改善居民醫(yī)療保險管理的策略分析與研究

王棟 昌邑市居民醫(yī)療保險管理中心

“衣食住行”歷來是中國老百姓最關(guān)心的話題，而在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人民的生活水平不斷提升的背景下，人們的基本生活都得到了保障，基本不用擔(dān)心吃不飽穿不暖了，甚至可以說是在追求更高質(zhì)量的生活了，但是“醫(yī)”方面的保障卻還沒有達到不用關(guān)心的地步。在普通人家還能承受的住小病小痛，但是當(dāng)大病來襲也就難以應(yīng)付了，再加上當(dāng)前環(huán)境的變化，各種新疾病出現(xiàn)，所以充分保障居民的“醫(yī)療”的重要性便凸顯了出來。國家對關(guān)乎民生的醫(yī)療問題也很關(guān)注，對國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷進行了改革，在最大程度上讓居民得病時能得到一定的補償，緩解經(jīng)濟壓力。

一、醫(yī)療保險簡述

醫(yī)療保險是指聚集眾多具有健康風(fēng)險或者疾病風(fēng)險的個人，每個人按照相應(yīng)的固定的比例繳納保費來聚集成醫(yī)療補償金，當(dāng)這一團體中的任何人發(fā)生健康風(fēng)險時都可以用醫(yī)療補償金來支付醫(yī)療費用。醫(yī)療保險其實類似于人們?nèi)粘Ｉ钪匈徺I的如人身意外險等保險，但其不同的是當(dāng)投保人在生病時可以領(lǐng)取一定比例的補償金，這可以緩解個體在遭受較大健康風(fēng)險時出現(xiàn)的經(jīng)濟困難，在一定程度上增強投保人及時獲得醫(yī)療服務(wù)的概率。

二、當(dāng)前居民醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀

從制度上開始解決百姓的“看病難”問題，在一定程度上減少了城鄉(xiāng)居民的“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，提高了城鄉(xiāng)居民的整體健康水平。

（一）城鄉(xiāng)居民保險一體化趨勢。自從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行后，農(nóng)村的居民也可以和城鎮(zhèn)居民一樣享受醫(yī)療保險，使得中國的醫(yī)療保險的覆蓋率基本達到95%，在很大程度上保障了居民的健康。從我國的醫(yī)療保險工作的開展情況來看，我國基本形成了居民參保不分城鄉(xiāng)、待遇享受不分城鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)醫(yī)保的均等化的形式。

（二）就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)減輕。在城鄉(xiāng)居民保險一體化的趨勢下，居民在看病時所面臨的經(jīng)濟壓力有所減輕，通過報銷部分醫(yī)療費用的補償方式，讓居民的看病經(jīng)濟壓力能得到有效緩解。城鄉(xiāng)居民在患病后也會主動就醫(yī)，提高了居民就醫(yī)的主動性。在基層衛(wèi)生條件改善的情況下，農(nóng)村居民在面對疾病時，以往易出現(xiàn)的“看病難、看病貴”問題也得到了有效緩解。

三、存在的問題

（一）農(nóng)村衛(wèi)生資源配置難以滿足群眾需求。雖然國家在這方面投入了大量的資金，但是實際上中國大多數(shù)農(nóng)村的衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施都比較陳舊，醫(yī)療設(shè)備也比較落后，在更新?lián)Q代方面也很難一蹴而就。再加上基層條件較差，高素質(zhì)的專業(yè)化人才不愿到基層就業(yè)，部分基層衛(wèi)生院的醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，難以有效的為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┽t(yī)療服務(wù)，難以滿足群眾的需求，使得部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療室、衛(wèi)生所成為一個浪費資源的存在。

（二）報銷制度不規(guī)范。報銷是為了解決居民的看病問題而進行的一種補償機制，但在具體實施的過程中也還是存在很多問題。一方面是能進行報銷的醫(yī)院、藥品都是限定的，所以在部分醫(yī)院進行診治就無法使用醫(yī)療保險來減輕經(jīng)濟壓力。另一方面，醫(yī)藥費在不同等級的醫(yī)院因為病情等會有所不同，但是一般而言，越高級的醫(yī)院的花費一般都會越大，但是在醫(yī)療保險的報銷方面，其比例卻是越來越低的，不符合現(xiàn)實情形。

（三）監(jiān)管機制和配套措施不夠完善。在具體的醫(yī)療保險保障執(zhí)行之中，還存在著監(jiān)管等方面的問題，而這突出表現(xiàn)在兩個方面，一方面是監(jiān)管力量比較薄弱，相關(guān)的稽核人員的缺失致使相關(guān)的監(jiān)管職責(zé)的執(zhí)行不到位。另一方面是在管理方面，管理的職責(zé)和權(quán)限交叉，致使在醫(yī)療中的醫(yī)藥價格、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等眾多方面出現(xiàn)了不少問題。

四、相應(yīng)的對策

（一）優(yōu)化農(nóng)村的醫(yī)療資源配置。國家需要繼續(xù)加大對農(nóng)村的基本醫(yī)療保險投入，改善農(nóng)村的醫(yī)療條件。一方面，加強農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，改變鄉(xiāng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)備落后的情況，健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。另一方面，加強對基層醫(yī)療服務(wù)人員的培訓(xùn)，切實提高基層醫(yī)療團隊的業(yè)務(wù)能力，采取定期培訓(xùn)、定期考核的方式，切實提高其專業(yè)技術(shù)，盡量滿足居民的醫(yī)療需求。

（二）完善報銷制度。在設(shè)置報銷的比例方面可以根據(jù)實際情況進行調(diào)整，根據(jù)不同級別的醫(yī)院實行不同的報銷比例，設(shè)定正確的報銷標(biāo)準(zhǔn)，切實解決居民的醫(yī)療保險問題。此外，還需要簡化報銷程序，根據(jù)事實情況讓老百姓能盡快報銷費用，并且將更多的藥品納入到報銷體系中來，讓居民可以充分享受醫(yī)療的時代紅利。

（三）建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管體系。建立健全醫(yī)療保險監(jiān)管體系對醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展舉足輕重，所以需要建立完善的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險評價體系，堅持定期對醫(yī)療保險的管理制度和監(jiān)督機制進行評估，對實施不當(dāng)?shù)牟块T追究責(zé)任。同時還需要完善信息化管理系統(tǒng)，改進服務(wù)方式和費用的結(jié)算方法。

小結(jié)：近年來，我國在居民的醫(yī)療保險事業(yè)上投入頗多，在醫(yī)療體制改革上也下了很大的功夫，最終獨具中國特色的基本醫(yī)療保障制度基本建成，在一定程度上減輕了老百姓的看病壓力，在覆蓋范圍上也基本實現(xiàn)了全覆蓋。但是在這樣的情況下依然有“因病致貧，因病返貧”的現(xiàn)象，所以國家的各方面還需不斷完善相關(guān)制度，真正的讓老百姓不用擔(dān)心醫(yī)療問題，路漫漫其修遠(yuǎn)兮，還需慢慢摸索。