醫(yī)改尚需深度挖掘

寇佳麗

2018年1月，寒冷的北京遲遲不下雪，一場大風(fēng)帶來明顯的晝夜溫差，“流感大軍”似乎一夜之間就冒了出來。城市里，大大小小的醫(yī)院擠滿了人。1月10日，居住在海淀區(qū)的白娟來到北京大學(xué)第三醫(yī)院（簡稱“北醫(yī)三院”），一番排隊、掛號后，坐在了候診區(qū)的長椅上。

白娟在1月8日就發(fā)現(xiàn)自己感冒了，擔(dān)心病情發(fā)展，立刻跟公司請假去醫(yī)院就診。不料感冒來勢兇猛，藥物治療非但無效，她反倒發(fā)起燒來。原本打算就近在自己所住小區(qū)的社區(qū)醫(yī)院打針或輸液，不料社區(qū)醫(yī)院建議轉(zhuǎn)院就診，她才來到北醫(yī)三院。

掛號、就診重來一遍，醫(yī)生告訴她說，感冒引起了急性扁桃體炎，進而導(dǎo)致發(fā)燒。打了4天點滴，病情才算好轉(zhuǎn)。整整折騰一周，不僅耽擱工作，錢包也瘦了不少，細(xì)想之下很是心疼。白娟向《經(jīng)濟》記者抱怨：“掛號的時候我還挺開心，有醫(yī)?？ǎ瑤资膾焯栙M只要自費2元?？勺罱K算下來，一場感冒卻需要近1000元。并且公司規(guī)定，門診報銷的門檻是1800元，還真是有啥別有病。”

醫(yī)保需加入商業(yè)因素

從1950年8月第一次全國衛(wèi)生工作會議召開，到2009年1月21日新醫(yī)改方案獲得通過，再到2017年12月22日首部《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（草案）》提交審議，中國的醫(yī)療改革走過了67年的歷程。半個多世紀(jì)的努力，我們?nèi)〉昧伺e世矚目的成果，令世界衛(wèi)生組織前任總干事陳馮富珍盛贊，“很多國家都在向中國學(xué)習(xí)”。

然而，大眾對“看病貴”的困惑并沒有完全消失。

“全世界都面臨這個問題。物價上漲，醫(yī)療設(shè)備、藥品、人力資源、行政輔助的成本都在上漲，醫(yī)院里的服務(wù)、治病的花銷自然跟著上漲。人力成本上升，大家都在要求提高收入，醫(yī)生也不例外，醫(yī)院的開支來自收入，其中一部分由患者分擔(dān)?？萍歼M步和藥品升級也會讓看病更貴，比如以前都是黑白的B超，現(xiàn)在大家都用彩超。”中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會醫(yī)聯(lián)體專委會秘書長曹健在接受《經(jīng)濟》記者采訪時這樣分析。

他指出，“看病貴”雖然不是一個偽命題，卻也并非像大眾想象的那樣——醫(yī)院把藥價抬高了。“核心問題在于，醫(yī)療支出占人均可支配收入的比例在升高，而我們的醫(yī)療保障體系并沒有完全跟上。”

舉例來說，10年前，一個人的年收入為10000元，期間看病的花銷占7%，也就是700元；如今，他的年收入達到15000元，但看病需要10%了，也就是1500元。自然感覺看病貴了。另外，如果醫(yī)保系統(tǒng)可以為白娟報銷大部分，比如1000元報銷900元，那她只需自費100元，不會覺得貴。治療感冒花費1000元，也無法拿到公司報銷，完全自付，當(dāng)然覺得貴。

“在北京，享受醫(yī)保的在職職工，到醫(yī)院門診和急診看病后，1800元以上的費用才可以報銷，報銷比例為50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，比例為70%。但是在西方國家，尤其是美國，診療費用的報銷比例可高達80%，而負(fù)責(zé)這部分的主要是商業(yè)保險?！敝袊t(yī)藥商業(yè)協(xié)會常務(wù)副會長武濱這樣告訴《經(jīng)濟》記者。

美國醫(yī)療保險的主旋律是商業(yè)化的。職工進入公司后，公司會為其購買商業(yè)保險，商業(yè)保險公司設(shè)有專門管理醫(yī)療保險的部門。該部門雇傭大量擁有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的人員，其運作模式如下：

患者去看醫(yī)生，就診結(jié)束后，醫(yī)生第一時間把藥方開給保險公司，上述具備專業(yè)知識的人員會對藥方進行核查，若藥方合理，保險公司會為患者付錢；若發(fā)現(xiàn)藥方存在多開藥、開貴藥等問題，保險公司不僅不會為藥方付錢，還會將主治醫(yī)生加入黑名單。若該醫(yī)生多次出現(xiàn)上述狀況，保險公司的系統(tǒng)會拒絕接受該醫(yī)生。由于美國的保險公司信息互享，一旦某位醫(yī)生不被一家公司接受，其他公司也很可能拒絕他。

武濱指出，美國商業(yè)醫(yī)保的管理方式，從源頭上杜絕了人為擴大就醫(yī)費用的可能性，只有這樣，商業(yè)保險公司才能放心地為患者提供高比例的報銷服務(wù)。

“我國醫(yī)療保障體系想要取得突破，商業(yè)保險必須崛起，醫(yī)保體系需要約束才能做得更好，因為人的天性需要約束。當(dāng)前，中國的醫(yī)保管理較差，管理人員并不具備專業(yè)知識，很多時候?qū)⑵渥鳛闄?quán)力而非服務(wù)大眾的途徑?！蔽錇I這樣說。

他同時強調(diào)，商業(yè)醫(yī)保的建立在我國的確面臨困難。中國總?cè)丝诩s14億，其中8億多為農(nóng)業(yè)人口，商業(yè)醫(yī)保需要職工和就職公司共同繳納，所以主要針對的還是城鎮(zhèn)職工。農(nóng)業(yè)人口沒有“工資條”，繳納保險費就成問題?！叭绻还艹擎?zhèn)職工這塊，又會造成明顯的不公平；如果全管，實在很難?！?/p>

分級診療有待加強

白娟遇到的“轉(zhuǎn)院”問題，也不是個例。

目前，我國醫(yī)院按照醫(yī)療技術(shù)水平劃分為三級。一級醫(yī)院主要為農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和城市街道醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院。二級醫(yī)院主要指一般市、縣醫(yī)院及省轄市的區(qū)級醫(yī)院，還有相當(dāng)規(guī)模的工礦、企事業(yè)單位的職工醫(yī)院。三級醫(yī)院主要指全國、省、市直屬的市級大醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院。

2015年9月8日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，推行分級診療制度，即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診（普通平常小病患者首先到基層醫(yī)院就診醫(yī)治的制度）和雙向轉(zhuǎn)診（小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院）。

分級診療取得了一定效果。大型醫(yī)院的主治醫(yī)生需按照計劃去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院服務(wù)一年，政府也鼓勵基層醫(yī)院為三級醫(yī)院分流，減少后者的診療壓力。不過，阻礙仍然非常明顯。

“以前，社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都設(shè)有床位甚至婦產(chǎn)科，但慢慢取消了。為什么？因為這些項目有風(fēng)險。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有些地方，七八十個人編制的基層醫(yī)院，每年獲得政府撥款500萬，醫(yī)院自身也創(chuàng)收，就職人員每年的收入都還不錯，這些人沒有動力去做有風(fēng)險的事情，平時開開簡單的藥方、賣賣藥，就可以了。社區(qū)醫(yī)院不給白娟打針或輸液，也是這個原因?！敝袊枪⑨t(yī)療機構(gòu)協(xié)會醫(yī)院管理分會秘書長馮慶明在接受《經(jīng)濟》記者采訪時這樣分析。

馮慶明強調(diào)，上述現(xiàn)象不僅增加了大型綜合醫(yī)院的壓力，也會導(dǎo)致基層醫(yī)院診療能力的縮減。醫(yī)生的技能也需要通過實踐得到提升，越不治病越不會治病。此外，對于分級診療造成影響的，還有大眾的心理認(rèn)知。

“社會上的很多事情可以依靠市場手段解決，比如有錢人會買房子和汽車，沒錢的就不買；比如大家出差，單位效益好的，提供的酒店就好一些，效益不好就差一些。對這些，我們都能接受?？烧f到治病救命，每個人的生命都只有一次，生大病了，傾家蕩產(chǎn)也要治，小災(zāi)小病也希望去好醫(yī)院，但最好的醫(yī)生和最好的醫(yī)院總是有限的?！蔽錇I這樣說。

家庭醫(yī)生興起

正是上述種種原因，讓三級醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”日益明顯。理想狀態(tài)下，三級醫(yī)院的診療流量應(yīng)該呈現(xiàn)金字塔狀態(tài)，最基礎(chǔ)的、吸收最多診療流量的是一級醫(yī)院，頂端是三級醫(yī)院。不過目前中國的就醫(yī)狀態(tài)剛好相反。

2010年，“家庭醫(yī)生”的概念進入中國大眾視野。2016年6月6日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》，要求到2017年年底，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上。

“家庭醫(yī)生的政策，主要針對基層醫(yī)院的醫(yī)生。就是通過簽約，讓一位醫(yī)生可以負(fù)責(zé)并追蹤2000到2500個（國際標(biāo)準(zhǔn)）當(dāng)?shù)鼐用竦慕】登闆r。這樣，簽約醫(yī)生對患者的情況有一個長期了解，一旦患者出現(xiàn)身體不適，該醫(yī)生可以對他的就醫(yī)情況進行指導(dǎo)，或者在社區(qū)醫(yī)院診斷，或者去二、三級醫(yī)院治療?？梢杂行Х稚⒒颊?，緩解當(dāng)前就醫(yī)扎推兒的狀況?！辈芙∵@樣解釋。

例如，若白娟簽約了家庭醫(yī)生，當(dāng)她最開始感冒時，醫(yī)生就會知道，這名患者有急性扁桃體炎癥的病史，需要進行針對性治療藥物，那白娟就很可能不會發(fā)燒。

不過，曹健也明確指出，中國的家庭醫(yī)生還處于起步階段。一方面，要把基層醫(yī)生群體的總體實力提升到合適水平，至少還需要5至10年時間。另一方面，想要將家庭醫(yī)生推廣到一個令人滿意的覆蓋率，將需要更長時間?！安荒芨阃粨?，需要不斷升級換代，逐步實現(xiàn)?！眅ndprint