[33-36]報(bào)道ESD治療EGC的整塊切除率、完全切除率、治愈性切除率及并發(fā)癥發(fā)生率均與國(guó)外報(bào)道相一致。Toyokawa等[37]報(bào)道1123例經(jīng)ESD治療的EGC，非治愈性切除發(fā)生率16%(182例)，其中59例系操作技術(shù)不當(dāng)，88例為術(shù)前診斷錯(cuò)誤，35例組織學(xué)診斷困難。研究顯示病變范圍過(guò)大、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致非治愈性切除的風(fēng)險(xiǎn)高于操作技術(shù)不當(dāng)，而且病變位于胃上部的、腫瘤黏膜下侵犯導(dǎo)致非治愈性切除的風(fēng)險(xiǎn)高于術(shù)前診斷錯(cuò)誤。

ESD的并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、術(shù)后狹窄等。Oda等[38]報(bào)道ESD術(shù)后出血的發(fā)生率為1.8%～15.6%，術(shù)中穿孔和術(shù)后遲發(fā)性穿孔的發(fā)生率分別為1.2%～5.2%和0～15.6%。Matsumura等[39]報(bào)道ESD切除病變面積過(guò)大、肝素替代治療、需透析治療的慢性腎病均是術(shù)后出血的高危因素。ESD術(shù)中可被及時(shí)有效控制的少量出血并不屬于手術(shù)并發(fā)癥；而術(shù)中或術(shù)后遲發(fā)出現(xiàn)影響患者血流動(dòng)力學(xué)的大量出血?jiǎng)t是ESD的并發(fā)癥。術(shù)中反復(fù)的黏膜下注射有助于預(yù)防出血，術(shù)中應(yīng)及時(shí)徹底止血，術(shù)后使用止血鉗電凝創(chuàng)面暴露的小血管，另外應(yīng)用止血夾及局部使用止血藥物均可以達(dá)到術(shù)中止血和預(yù)防術(shù)后出血的目的。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可以有效預(yù)防遲發(fā)出血。Kim等[40]研究ESD術(shù)后出血危險(xiǎn)因素包括切除超大面積病變、服用多種抗血小板藥物，對(duì)患者行二次內(nèi)鏡檢查(SLE)可以有效預(yù)防高?；颊叩男g(shù)后出血。穿孔發(fā)生概率小，但卻是ESD最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)前禁食、術(shù)后充分胃腸減壓能夠減少穿孔的發(fā)生，術(shù)中穿孔一般在內(nèi)鏡下能夠被發(fā)現(xiàn)，對(duì)于較小的穿孔，術(shù)中應(yīng)用金屬夾夾閉均能治愈；對(duì)于較大穿孔，可以進(jìn)行荷包縫合或借助大網(wǎng)膜進(jìn)行縫合。術(shù)后遲發(fā)穿孔則要求根據(jù)癥狀、體征迅速診斷及時(shí)治療，必要時(shí)行外科手術(shù)治療。Kim等[41]報(bào)道EGC的ESD治療范圍超過(guò)環(huán)周3/4以及長(zhǎng)度超過(guò)5 cm是ESD術(shù)后狹窄的危險(xiǎn)因素。早期定期的球囊擴(kuò)張可以有效防止和控制狹窄。而且，病灶內(nèi)激素注射或口服激素治療可以緩解吞咽困難或減少球囊擴(kuò)張的必要[42]。

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