新時(shí)期下全民醫(yī)保制度的構(gòu)建研究

王健 響水縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心

引言：推進(jìn)全民醫(yī)保，是全面建設(shè)小康社會(huì)的重要組成部分。但該項(xiàng)工程的耗費(fèi)巨大，據(jù)統(tǒng)計(jì)參照當(dāng)前物價(jià)，我國(guó)居民全生命周期內(nèi)人均診療經(jīng)費(fèi)的總支出在20萬(wàn)元以上，這一金額接近普通居民五年的凈收入。因此在完善醫(yī)療保障制度的過(guò)程中，我國(guó)首先要建立統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使財(cái)政支出獲得高效公平的流通渠道。同時(shí)也應(yīng)建立全民醫(yī)療保障體系，從而使看病難與健康養(yǎng)護(hù)的問(wèn)題得以解決。再有政府應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步降低醫(yī)療成本，以緩解社會(huì)的總負(fù)擔(dān)。

一、新時(shí)期全民醫(yī)保制度的發(fā)展目標(biāo)

（一）實(shí)現(xiàn)三類(lèi)醫(yī)保的對(duì)接

當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全民覆蓋，但現(xiàn)行的醫(yī)保制度中仍然存在結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。其中職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例與報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目仍然存在較大差異。造成這一問(wèn)題的主要原因是巨大的資金缺口無(wú)法彌補(bǔ)。我國(guó)在實(shí)施醫(yī)保制度的過(guò)程中，率先推進(jìn)的是職工醫(yī)保。因此職工醫(yī)保的資金儲(chǔ)備較多，其報(bào)銷(xiāo)比例也高于其他醫(yī)保。城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合醫(yī)保的推出時(shí)間較為接近，但由于該項(xiàng)醫(yī)保需要地方財(cái)政支持，因此其繳納金額存在一定的差異。依據(jù)多繳多得的原則，職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例必然會(huì)高于其他兩項(xiàng)醫(yī)保，而由于職工醫(yī)保的繳費(fèi)額度較高，自由就業(yè)人員或農(nóng)村居民難以獨(dú)立承受。這一問(wèn)題，成為了三類(lèi)醫(yī)保無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)接的主要因素。

（二）完善醫(yī)療保障服務(wù)體系

全民醫(yī)療保障制度不僅要解決醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋問(wèn)題，也要提升我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的整體水平。當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)所暴露出的問(wèn)題主要體現(xiàn)在三個(gè)方面，其一是醫(yī)患比例失調(diào)，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)的醫(yī)患比例高達(dá)1∶1500，即每1500名居民配備一名醫(yī)生。而臺(tái)灣等地區(qū)的醫(yī)患比例通常為1∶200―300之間。醫(yī)患比例過(guò)高是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的主要原因。其二是醫(yī)療資源的分布嚴(yán)重失衡。當(dāng)前我國(guó)一、二線(xiàn)城市集中了主要的醫(yī)療資源，中小城市居民往往需要前往大型城市治療重大疾病。這一問(wèn)題進(jìn)一步增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，排名前十的專(zhuān)科醫(yī)院分布極為均勻，各地區(qū)醫(yī)療水平的差距也不明顯。其三是衛(wèi)生服務(wù)的理念仍然較為落后，醫(yī)院仍然以治病為主要目的。而疾病的防御以及居民的健康保障并未引起足夠的重視，健康保障體系仍然有待完善。

（三）降低居民醫(yī)療支出

近年來(lái)“因病返貧”的事件不斷發(fā)生，看病貴的問(wèn)題引起了廣泛關(guān)注。其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例較低的問(wèn)題，是引發(fā)這一現(xiàn)象的主要原因。當(dāng)前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人數(shù)超過(guò)3億人，新農(nóng)合醫(yī)保的參考人數(shù)接近6億人。這兩項(xiàng)醫(yī)保覆蓋了我國(guó)的多數(shù)居民。同時(shí)這部分居民的整體收入較低，因此醫(yī)療支出對(duì)其實(shí)際影響較大。通過(guò)分析可發(fā)現(xiàn)，我國(guó)多數(shù)患者的實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重。但診治疾病必然需要消耗醫(yī)療資源，而醫(yī)療資源來(lái)源于社會(huì)資源。因此降低居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)需要社會(huì)提供足夠的支持，這一支持也必將轉(zhuǎn)嫁給普通勞動(dòng)者。因此單純的提高報(bào)銷(xiāo)比例并不能解決現(xiàn)存醫(yī)保制度的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。擴(kuò)展資源投入渠道并進(jìn)一步壓縮不合理開(kāi)支，是緩解患者壓力的主要路徑。

二、新時(shí)期全民醫(yī)保制度的構(gòu)建思路

（一）落實(shí)醫(yī)保統(tǒng)籌管理的具體路徑

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保體系由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合醫(yī)保三部分組成。由于繳費(fèi)金額存在差異，因此其報(bào)銷(xiāo)比例也有所不同。2016年，我國(guó)政府明確了將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合逐漸統(tǒng)一的發(fā)展路徑，并提升了新農(nóng)合醫(yī)保的財(cái)政支持。隨著這一政策的落實(shí)，職工醫(yī)保與新城鄉(xiāng)醫(yī)保的差距成為了醫(yī)保制度對(duì)接的主要障礙。在改進(jìn)的過(guò)程中，我國(guó)可逐漸建立起基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)療并行的機(jī)制。在這一機(jī)制中，我國(guó)居民都將享有統(tǒng)一的基礎(chǔ)醫(yī)療保障，而企業(yè)或個(gè)人可在這一基礎(chǔ)上自由繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）完善醫(yī)療保障體系的具體措施

完善醫(yī)療保障體系，是解決看病難以及提升居民健康水平的重要工作。在改進(jìn)的過(guò)程中，我國(guó)政府應(yīng)當(dāng)提升財(cái)政投入的使用效率，并重點(diǎn)扶持三四線(xiàn)地區(qū)。2017年，我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政投入已經(jīng)達(dá)到1.4萬(wàn)億元，增幅以及財(cái)稅占比都已大幅提升。但這部分資金的利用效率卻并不明顯，大型醫(yī)院仍然獲得了較多的投資。針對(duì)這一問(wèn)題，我國(guó)應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)醫(yī)院之間開(kāi)展兼并重組，并邀請(qǐng)三甲醫(yī)院進(jìn)入中小城市開(kāi)設(shè)分院，從而使該地區(qū)的醫(yī)療水平得到提升。通過(guò)這樣的措施，財(cái)政投入將被更多地配置到中小城市中，醫(yī)患比例也將持續(xù)降低。同時(shí)我國(guó)應(yīng)當(dāng)加大社區(qū)醫(yī)院的扶持力度，并依托社區(qū)醫(yī)療體系建立全民醫(yī)保檔案。通過(guò)這樣的措施，我國(guó)居民的健康水平將得到提升。

（三）降低居民醫(yī)療支出的工作路徑

解決看病貴問(wèn)題是建設(shè)全民醫(yī)保制度的重要訴求，在具體的工作中，政府可通過(guò)降低醫(yī)療成本以及引入社會(huì)投資的方式，補(bǔ)充醫(yī)療資源。例如，政府可改變現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式，并引入DRGs模式，該模式的主要特征是預(yù)付診療經(jīng)費(fèi)，并凸顯醫(yī)院的管理責(zé)任。通過(guò)這一模式，過(guò)渡治療的問(wèn)題將得以緩解。同時(shí)政府應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步降低藥品零售價(jià)。例如，治療癌癥的靶向藥等高價(jià)格藥品，大幅抬高了治療經(jīng)費(fèi)。政府可通過(guò)壓縮營(yíng)銷(xiāo)環(huán)節(jié)以及壓低招標(biāo)價(jià)格等方式，降低此類(lèi)藥物的價(jià)格。再有，政府應(yīng)當(dāng)建立公信力更高的慈善組織，并依托該組織接收社會(huì)捐贈(zèng)。

結(jié)語(yǔ)：經(jīng)濟(jì)問(wèn)題是建設(shè)全民醫(yī)保制度的主要障礙，在改進(jìn)的過(guò)程中，我國(guó)應(yīng)當(dāng)將建設(shè)公共醫(yī)療作為提升資源利用效率的主要手段，并通過(guò)統(tǒng)籌管理配置醫(yī)療資源。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)高質(zhì)量的服務(wù)，獲得社會(huì)資本的關(guān)注，從而使醫(yī)療資源得以擴(kuò)充。