基于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中電子病歷的研究

賈春月,李思遠,崔 雪,王新月,樊俊杰

(牡丹江醫(yī)學(xué)院 衛(wèi)生管理學(xué)院,黑龍江 牡丹江 157011)

時間就是生命,往往就是一瞬間的事,病人就會錯過最佳的搶救時間,從而喪失一條鮮活的生命,醫(yī)院本是拯救生命的天堂,然而因為故步自封耽誤患者的治療,未免與初衷相背,這是每一個醫(yī)務(wù)工作者都不愿看到的事,但卻不是任何醫(yī)務(wù)工作者都能漠視的事,醫(yī)院也不應(yīng)該漠視,醫(yī)生見慣了生死,應(yīng)該更加珍愛生命。

1 電子病歷的背景

1.1 國外電子病歷的發(fā)展

20世紀(jì)60年代,一些西方國家意識到患者健康檔案的重要性,于是建立了醫(yī)院信息系統(tǒng),將患者診斷及治療信息進行詳細記錄。美國的醫(yī)療部門對病歷的書寫規(guī)范做出了明確要求,包括患者一般資料、檢測信息、同意書等。以往病歷記錄采用紙張作為材料,每個患者在初次就診時,均需要建立新的病歷檔案,而病歷檔案大多均由患者保管。這就為信息的傳遞帶來了極大的不便,一旦患者的病歷檔案不慎丟失,則很可能導(dǎo)致患者進行重新檢測,不僅造成了醫(yī)療資源的浪費,更是嚴重影響了患者就醫(yī)效率。

1.2 國內(nèi)電子病歷的發(fā)展

改革開放以后,我國建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院的步伐逐漸加快。由于起步較晚,雖有部分大型醫(yī)院率先建立電子病歷系統(tǒng),為國內(nèi)電子病歷規(guī)范化提供了經(jīng)驗,但國內(nèi)電子病歷的發(fā)展仍受到技術(shù)水平和政策法規(guī)等多方面的制約。

1994年,衛(wèi)生部首倡研究中國的電子病歷系統(tǒng)。1995年,衛(wèi)生部著手制定電子病歷準(zhǔn)入規(guī)范。1999年開始,部分大型醫(yī)院開始試行電子病歷,建立電子病歷系統(tǒng),嘗試通過計算機軟件存儲、記錄患者病歷相關(guān)的信息。

2 電子病例系統(tǒng)的特點

電子病歷是一門復(fù)雜的學(xué)科項目,記錄著一個人的健康病史。其內(nèi)容種類繁多,信息量大,在信息的處理與存儲技術(shù)方面存在著極高的要求,為計算機技術(shù)研究提出了新的研究內(nèi)容,更好地解決這兩個方面的問題有助于提高電子病歷乃至整個 H IS 的發(fā)展水平,為醫(yī)療水平的提高起到推動作用。

3 應(yīng)用意義

3.1 對醫(yī)療的應(yīng)用意義

電子病歷通過互聯(lián)網(wǎng)可跨越不同科室、不同醫(yī)院甚至不同地域,進行醫(yī)療信息共享,極大地推動了遠程醫(yī)療的發(fā)展。

3.2 對醫(yī)院的應(yīng)用意義

電子病歷的推廣,不僅提高了醫(yī)生的行醫(yī)效率,更是大大節(jié)約了資源,可以說大大提高了醫(yī)院的綜合競爭力。

3.3 對醫(yī)生的應(yīng)用意義

電子病歷系統(tǒng)可明顯提高醫(yī)生的看診效率,醫(yī)生在制定治療方案時,可隨時查閱患者電子病歷中的信息,從而制訂科學(xué)、合理的診療方案,進而提高臨床療效果,保證患者的安全。

3.4 對患者的應(yīng)用意義

隨著移動網(wǎng)絡(luò)終端的發(fā)展以及智能手機的普及,獲取信息的方式也更加多樣、快捷,只要有網(wǎng)絡(luò),人們就可以隨時查閱自己的病例信息。

4 電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的關(guān)系

4.1 電子病歷從屬于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)

醫(yī)院的信息管理是以醫(yī)院保持穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié),而電子病歷系統(tǒng)是患者就診過程的全記錄,患者的信息是完整的,可以說EMR是HIS的基礎(chǔ),是其一個子系統(tǒng)。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)不斷完善,才能更好地發(fā)揮電子病歷的作用。

4.2 電子病歷依附于HIS,相互作用

EMR的信息來源產(chǎn)生于患者在醫(yī)院的整個診療過程,患者在就診、入院、診療、出院等此過程中,各個系統(tǒng)都在收集、存儲患者的信息；EMR貫穿于HIS中,沒有HIS,EMR也將陷入癱瘓,但是現(xiàn)如今的EMR在HIS中獨占鰲頭,只有二者相互作用,才能推進我國將二者的優(yōu)勢最大化。

4.3 電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的作用

4.3.1 電子病歷系統(tǒng)信息更為優(yōu)化

病歷記錄病人在醫(yī)院就診的詳細資料,可以迅速幫助醫(yī)生掌握患者的基本病情及治療情況(有無過敏等不良反應(yīng)),同時也有利于患者后期的復(fù)診。電子病歷的基本功能仍然與傳統(tǒng)功能并無本質(zhì)區(qū)別,但依托現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng),電子病歷系統(tǒng)的服務(wù)功能更為便捷高效。

4.3.2 實現(xiàn)了病歷的共享

傳統(tǒng)病歷的互通性差,病人就診的記錄只保存在病人就診的醫(yī)院,一旦患者更換就診單位,之前的檢查結(jié)果并不一定被新的醫(yī)療機構(gòu)承認,這極大降低了醫(yī)療效率。電子病歷推廣后,這些缺點則被克服。病人的電子病歷里的信息可以迅速被就診醫(yī)院調(diào)取,從而制訂合理的診療計劃。

4.3.3 病例信息存儲量巨大

傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷所需單獨的存儲庫房,隨著醫(yī)院年限的延長,不可避免地就需要定期清理,一般紙質(zhì)病歷的存儲年限在十五年到二十年,可人類的平均壽命在七十年,這樣就造成了極大的煩瑣和浪費；而電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫可以完美解決這一問題。

4.3.4 存貯、檢索和瀏覽方便

存貯、檢索和瀏覽時只需要通過數(shù)據(jù)庫端口便可完成。減少了病人在二次入院或轉(zhuǎn)院后調(diào)取病歷的復(fù)雜程序,極大地提高臨床效率。

5 發(fā)展現(xiàn)狀及問題

5.1 立法的逐漸完善

為完善電子病歷的行業(yè)規(guī)范,2013年相關(guān)部門修訂了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》,2014年《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》2016年,《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》,并于同年出臺了《電子病歷共享文檔規(guī)范 第一部分》。

5.2 病歷結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化

眾所周知,病歷應(yīng)是以單個患者為中心,然而每所醫(yī)院所使用的電子病歷系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)并不是統(tǒng)一的、規(guī)范的、結(jié)構(gòu)化的,這就使電子病歷內(nèi)容更加復(fù)雜化,不利于醫(yī)院之間患者的病歷信息共享。

5.3 電子病歷的安全性

5.3.1 存儲的安全性

電子病歷的一大特點就是網(wǎng)絡(luò)化、信息化,其需要長期保存病人的病情信息并且要達到能夠隨時獲得的特點,這就需要重視電子病歷的存儲問題,保證可以將患者的病情進行長期歷史信息的聯(lián)機保存,更加要不斷發(fā)展、完善一個強大的電子病歷系統(tǒng)。

5.3.2 病歷信息的安全性

病歷可以說記錄了患者的所有病情以及整個診療過程,它屬于患者的個人隱私,所以就需要我國在醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)上不斷地探索、學(xué)習(xí)、創(chuàng)新,通過不斷的實踐以及我國的技術(shù)人員、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理者共同努力,將EMR更好的推向臨床應(yīng)用,為患者更好地服務(wù)。

6 電子病歷的發(fā)展前景

在互聯(lián)網(wǎng)時代下,電子病歷的發(fā)展是必然趨勢,而且其終將取代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷。然而怎么樣對醫(yī)療衛(wèi)生信息進行進一步的完善,就需要我國各級衛(wèi)生行政管理部門及各級醫(yī)療機構(gòu)加大對于電子病歷系統(tǒng)的研究、開發(fā)與管理,與此同時，不斷將收集到的資源進行編輯、整理。電子病歷系統(tǒng)在我國的研究時間起步較晚,就目前而言,我國現(xiàn)階段的電子病歷系統(tǒng)不論是在技術(shù)研發(fā)還是應(yīng)用程序管理上仍有許多不足的地方,只有通過不斷的技術(shù)創(chuàng)新,完善電子病歷系統(tǒng),逐漸實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化,從而達到更好為人們進行醫(yī)療服務(wù),滿足人們更高層次的需求。

7 結(jié) 論

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展及大數(shù)據(jù)庫時代的到來,醫(yī)療就醫(yī)體系也隨之不斷數(shù)字化,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用是符合建立現(xiàn)代化醫(yī)療體系建設(shè)的整體方向。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用也能夠滿足人們對提高醫(yī)療效率的整體需求,也能夠提升病歷信息的整體性、高效性、共享性,但各大醫(yī)院之間的網(wǎng)絡(luò)并聯(lián)、電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展完善、現(xiàn)代醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的提升應(yīng)用都需要不懈的努力與技術(shù)人員的不斷拼搏才能完成。

[1]高紅.醫(yī)院電子病歷發(fā)展問題的探討[J].黑龍江檔案,2015(5).

[2]陸敏.新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀與展望[J].健康之路，2014( 1):30.

[3]何夢文.電子病歷系統(tǒng)設(shè)計及病歷安全性研究[D].濟南：山東大學(xué),2013.

[4]張星光 ，張艷琦.淺談電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化[J].標(biāo)準(zhǔn)科學(xué),2010(3):74-76.